Anda di halaman 1dari 9

NAMA : TETTY PRASETYA AYU LESTARI S.

KED
NPM : 1102013283
SMF : NEUROLOGI
PERIODE : 13 AGUSTUS-15 SEPTEMBER 2018

STATUS UJIAN

1) Identitas Pasien
 Nama : Ny. M
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 66 tahun
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Alamat : Sawah luhur

2) Anamnesis
 Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sisi kiri

 Keluhan Tambahan
Nyeri kepala
Kesemutan pada tangan dan kaki kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang melalui poliklinik saraf RSUD dr.Dradjat
Prawiranegara dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengatakan keluhan tersebut terjadi secara mendadak
sesaat bangun dari duduk, pasien masih dapat mengangkat kedua
tangannya namun untuk tangan kiri dirasakan lebih lemah dan jika
memegang benda dirasa kurang kuat, sedangkan untuk kaki kiri pasien

1
mengatakan masih dapat berjalan namun untuk kaki kiri saat berjalan
agak sedikit di seret.
Sebelumnya pasien mengatakan sering merasakan kesemutan pada
tangan dan kaki kiri, namun tidak dihiraukan. Lalu pasien juga mengeluh
terkadang kepalanya terasa agak sedikit berat. Keluhan mual, muntah,
bicara pelo disangkal. Pasien rutin kontrol ke poli jantung sejak 3 tahun
yang lalu.

 Riwayat Penyakit Dahulu


- Diabetes mellitus : tidak ada
- Hipertensi : rutin terkontol, dengan rata-rata TD 140/90
mmHg
 Riwayat pemakaian obataa
- Ramipril 2x2,5 mg
- Atorvastatin 2x10 mg

 Riwayat Penyakit Keluarga


- Diabetes mellitus : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada

3) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,2° C

2
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thorax
 Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
 Palpasi : NT (-), massa (-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), batas hepar normal, massa (-)
 Perkusi : Timpani (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat, udem kaki (-/-)

Status Neurologis
 GCS : E4M6V515
 Pupil

Dextra Sinistra

Bentuk Bulat Bulat


Diameter 3 mm 3 mm

3
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

 Tanda Rangsang Meningeal

Dextra Sinistra

Kaku kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque > 70° >70°
Kernig ˃ 135° ˃ 135°
Brudzinski II - -

 Pemeriksaan Saraf Kranial

Dextra Sinistra

N.I Baik Baik


N. II
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Baik Baik
Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III. IV dan VI
M. Rektus Medius Baik Baik
M. Rektus Inferior Baik Baik
M. Rektus Superior Baik Baik
M. Rectus Lateralis Baik Baik
M. Obliqus Inferior Baik Baik
M. Obliqus Superior Baik Baik
M. Levator Palpebra Baik Baik
N. V

4
Sensorik Refleks Kornea + Refleks Kornea +
V1 Sensasi raba V1, V2 Sensasi raba V1, V2
V2 & V3 Baik & V3 Baik
V3
Motorik Baik Baik
N. VII
Sensorik Manis, asin, asam Manis, asin, asam
Pengecapan (2/3 anterior +
lidah) +
Motorik:
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Lipatan nasolabial Baik Mendatar
Sudut mulut Baik Turun

Parese N. VII Sinistra Central

N. VIII
Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cochlearis
Menggesekan jari Baik Baik
Garpu tala Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
N. IX & N. X

Arkus Faring Simetris


Refleks muntah + +

Pengecapan (1/3 posterior + +


lidah)
N. XI

M. Sternocleidomastoideus Baik Baik

5
M. Trapezius Baik Baik
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -

Motorik

Dextra Sinistra

Kekuatan
Ekstremitas atas 5 4
Ekstremitas bawah 5 4
Tonus
Ekstremitas atas Normal Hipertonus
Ekstremitas bawah Normal Hipertonus
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Refleks
Fisiologis
++ +++
Biseps
++ +++
Triseps
++ +++
Patella ++ +++
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann- Tromner
- -
Babinski dan Babinski
Group

6
0 = Sama sekali tidak dapat bergerak
1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan
5 = Normal

Sensorik

Dextra Sinistra

Raba halus

Ekstremitas atas Baik Baik

Ekstremitas bawah Baik Baik

Nyeri

Ekstremitas atas Baik Hipestesia


Ekstremitas bawah Baik Hipestesia

Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Baik


Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Baik
Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Otonom
- Alvi : Baik
- Uri : Baik
- Hidrosis : Baik

7
Siriraj Score
(2,5 x 0) + (2 x 0)+ (2 x 1)+ (0,1 x 90)+(3 x -1) - 12
Keterangan:
- Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Vomitus : tidak ada (0), ada (1)
- Atheroma : Tidak ada penyakit jantung, DM (-0), ada 1 atau
lebih (-1)
Hasil:
- SS > 1 : Stroke hemoragik
- -1 > SS > 1 : Perlu CT-Scan
- SS < -1 : Stroke non hemoragik

Pada pasien ini didapatkan Sirraj Score -4

4) Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboraturium
- Darah Lengkap : Hemoglobin, leukosit, hemetokrit, trombosit
- Gula Darah : GDP dan G2PP
- Elektrolit : Na, K
- Profil Lipid : kolesterol total, trigliseride, HDL, LDL
- Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, asam urat
 CT-Scan kepala non kontras
 EKG
 Foto thoraks

5) Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra + Hemihipestesia sinistra +
parase N.VII dan N.XII sinistra central + Hipertensi
grade II
 Diagnosis Topis : Arteri carotis dextra

8
 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

6) Tatalaksana
Medikamentosa
 Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
 Pasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
 Pemberian neuroprotektor citicholin 2x1 gr IV
 Pemberian antiplatelet aspilet 1x80 mg PO
 Pemberian analgetik paracatamol 3x500mg

Non Medikamentosa
 Fisioterapi

7) Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : ad bonam