PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Kecamatan Kejuruan Muda , Kode Pos 24477

Lembar ke :
Nomor : /800/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda Kabupaten
perintah Aceh Tamiang

2 Nama petugas yang diberi perintah Suprihatin

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Konselor
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Mobile Klinik VCT

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

b. Tempat tujuan b. Kecamatan Kota Simpang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 05 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali c. 05 Desember 2016

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. GF AIDS Periode NFM Tahun 2016

10 Keterangan lain-lain

Tembusasn disampaikan kepada Dikeluarkan : Kejuruan Muda

a. Bendaharawan Tanggal : 02 Desember 2016
b. Bersangkutan

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1003
 I. Berangkat dari : Kejuruan Muda
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Desember 2016
Ke : Kecamatan KotaKuala Simpang
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

II. Tiba di Kecamatan Kota Kuala

: Berangkat dari : Kecamatan Kota Kuala
Simpang Simpang
Pada tanggal : 05 Desember 2016 Ke : Kejuruan Muda
Pada Tanggal :05 Desember 2016
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Telah kembali di : Kejuruan Muda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 05 Desember 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang dan / atau pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan
dari yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan ( lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan Nomor. B/296/MK/I/4/1974 tanggal 30 April, Angka 8 ( 3 )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Kecamatan Kejuruan Muda , Kode Pos 24477

Lembar ke :
Nomor : /800/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda Kabupaten
perintah Aceh Tamiang

2 Nama petugas yang diberi perintah Hj.dr.Zuheini,M.Kes

3 d. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tk.I / IVb

e. Jabatan b. Konselor
f. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Mobile Klinik VCT

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 c. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

d. Tempat tujuan b. Kecamatan Kota Simpang

7 d. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

e. Tanggal berangkat b. 05 Desember 2016
f. Tanggal harus kembali c. 05 Desember 2016

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran

c. Instansi c.
d. Mata Anggaran d. GF AIDS Periode NFM Tahun 2016

10 Keterangan lain-lain

Tembusasn disampaikan kepada Dikeluarkan : Kejuruan Muda

c. Bendaharawan Tanggal : 02 Desember 2016
d. Bersangkutan

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1003
 II. Berangkat dari : Kejuruan Muda
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Desember 2016
Ke : Kecamatan KotaKuala Simpang
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

II. Tiba di Kecamatan Kota Kuala

: Berangkat dari : Kecamatan Kota Kuala
Simpang Simpang
Pada tanggal : 05 Desember 2016 Ke : Kejuruan Muda
Pada Tanggal :05 Desember 2016
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Telah kembali di : Kejuruan Muda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 05 Desember 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang dan / atau pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan
dari yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan ( lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan Nomor. B/296/MK/I/4/1974 tanggal 30 April, Angka 8 ( 3 )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Kecamatan Kejuruan Muda , Kode Pos 24477

Lembar ke :
Nomor : /800/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda Kabupaten
perintah Aceh Tamiang

2 Nama petugas yang diberi perintah Nora Ariestya,S.Kep

3 g. Pangkat dan Golongan a. Penata / III c

h. Jabatan b. Administrasi Pelaporan
i. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Mobile Klinik VCT

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 e. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

f. Tempat tujuan b. Kecamatan Kota Simpang

7 g. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

h. Tanggal berangkat b. 05 Desember 2016
i. Tanggal harus kembali c. 05 Desember 2016

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran

e. Instansi e.
f. Mata Anggaran f. GF AIDS Periode NFM Tahun 2016

10 Keterangan lain-lain

Tembusasn disampaikan kepada Dikeluarkan : Kejuruan Muda

e. Bendaharawan Tanggal : 02 Desember 2016
f. Bersangkutan

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1003
 III. Berangkat dari : Kejuruan Muda
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Desember 2016
Ke : Kecamatan KotaKuala Simpang
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

II. Tiba di Kecamatan Kota Kuala

: Berangkat dari : Kecamatan Kota Kuala
Simpang Simpang
Pada tanggal : 05 Desember 2016 Ke : Kejuruan Muda
Pada Tanggal :05 Desember 2016
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Telah kembali di : Kejuruan Muda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 05 Desember 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang dan / atau pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan
dari yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan ( lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan Nomor. B/296/MK/I/4/1974 tanggal 30 April, Angka 8 ( 3 )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Kecamatan Kejuruan Muda , Kode Pos 24477

Lembar ke :
Nomor : /800/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda Kabupaten
perintah Aceh Tamiang

2 Nama petugas yang diberi perintah Hendra Dewi,AMAK

3 j. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.I / III b

k. Jabatan b. Pelaksana Laboratorium
l. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Mobile Klinik VCT

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 g. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

h. Tempat tujuan b. Kecamatan Kota Simpang

7 j. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

k. Tanggal berangkat b. 05 Desember 2016
l. Tanggal harus kembali c. 05 Desember 2016

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran

g. Instansi g.
h. Mata Anggaran h. GF AIDS Periode NFM Tahun 2016

10 Keterangan lain-lain

Tembusasn disampaikan kepada Dikeluarkan : Kejuruan Muda

g. Bendaharawan Tanggal : 02 Desember 2016
h. Bersangkutan

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1003
 IV. Berangkat dari : Kejuruan Muda
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Desember 2016
Ke : Kecamatan KotaKuala Simpang
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

II. Tiba di Kecamatan Kota Kuala

: Berangkat dari : Kecamatan Kota Kuala
Simpang Simpang
Pada tanggal : 05 Desember 2016 Ke : Kejuruan Muda
Pada Tanggal :05 Desember 2016
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Telah kembali di : Kejuruan Muda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 05 Desember 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
NIP. 19780315 200604 1 003

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang dan / atau pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan
dari yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan ( lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan Nomor. B/296/MK/I/4/1974 tanggal 30 April, Angka 8 ( 3 )