Anda di halaman 1dari 4

No Bukti

Cheek No
Bank
Kode Kegiatan

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORTASI PROGRAM ANAK KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI ANAK
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG KECAMATAN SERI KUALA LOBAM
TRIWULAN IV TAHUN 2015
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Jumlah Uang : Rp 400,000
Empat Ratus Ribu Rupiah
Kode Rekening : 1.02.01.5.2.1.07.01
Untuk pembayaran : Transportasi lokal PNS
VOLUME JUMLAH BIAYA JUMLAH BIAYA
PANGKAT / BIAYA PPH Ps.21
NO NAMA / NIP TUJUAN KEGIATAN YANG YANG
GOLONGAN TRANSPORTASI (5 %)
( KALI ) DIBAYARKAN DITERIMA

1 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Kuala sempang 1 Kali Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 50,000


19860809 201001 2 019
2 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Busung 1 Kali Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 50,000

19860809 201001 2 019


3 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Penaga 1 Kali Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
19860809 201001 2 019
4 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Pengujan 1 Kali Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000
19860809 201001 2 019

Rp 400,000 Rp 400,000 Rp - Rp 400,000

Mengetahui Barang/pekerjaan tersebut telah diterima


Pengguna Anggaran diselesaikan dengan lengkap dan baik
PPTK

dr. MARIANA CILVANI SINAGA LORA GUSWITA, SKM


NIP. 19820813 200903 2 009 NIP. 19790807 200604 2 013

No Bukti
Cheek No
Bank
Kode Kegiatan
DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORTASI PROGRAM ANAK KEGIATAN SUPERVISI ANAK KE POLINDES
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG KECAMATAN SERI KUALA LOBAM
TRIWULAN IV TAHUN 2015
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Jumlah Uang : Rp 400,000
( Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah )
Kode Rekening : 1.02.01.5.2.1.07.01
Untuk pembayaran : Transportasi lokal PNS

VOLUME JUMLAH BIAYA JUMLAH BIAYA


PANGKAT / BIAYA PPH Ps.21
NO NAMA / NIP TUJUAN KEGIATAN YANG YANG
GOLONGAN TRANSPORTASI (5 %)
( KALI ) DIBAYARKAN DITERIMA

1 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Kuala sempang 1 Kali Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 50,000


19860809 201001 2 019
2 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Busung 1 Kali Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 50,000
19860809 201001 2 019
3 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Penaga 1 Kali Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
19860809 201001 2 019
4 Erva Prematuriya Pengatur tk I / II d Pengujan 1 Kali Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000
19860809 201001 2 019

Rp 400,000 Rp 400,000 Rp - Rp 400,000

Mengetahui Barang/pekerjaan tersebut telah diterima


Pengguna Anggaran diselesaikan dengan lengkap dan baik
PPTK

dr. MARIANA CILVANI SINAGA LORA GUSWITA, SKM


NIP. 19820813 200903 2 009 NIP. 19790807 200604 2 013
:
:
:
:

TANDA TANGAN

arang/pekerjaan tersebut telah diterima


diselesaikan dengan lengkap dan baik
PPTK

LORA GUSWITA, SKM


NIP. 19790807 200604 2 013

:
:
:
:

TANDA TANGAN

arang/pekerjaan tersebut telah diterima


diselesaikan dengan lengkap dan baik
PPTK

LORA GUSWITA, SKM


NIP. 19790807 200604 2 013