69

4 .1.2. Pengkajian

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA (KLIEN 1)

RUANG RAWAT: TANGGAL

DIRAWAT / Jam :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn I (L) Tanggal Pengkajian : 29-03-2018

Umur : 36 Tahun RM No. :-

Alamat : Desa Bantur

Pekerjaan : Petani

Informan : Klien dan Keluarga

II. ALASAN MASUK

Tidak terkaji/ tidak pernah masuk rumah sakit.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. I mengatakan sakit sejak tahun 2009 lalu, saat itu habis jatuh dari sepeda

motor dan klien merasa sakit pada kepalanya. Sejak saat itu pasien mulai

melamun, bingung dan sering mendengar suara yang mencacimaki dirinya

dengan ucapan kata-kata kotor ketika itu membuat pasien marah-marah

kepada siapa saja yang ia lihat atau ketemu serta pernah mengancam

keluarganya dengan sabit . Suara itu datang pada saat pasien diam sendiri

biasanya paling sering pada malam hari. Menurut tetangga klien, klien
 70

sering membawa sabit saat klien merasa terancam dan sering memukul

dinding rumah.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya tidak

Klien pernah mengalami gangguan jiwasejak 8 tahun yang lalu sejak

jatuh dari sepeda motor pada tahun 2009

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Sekitar 8 tahun yang lalu, klien pernah dibawa ke RSJ selama 1 bulan

dan pengobatan rutin, kemudian sekitar 8 tahun ini klien rutin berobat

dan kontrol di puskesmas bantur dan sekitar 1 tahun yang alu pernah

putus obat karena klien bosan minum obat.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

ya √tidak

Bila ya jelaskan : ____________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

No Jenis Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

1 Aniaya Fisik - - -

2 Aniaya Seksual - - -

3 Penolakan Polisi Malaysia 18 th Tidak ada

4 Kekerasan dalam - - -

keluarga

5 Tindakan kriminal - - -
 71

Jelaskan : klien mengatakan pernah bekerja di Malaysia padatahun 2000,

klien disana dikejar-kejar polisi selama kurang lebih 8 tahun dan juga

pernah dibuang ke hutan.

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,

kultural, spiritual): klien mengatakan pernah bekerja di Malaysia

padatahun 2000, klien disana dikejar-kejar polisi selama kurang lebih 8

tahun dan juga pernah dibuang ke hutan.

Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah

6. Kesan Kepribadian klien:

extrovert √ introvert lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya √ tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan

________________ ________________ _______________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________

V. STATUS MENTAL

1.Penampilan

√ tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai tidak seperti

biasanya

Jelaskan : Saat klien ditemui klien berpakaian tidak rapi

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

 72

2. Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia

sopor subkoma koma

Kwalitatif

√ tidak berubah berubah

meninggi gangguan tidur:

sebutkan______________________________

hipnosa disosiasi:

sebutkan____________________________________

3. Disorientasi

√ waktu tempat orang

Jelaskan : Saat klien diberi pertanyaan tentang jam dan hari tidak

mampu menjawab dengan benar.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pola Pikir

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

√ hipokinesia, hipoaktivitas √ sub stupor katatonik

katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:

hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik

TIK grimase √ tremor gagap

stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia

 73

command automatism atomatisma nagativisme

reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit

kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi

adequat tumpul dangkal/ datar labil

inadequat anhedonia marasa kesepian eforia

ambivalen apati marah depresif

cemas: ringan √sedang berat

panik

Jelaskan : Saat pengkajian klien hanya menjawab seperlunya

Diagnosa Keperawatan:

6. Persepsi

√ halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi

√ pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,

sebutkan...................

Jelaskan : Saat Pengkajian keluarga klien mengatakan sering

mendengar suara yang memarahi dirinya dan suara itu sering berkata

kotor pada dirinya, suara itu muncul pada saat klien diam sendirian dan

klien langsung marah saat mendengar suara itu

Diagnosa Keperawatan: Halusinasi Pendengaran.

 74

7. Proses Pikir

Arus Pikir

koheren √ inkoheren asosiasi longgar

fligt of ideas blocking

pengulangan pembicaraan/ persevarasi tangansial

sirkumstansiality logorea neologisme

bicara lambat bicara cepat irelevansi

main kata-kata afasi assosiasi bunyi

lain2 sebutkan..

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan:

Isi Pikir

obsesif ekstasi fantasi bunuh diri

ideas of reference pikiran magis

alienasi √ isolasi sosial √ rendah diri

preokupasi pesimisme fobia

sebutkan.........................

waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga

nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir

kejaran dosa

Jelaskan : Klien tidak pernah bersosialisasi dengan tetangga karena

keadaannya.

Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial.

 75

Bentuk Pikir

realistik nonrealistik

autistik dereistik

8. Memori

√ gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini amnesia,

sebutkan.........................

paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Klien tidak mampu mengingat kejadian yang sudah lama

Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Memori

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan:

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan:

11. Daya Tilik Diri/ Insight

√ mengingkari penyakit yang diderita

 76

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak mengakui sakit yang dia alami dan mengaku

sehat jiwa.

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

√ kontak mata kurang √ defensif curiga

Jelaskan : Klien saat bicara tidak berani menatap mata peneliti.

Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah

VI. FISIK

1. Keadaan umum

Compos Mentis GCS : 4-5-6

2. Tanda vital: TD: 120/80 mmhg N: 80x/Menit S: 36,6 C

P: 20 x/ menit

3. Ukur: TB:___________ BB:__________

turun naik

4. Keluhan fisik: tidak √ ya jelaskan...............................

Klien mengeluh badannya lemas semua

 77

5. Pemeriksaan fisik:

Keadaan klien cukup, pakaian terlihat tidak rapi dan sedikit kotor, rambut

lebat dan hitam lurus, pendengaran baik, penglihatan baik, klien mampu

beraktifitas seperti biasa.

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

b. Identitas : Klien mampu menyebutkan namanya alamat dan ingat

dengan umurnya sekarang

c. Peran : klien berperan sebagai anak, setiap harinya membantu ibu

ke sawah dan menyapu rumah

d. Ideal diri : klien mengatakan ini segera sembuh dan hidup normal

seperti manusia pada umumnya

e. Harga diri : klien merasa malu akan apa yang terjadi pada dirinya, dan

juga merasa tertekan

Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah

 78

2. Genogram

36

Keterangan :
Laki- laki

Perempuan
Garis Keturunan
Tinggal Serumah

Meninggal

36 Klien

Jelaskan :

Klien mengatakan tinggal dengan bapak dan ibunya. Klien mengatakan

anggota keluarga yang paling dekat adalah ibunya dan pengambil

keputusan adalah ibunya.

 79

3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat :

hubungan paling dekat ayahnya dan ibunya

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dilingkungan

rumahnya, klien hanya mengikuti posyandu jiwa setiap satu bulan

sekali.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan sering diam ketika berhubungan sosial dengan

orang lain karena dia merasa bingung apa yang ingin dibicarakannya.

Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam dan percaya pada ALLAH SWT, klien

mengatakan setiap magrib sholat bersama ibunya

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Klien mengatakan tidak memiliki konflik

c. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan kadang sholat kadang tidak

DiagnosaKeperawatan:

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

Bantuan minimal Sebagian

Bantuan total
 80

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Sebagian

Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Sebagian

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 14.00 WIB s/d 15.00 WIB

Tidur malam lama: 20.00 WIB s/d 06.00 WIB

Aktivitas sebelum / sedudah tidur :sebelum tidur klien minum obat,

setelah bangun tidur membantu ibunya menyapu

6. Pengginaan obat :

√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

Jelaskan: ibu klien mengatakan saat minum obat harus dipantau karena

takut bila telat minum obat terkadang kambuh.

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak

Sistem pendukung √ Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak

 81

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya √ Tidak

Transportasi Ya √ Tidak

Lain-lain Ya √ Tidak

Jelaskan :

Kelurga mengatakan bahwa klien biasanya dapat berbelanja sendiri di

toko dekat rumah

Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

√ Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

√ Olah raga Mencederai diri

Lainnya ...................... Lainnya ......................

Diagnosa Keperawatan :

____________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Ibu klien mengatakan bahwa klien jarang bersosialisasi dengan tetangga

sekitar rumahnya.
 82

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Ibu klien mengatakan terkadang klien suka menyendiri.

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Klien hanya lulus SD

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Klien mengatakan kadang ke ladang membantu ibu bertani

Masalah dengan perumahan, uraikan

Tidak ada masalah dengan perumahan klien

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Tidak ada masalah dengan ekonomi klien

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Ibu klien mengatakan jika klien sakit langsung minta obat ke puskesmas.

Masalah lainnya, uraikan

Diagnosa Keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi

Penyakit fisik Koping √ Obat-obatan

Lainnya

_____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Resiko Perilaku Kekerasan

 83

Terapi medik :

1. Haloperidol

2. Chlorpromazine

3. Trihexyphenidyl

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Isolasi Sosial

3. Harga diri rendah

4. Gangguan proses pikir

5. Halusinasi Pendengaran.

XIV. ANALISA DATA

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Mahasiswa

______________________________