PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : SITI UMRAH I.DJAMPA S.Kep

Ruangan : PJT Lantai 5
Tanggal Pengkajian : 10 September 2018

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “I” Tgl. Masuk RS : 10-09-2018
Umur : 19 tahun Sumber informasi : Ny “M”
No.Rekam Medik : 833493 Hubungan dengan pasien : Ayah
Jenis Kelamin : Laki- laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Bissangka
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien masuk dengan rencana operasi
2. Riwayat keluhan utama: Pasien masuk rumah sakit untuk rencana
operasi penyakit Atrium septal defect pada hari kamis tanggal 13
september 2018, keluhan sesak napas tidak ada, terdapat nyeri dada,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: pasien sebelumnya pernah berobat
dengan diagnosa yang sama yaitu atrium septal defect. Asien
didiagnosa ASD sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Upaya yang dilakukan
yaitu keluarga membawa RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
5. Diagnosa Medik : Atrium Septal Defect (ASD)

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
 a. Kanak-kanak : Demam
b. Kecelakaan : Tidak Pernah
c. Pernah dirawat : pernah, denga penyakit yang sama
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan : tidak ada
4. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : 48 Kg Tinggi badan : 158 Cm
Jenis makanan : Nasi, dan Lauk dengan sayur bervariasi
Frekuensi : Sebelum sakit kline makan 3x sehari
Makanan yang disukai : Klien menyukai makanan gorengan dan
makanan yang lainnya
Makanan yang tidak disukai :-
Makanan pantangan :Tidak ada
Nafsu makan : Baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu
Perubahan Saat Sakit :
Nafsu makan : Kurang baik, pasien mengatakan kurang nafsu makan
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
Waktu : Tidak menentu
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 5-6 x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 x pagi ini
 Waktu : Pagi
Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5 x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas
Keluhan Lain : Tidak ada

5. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Siang jam 14.00-16.00
Malam jam 22.00-05.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 7 jam, siang 2 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Nonton
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Saat Sakit :
pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : berkumpul dengan teman-
temannya
b. Olahraga : klien jarang melakukan olahraga
c. Kegiatan diwaktu luang : jalan-jalan/refresing
Perubahan Saat Sakit :klien istirahat total
7. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : pasien belum bekerja
 Perubahan Setelah Sakit :
pasien terbaring di rumah sakit

D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI:

GII:
? ? ? ? ? ? ?

19
GIII:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Satu rumah
? : Tidak diketahui
: Klien
Komentar :
Generasi I : kakek dan nenek pasien telah meninggal karena factor usia
Genarasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup
 Generasi III : pasien merupakan tunggal, dalam hal ini klien menderita
penyakit ASD dan di rawat di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar di
ruang PJT lantai 5

E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.

F. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan
alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( x ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( x ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( x ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien memikirkan operasinya dan
merasa takut
Harapan setelah perawatan : Penyakit yang di alami saat ini tidak
kambuh lagi.
Rentang perhatian : klien diperhatikan oleh keluarga
3. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : keluarganya
b. Bicara
( x ) Kurang Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
 c. Kehidupan Keluarga.
1. Pembuat Keputusan Keluarga : anak-anaknya
2. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( x ) Hubungan dengan orang tua
( x ) Hubungan dengan sanak saudara
( x ) Hubungan perkawinan
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : Tidak
ada
b. Pemahaman tentang seksual :-
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :-
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) :Keluaraga pasien mengatakan
pasien akan mudah marah
6. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda( √ )
Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
sholat dan berdoa
 d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di
RS : sholat dan mengaji
7. Tingkat perkembangan.
Usia : 19 tahun
Karakteristik : pasien biasa berjalan- jalan diruangan

G. PENGKAJIAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Keadaan Umum : pasien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N :80 x/i
P : 20 x/i S : 36,5˚C
b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : bulat
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam dan putih, rontok,
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada

c. Mata :
a. Inspeksi :
1) Kelopak mata : Simetris kiri kanan
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sklera : Tidak Ikterus
4) Ukuran pupil : Isokor
5) Reaksi terhadap cahaya : Baik
b. Palpasi :
TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
 1) Fungsi Penglihatan : baik
2) Rasa sakit : Ada
3) Pemeriksaan mata terakhir : -
4) Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada
pembengkakan.
Septum : Tidak ada Secret : tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : Nampak adanya caries
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,/ tidak ada gangguan
bicara
Kesulitan menelan : tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : -

f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi:
Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar
jelas
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada
sianosis
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada
kelainan,

i. Genitalia dan Status Reproduksi :

Perdarahan : -
Penggunaan kateter : tidak terpasang kateter
j. Status Neurologis : GCS E :4, M : 6, V : 5
k. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas :
- Terpasang infus pada tangan kanan
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :Tidak ada Clubbing ( - )

H. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
I. TERAPI MEDIS
Tidak ada terapi yang diberikan pada pasien, hanya saja pasien selalu
diobservasi

J. Klasifikasi Data
DS:
a. Pasien mengatakan dada terasa nyeri
P : Nyeri dada
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
DO:
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien sering memegang dada kirinya
c. Pasien tidak bias beristirahat tenang

K. Analisa Data
No Klasifikasi Data Masalah Keperawatan
1 Ds:
a. Pasien mengatakan dada terasa
nyeri
P : Nyeri dada
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
Nyeri Akut
Do:
b. Pasien tampak meringis
c. Pasien sering memegang dada
kirinya
d. Pasien tidak bias beristirahat
tenang
L. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
K. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan NOC NIC
dengan Agen cedera fisik  Pain Level a. Observasi TTV pasien
 Pain control b. Kaji tingkat nyeri pasien
c. Berikan posisi nyaman
Kriteria hasil : d. Ajarkan tehnik relaksasi untuk
a. Pasien tidak merasa nyeri bila mengalihkan rasa nyeri dengan cara
bergerak tarik nafas dalam
b. Pasien dapat mentolerir rasa nyeri e. Penatalaksanaan pemberian analgetik
c. Wajah pasien kembali ceria dan tidak
meringis
L. Implementasi
Selasa, 11 september 2108
Diagnosa Jam Implementasi
Nyeri Akut 14.30 a. Mengkaji tingkat nyeri pasien
Hasil:
Skala nyeri 5
14.45 b. Melakukan observasi TTV
Hasil:
TD : 116/78
N : 82 x/m
S : 36,7 ° C
P : 20 x/m
15.00 c. Memberikan posisi nyaman
Hasil :
15.10 Paien merasa nyaman dengan posisi
telentang
d. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara
tarik napas dalam
Hasil:
Pasien melakukan tehnik relaksasi dengan
cara tarik napa melalui hidung tahan 3 detik
kemudian dihembuskan lewat mulut

Rabu, 12 september 2018

Diagnosa Jam Implementasi
Nyeri Akut 14.20 a. Mengkaji tingkat nyeri pasien
Hasil:
Skala nyeri 5
14.30 b. Melakukan observasi TTV
Hasil:
TD : 110/72
N : 76 x/m
S : 36,4 ° C
P : 20 x/m
14.25 c. Memberikan posisi nyaman
Hasil :
14.35 Paien merasa nyaman dengan posisi
telentang
d. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara
 tarik napas dalam
Hasil:
Pasien melakukan tehnik relaksasi dengan
cara tarik napa melalui hidung tahan 3
detik kemudian dihembuskan lewat mulut
perlahan dan untuk mengulangi
permintaan.

M. Evaluasi

No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx
1 Selasa, 11 20.30 S: Pasien masih mengeluh nyeri
september O: Pasien tampak meringis
2018 A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
a. Kaji tingkat nyeri
b. Observasi TTV pasien
c. Berikan posisi yang nyaman
d. Ajarkan tehnik relaksasi

No Hari/Tanggal Jam Evaluasi

Dx

1 Rabu, 12 20.30 S: Pasien tidak mengeluh nyeri

september O: Pasien tidak tampak meringis
2018 A: Nyeri Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Kaji tingkat nyeri
b. Observasi TTV pasien
c. Berikan posisi yang nyaman
d. Ajarkan tehnik relaksasi