FISTULA PRE AURIKULAR

A. Definisi

Fistula preaurikular merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula dapat

ditemukan di depan tragus. Berbentuk bulat atau lonjong, dengan ukuran seujung
pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.1

B. Epidemiologi
Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar
0-0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya
sekitar1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di
beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%. Insidensi fistula
preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% insidensinya pada ras Amerika,
Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki
kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul
pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.2

C. Etiologi
Fistula preaurikular terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus
brakialis pertama dan kedua dari hillocks of His. Pada usia janin 4 minggu arkus
brakialis tampak di permukaan janin. Setelah minggu ke enam hyoid dan arkus
mandibular menyatu dan melintas di bawah kedudukan kanalis aurikularis eksterna,
lalu kemudian menutup. Daerah penyatuan terletak di leher pada region sub
mandibular. Gangguan penutupan celah tersebut menyebabkan fistula preaurikular
kongenital, sehingga pada umumnya muara fistula terletak pada crus helicis, sebagian
yang lain meluas dari pinggir bawah heliks ke sudut mulut. Fistula ini juga bisa
terbuka ke atas pada lantai meatus akustikus eksternus dan di bagian pinggir depan
bawah dari otot sternokleidomastoideus pada daerah belakang sudut rahang bawah.2,3
Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang menyebabkan infeksi ini
adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%),
Streptococcus viridians (15%), Peptococcus species (15%), dan Proteus species
(8%).3
D. Patofisiologi
Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus brakial 1dan 2
pada minggu keenam kehamilan. Arkus brakial adalah struktur mesoderm yang
dibungkus oleh ektoderm dan mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satu
dengan lainnya oleh celah brakial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringeal
endoderm kearah dalam. Arkus brakial 1 dan 2 brakial masing-masing membetuk 3
tonjolan (hillocks); struktur ini disebut hillocks of His. Tiga hillocks muncul dari tepi
bawah arkus brakial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus brakial kedua. Hillocks ini
seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis.
Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan-
tonjolan ini.2,3,4

Fistula preaurikular biasanya sempit, panjangnya bervariasi (biasanya pendek) dan

salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan padalateral,
superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir semua
kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga.Salurannya
dapat mengarah ke kelenjar parotis.4

E. Patogenesis
Perkembangan aurikel pada saat janin berusia 6 minggu dari proliferasi 6
mesenchymal yang disebut hillock of his, terdiri dari 3 dari garis caudal (tepi bawah)
 pada arkus branchial 1 dan 3 dari garis cephalic (garis atas) pada arkus branchial 2.
Arkus branchial adalah struktur mesoderm yang dibungkus oleh ektoderm dan
mengelilingi endoderm. Pada waktu janin berusia 4 minggu, arkus branchialis ini ada
dipermukaan janin, kemudian ketika usia janin 6 minggu arkus hioid dan arkus
mandibular ini menyatu di bawah kedudukan kanalis aurikularis eskterna dan tertutup.
Arkus-arkus ini terpisah satu dengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah
luar dan oleh kantong faringeal endoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2
masing-masing membetuk 3 tonjolan (hillocks) atau hillocks of His. Lengkungan
pertama menimbulkan ke 3 hillocks pertama, yang membentuk tragus, heliks crus,
dan helix. Lengkungan kedua menimbulkan 3 hillocks kedua, yang membentuk
antihelix, scapha, dan lobulus tersebut. Hillocks ini seharusnya bergabung selama
beberapa minggu kemudian pada masa embryogenesis. Hillocks tersebut akan
membantu terjadinya perkembangan aurikel yang definitif. 4
Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan
tonjolan-tonjolan hillocks. Beberapa teori menyebutkan bahwa, fistula preaurikular
terjadi akibat ketidaksempurnaan pembentukan auditory hillocks selama
perkembangan aurikel. Hal tersebut berkaitan dengan lipatan lokal dari ektoderm
selama perkembangan aurikel. Studi dari Cina mengenai hubungan genetik analisis
menunjukkan bahwa fistula preaurikular terjadi akibat terlokalisasinya kromosom
8q11.1-q13.3 yang memepengaruhi penggabungan tonjolan dan menghambat
perkembangan aurikular. Selain itu, fistula preaurikular dideskripsikan sebagai suatu
syndrome yang berhubungan dengan kelainan yang terjadi pada renal atau telinga
bagian dalam. 4
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa fistula preauricular terkait
adanya infeksi bakteri. Infeksi meningkat ketika terbukanya pit seals bakteri antara
jalur sinus selama deskuamasi kulit. Keberadan fistula ini menjadi media
perkembangan bakteri. 4

F. Tanda Gejala
Kelainan ini biasanya asimptomatik. Penderita dengan fistula preaurikular kongenital
pada umumnya datang ke dokter setelah terjadi obstruksi dan infeksi fistel ini baik
infeksi yang pertama ataupun infeksi yang berulang dengan keluhan-keluhan rasa
sakit dan bengkak di depan telinga serta demam. Penyebab infeksi tersering adalah
manipulasi penderita terhadap muara fistula karena timbulnya rasa gatal atau
 keluarnya sekret. Sekret yang tidak dapat dikeluarkan juga merupakan media yang
baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan timbul suatu infeksi dan selanjutnya
menjadi abses. Dapat pula terjadi pioderma atau selulitis fasial.1,2,3

G. Interpretasi Pemeriksaan
Anamnesis
Kebanyakan orang dengan kelainan ini biasanya asimptomatik. Hanya
sepertiga orang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31
pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari
pertolongan medis.2
Beberapa pasien fistula preaurikular datang dengan drainase kronik yang
intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini
menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali mengalami infeksi, fistula ini sering
berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekuren. Pasien mungkin datang dengan
selulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini
 sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi
tidak ketahuan. Perkembangan dari adanya infeksi, lesinya mungkin dapat
berkembang menjadi jaringan skar.2,3
Pemeriksaan Fisik
Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil dekat tepi
anterior heliks bagian ascending. Jika fistula ini mengalami infeksi yang aktif dapat
ditemukan adanya tanda-tanda radang yang biasanya disertai pengeluaran sekret, dan
dapat meninggalkan gejala sisa berupa jaringan parut (scarring). Pada pemeriksaan
fisik dapat pula ditemukan fistula branchiogenik dan atau penurunan pendengaran.3
Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula
preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula
memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area
preaurikular (2.2%).2
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan adalah kultur pus yang
berasal dari fistula. Pemeriksaan kultur ini digunakan mengetahui jenis
mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran fistula, sehingga dapat diberikan
terapi antibiotik yang sesuai.2
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk mengetahui bentuk dari saluran
fistula. Fistulografi digunakan untuk melihat bentuk dan sejauh mana saluran fistula
ini. Sedangkan ultrasonograpi dapat digunakan untuk mengetahui hubungan antara
saluran fistula dengan arteri temporal superfsial, krus anterior heliks, dan tragus.2
Gambaran Histologis
Pada pemeriksaan makroskopis, fistula preaurikular terdiri dari struktur tubular yang
sederhana atau gambaran melingkar memiliki dinding yang tipis dan berkilau, atau
putih dan menebal. Saluran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-liku, dan
lumennya berisi debris. Fistula preaurikular sering penuh dengan keratin dan
dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari fistula
dikelilingi oleh epitel squamous berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang
salurannya. Jaringan ikat yang mengelilingi duktus dapat mengandung folikel rambut;
kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit,
sel plasma dan leukosit polimorfonuklear.2,3

H. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
 Diagnosis banding:
1. Karsinoma sel basal

Karsinoma sel basal adalah keganasan yang berasal dari sel pluripotensial pada
lapisan basal dari epidermis atau folikel. Faktor resiko yang paling sering
menyebabkan basal sel karsinoma adalah paparan sinar matahari. Daerah
Predileksi pada daerah kepala dan leher. Gambaran lesi biasanya muncul sebagai
papul berwarna merah atau pinkyang perlahan membesar.5

2. Kista inklusi epidermal

Kista inklusi epidermal adalah kista kutaneus yang paling sering terjadi. Kista ini
dapat terjadi di badan, dan paling sering terjadi di wajah, kepala, leher, dan
punggung. Kista inklusi epidermal berasal dari proliferasi dari sel epidermal.
Gambaran umum kista inklusi epidermal berupa benjolan berwarna kekuningan,
berbentuk nodul dengan berbagai ukuran. Dan memiliki pori di bagian
sentralnya.6

I. Tatalaksana

Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali

pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan
muara dari sumbatan dengan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin. Pada
kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotik dan kompres hangat.2,3,4
Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan
salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya
mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh adanya
percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran
tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya dapat berkelok-
kelok dengan cabang-cabangnya di subkutaneus. Diseksi sampai ke periosteum dari
tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabang-cabang dari salurannya harus
diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap
menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan
yang lebih sulit dan lebih radikal. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan
larutan methylen blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang
berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula. Harus
diketahui bahwa zat warna tersebut mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang
yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran-
saluran kecil yang tidak berwarna.2,3,4,7,8
Cara lain adalah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat
kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. Pada
pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya
karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan
fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.3

Sewaktu pembedahan eksisi komplit harus diingat bahwa bahaya terkenanya

kelenjar parotis atau saraf fasialis. Keduanya harus benar-benar diidentifikasi. Pada
beberapa penderita kelainan ini, salurannya dapat berjalan di medial atau lateral dari
saraf fasialis, oleh karena itu saraf fasialis harus dikenali pada waktu diseksi. Atau
juga salurannya sering berjalan di antara cabang saraf fasialis dan harus di eksplorasi
dengan sangat hati-hati sewaktu pembedahan. Sebelum melakukan pembedahan,
sangat penting untuk mengetahui letak anatomi perjalanan saraf fasialis, terutama
setelah keluar dari foramen stilomastoideus.3,9
J. Pencegahan
Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi.

K. Prognosis

Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik. Jika fistula preaurikular
ini ditangani dengan tepat maka hasilnya akan memuaskan dan kecil kemungkinan
untuk residif.2

DAFTAR PUSTAKA
1. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam Soepardi EA,
Iskandarb N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai penerbit FK UI;
2007
2. ScheinfeldNS. Preauricular Sinuses. 2010. Website:
http://emedicine.medscape.com/article/1118768-overview , pada 2 Februari 2017
3. Mardhiah A. Fistula Preaurikular Kongenital. Majalah kedokteran nusantara
(serial online). 2005. Website:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15598/1/mkn-des2005-
%20%2810%29.pdf , pada 2 Februari 2017
4. Weerda H. Abnormalities. In: Weerda H. Surgery of the Auricle. Stutgart : Thieme
publishing group; 2007
5. Ramsey ML. Basal Cell Carcinoma. 2010. Website:
http://emedicine.medscape.com/article/1100003-overview , pada 2 Februari 2017
6. Hanson LJ. Epidermal Inclusion Cyst. 2010. Website:
http://emedicine.medscape.com/article/1061582-overview , pada 2 Februari 2017
7. Ostrower ST. Preauricular Cysts, Pits, and Fissures. 2010. Website:
http://emedicine.medscape.com/article/845288-overview , pada 2 Februari 2017
8. Bluestone CD, RosenfeldRM. Preauricular Pit or Fistula. In: Bluestone CD,
RosenfeldRM.Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. Ontario : BC decker
inc. 2002
9. Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Brakial Cleft sinuses and cyst.
In: Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Surgical Anatomy and
Technique A Pocket Manual. 3rd edition. New york : Springer science. 2009