PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Unit Pelaksana
Tekhnis Puskesmas
BORONG

1.Pengertian
 Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam
Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2.Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Borong
4.Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis
5.Langkah-Langkah 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
Kerja
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6.Unit Terkait a. Ruang IGD e. Ruangan KIA/KB
b. Ruangan Administrasi dan Pendaftaran f. Laboratorium
c. Ruang Poli Umum g. Apotek
d. Poli Gigi
7.Dokumen Terkait Rekam Medis
Disahkan Oleh Dibuat Oleh

NIP . Tim Penyusun SOP