SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................
Jabatan yang dilamar : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
tidak pernah diberhentikan karena pelanggaran/hukuman bagi pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya.

6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

7. Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama

10 ( sepuluh ) tahun sejak terhitung mulai tanggal ditetapkan sebagai CPNS.

8. Bersedia menandatangani Pakta Integritas sebagai peserta seleksi penerimaan CPNS

Komisi Nasional Hak Asasi Manusia (Komnas HAM) Tahun Anggaran 2018.

9. Bersedia diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS periode
berikutnya jika mengundurkan diri sesudah mendapatkan persetujuan NIP.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan CPNS Komnas HAM
Tahun Anggaran 2018 dan/atau segala tindakan yang diambil oleh pemerintah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

………….., ……………….
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6000
ditandatangani
( nama pelamar )