ATRIAL FLUTTER

A. Definisi
Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa denyut atrium yang
terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan
denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per menit. 1

B. Epidemiologi
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58%
diantaranya juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya.
Atrial flutter muncul sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika
Serikat dengan usia rata-rata 67 tahun dan laki-laki lebih sering mengalami
kejadian ini dari pada wanita dengan rasio 2:1. Sumber lainnya
menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar 2-5 kali lebih
tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis bila
dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang
berusia kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami
peningkatan yang signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka
yang berusia lebih dari 80 tahun.
Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki
penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik,
gangguan katup jantung dan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru
seperti emfisema atau hipertensi. Atrial flutter juga dapat terjadi pada
individu yang sama sekali tidak memiliki masalah jantung. Sebagai
tambahan, operasi atau tindakan invasif pada jantung merupakan penyebab
meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat
menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian atrial flutter juga
meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi 2-5 lebih banyak
pada pria dibandingkan pada wanita. Saat atrial flutter terjadi pada
individu yang sehat, keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter. 1
C. Etiologi
Atrial flutter mengenai 88 dari 10.000 pasien baru setiap tahunnya,
menjadikannya aritmia kedua terbanyak setelah atrial fibrilasi. Atrial
flutter merupakan suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat
dicetuskan oleh satu atau lebih faktor presipitasi seperti asupan kafein
yang berlebihan, konsumsi alkohol (konsumsi yang berlebihan atau
konsumsi rutin), nikotin, obat-obatan, hipertiroidisme, stress, menstruasi,
gangguan elektrolit, hipovolemik, demam, infeksi atau kurang tidur. 2
Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada
sebuah area anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid,
depolarisasi berulang akan meningkatkan impuls di septum interatrial
kemudian melewati atap dan dasar dinding atrium kanan dan akhirnya
melewati pintu atrium kanan diantara annulus katup trikuspid dan vena
kava inferior. Akibat terdapat sebuah area besar mengalami depolarisasi
diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai sinusoid atau gambar
gigi gergaji.
Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya
atrial flutter, di antaranya: 2
 Gagal jantung kongestif
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit jantung structural
 Hipertensi
 Tindakan invasif (operasi) pada jantung
 Disfungsi tiroid
 Penyakit paru kronik
 Diabetes
 alkoholisme
 Penyakit akut serius lainnya

D. Patogenesis
 Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat
jantung berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai
jalurnya sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan
ventrikel sehingga secara bersama-sama mampu memompa darah. 3
Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang
dihasilkan oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan
berukuran kecil yang berada di atrium kanan. Impuls listrik yang
dihasilkan oleh SA node menyebabkan atrium berkontraksi sehingga darah
yang berada di atrium kanan dipompakan keluar menuju ventrikel kanan.
Impuls listrik yang berawal dari SA node kemudian menjalar memenuhi
seluruh atrium dan bergerak menuju ventrikel melalui AV node
(atrioventrikular node). AV node merupakan jembatan listrik yang
menghubungkan impuls listrik antara atrium dan ventrikel. Setelah seluruh
atrium mendapatkan impuls listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh
ventrikel sehingga keadaan ini menciptakan suatu ritmik jantung yang
teratur. 3

Gambar 1. Sistem konduksi jantung

 Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium
kanan sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang
di atrium sehingga denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut
ventrikel.

Gambar 2. Aliran konduksi jantung pada atrial flutter

Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip

dengan atrial fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat
cepat dan bersifat ireguler atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan
pada atrial flutter, denyut jantung terjadi sangat cepat tetapi memiliki
irama yang teratur. Pada gambaran elektrokardiografi, dijumpai gambaran
sawtooth atau gigi gergaji. 3

E. Tanda Gejala
Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki
keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan
atrial flutter, denyutan muncul secara teratur meskipun dalam jumlah
denyutan yang lebih dari nilai normal. Individu dengan atrial flutter bisa
saja tidak mengalami keluhan, meskipun kebanyakan mengalami keluhan
sebagai berikut:
  Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)
 Denyut jantung terasa cepat namun teratur
 Nafas pendek
 Adanya keterbatasan aktifitas harian
 Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada
 Pusing bahkan dapat pingsan

Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam

beberapa detik hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk yang
stabil atau persisten. Atrial flutter sering berhubungan dengan atrial
fibrilasi. Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter
adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak di dada. Gambaran klinis yang
lebih berat dapat dijumpai dalam bentuk dispnea, pre-sinkop dan lemah.
Pasien yang mengalami baik atrial flutter maupun atrial fibrilasi lebih
simtomatik dibandingkan mereka yang hanya mengalami atrial fibrilasi
karena jantung berdenyut lebih cepat pada atrial flutter, dimana atrial
fibrilasi biasanya berhubungan dengan peningkatan penetrasi nodus AV
dan respon ventricular yang lambat. 2,3

F. Diagnosis
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan
dapat bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun
demikian, terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat
membedakan atrial flutter dengan jenis atrial takikardi lainnya atau
takikardi supraventrikular yang memiliki patogenesis dan tatalaksana yang
berbeda.
Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per
menit sedangkan ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit.
Stimulasi vagal, adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-
V blok dan gelombang flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi
sebagai gelombang atrial yang positif di V1 dan gelombang negatif yang
mirip seperti gigi gergaji di lead III dan aVF.
Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial flutter

Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam

aktifitas atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan
elektrofisiologikal invasif (intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan
jika sedang dalam pengobatan. 1

G. Tatalaksana
Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi yang
dapat dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1). Electrical cardioversion
dengan DC shocks, 2). Chemical cardioversion dengan obat anti aritmia,
3). ) rapid atrial pacing for overdrive termination, 4). Pemakaian obat
yang bekerja memperlambat conduksi nodus AV dan respon ventrikel.
Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala yang
signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart failure), DC
cardioversion diindikasikan. Electrical cardioversion terbukti aman dan
mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari 90%. Pengembalian irama
jantung kembali menjadi sinus ritem dapat dilakukan menggunakan DC
shocks dengan level energi yang rendah, biasanya kurang dari 50 Joules
menggunakan monophasic shocks. Tindakan kardioversi yang tidak
berhasil biasanya berhubungan dengan takikardi yang telah berlangsung
dalam waktu lama (prolonged perod tachycardia) dan akibat penggunaan
energi yang terlalu tinggi, penurunan fungsi ventrikel kiri yang signifikan
ataupun karena peningkatan ukuran atrium kiri. Salah satu tindakan yang
dapat dilakukan apabila kardioversi pertama gagal adalah menurunkan
tingkat kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia sebelum
tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang paling efektif.
 Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah menggunakan morfologi
gelombang shock yang berbeda. Beberapa penelitian membuktikan bahwa
kardioversi dengan bifasik shock mempunyai tingkat keberhasilan yang
lebih tinggi dibandingkan monofasik shock. Pada umumnya electrical
cardioversion membutuhkan anastesi, yang mungkin bukan pilihan yang
sesuai pada pasien-pasien dengan status respiratori yang buruk. Pada
keadaan seperti ini, pengembalian secara cepat ke irama sinus dapat
dicapai dengan menggunakan atrial overdrive pacing dengan elektroda
atrial maupun esophagus. Metode jenis ini mempunyai tingkat
keberhasilan mencapai 80%. Premedikasi menggunakan agen antiaritmia
(misalnya ibutilide, procainamide, profpafenone) pada tindakan atrial
pacing terbukti meningkatkan tingkat kebehasilan. 3
Chemical cardioversion adalah cara lain yang dapat digunakan
untuk mengakhiri atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode ini
menggunakan agen antiaritmia, dan tidak seperti kardioversi elektrik, efek
dari terapi jenis ini tidak terjadi secara instan melainkan tercapai dalam
waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat yang umum digunakan
pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada table di bawah ini. 3

Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter

 Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal yang dapat
dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat menghambat nodus AV
(AV nodal blocking agents). Agen-agen tersebut mencakup beta blockers,
calcium channel blockers, digoksin dan amiodaron.

H. Prognosis
Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi
dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati
yaitu kelemahan pada otot jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat
dalam jangka waktu yang lama. Keadaan ini dapat memicu terjadinya
gagal jantung.
Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti
atrial fibrilasi jika tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah
satu bentuk aritmia yang sering dijumpai.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A Review of
Its History, Mechanisms, Clinical Features, and Current Therapy. Curr
Probl Cardiol. 2005
2. Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management of
Patients with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice
Guidelines. 2003
3. Petrick, W. Atrial flutter: RF, differential diagnosis, management
strategies. European Heart Journal. 2007