Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :

NI MADE SRI WAHYUNI

P07120213009

TINGKAT 3 SEMESTER VII

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016
LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK

I. KONSEP DASAR TEORI


A. PENGERTIAN
Stroke Non Haemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri
yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya
: trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis
dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai
nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark
(Price, 2006).
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular. (Arif Muttaqin, 2008)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
indema sekunder ( Arif Mutaqin, 2008).
Stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak
dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD).
(Fransisca B Batticaca, 2008).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorargi
sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk.2009)

B. TANDA DAN GEJALA


Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134)
menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang
mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
1. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron
paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh) .
2. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh
stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia
paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut:
 Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab menghasilkan bicara.
 Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif. iii.Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya.
3. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi
tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari
orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan
kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang
motivasi.
6. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

C. ETIOLOGI/PENYEBAB
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah
thrombosis.Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan
thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
3) Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis ( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Disease(RHD)
b. Miokard infark
c. Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-
waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus
kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,sehingga otak
akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.Penyebab perdarahan otak yang
paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Faktor risiko Riwayat hipertensi tak terkontrol

Gangguan aliran darah (oklusi)


Arterosklerosis + HHD
pada middle cerebral artery,
Penurunan aliran darah
khususnya medullary perforating
arteries
Cerebral blood flow falls
Cerebral ischemic to less than 25 mL/100 g/min
(Smeltzer & Bare, 2008)
Respon seluler
CBF 15-20ml/100g/mnt
Kegagalan glikolisis gangguan elektrik pada EEG
anaerobik, produksi (isoelektrik) (Hickey, 1997)
fosfokreatin
Kegagalan ATPdan ATP
pump CBF 6-10ml/100g/mnt 
gangguan membran sel (ionic
pump : K, Na dan Ca)
Gangguan keseimbangan
elektrolit intrasel (Na, Ca, air CBF <6ml/100g/mnt  8-12
masuk ke sel) dan pH ↓ jam neuron mengecil,
Cytotoxic sitoplasma, nukleus rusak &
edema/edema sel mati (Dutka, 1991dlm
Hickey, 1997)
Multipel infark lakunar di
Defisit neurologis Risiko ketidakefektifan
periventrikel lateral dan perfusi jaringan serebral
lobus parietalissinistra
Hemisfer kiri, kanan Area broca (44, 45) N C. VII, IX, X, dan XII

Hemiparese Afasia Gangguan


kanan, kiri motorik mengunyah, menelan

E. KLASIFIKASI
Gangguan Defisit Gangguan Gangguan
a.mobilitas
Stroke fisik
Non Hemoragik/Iskemik
self care komunikasi menelan
verbal
Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder
serta kesadaran umumnya baik.
1) Perjalanan penyakit/stadium.
a) TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit
sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari
24 jam.
b) Stroke Involusi
Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis
semakin berat/buruk dan berlangsung selama 24 jam/beberapa
hari.
c) Stroke Komplet
Gangguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat
diawali oleh serangan TIA berulang.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008) yaitu :
1. CT Scan (Computer Tomografi Scan) Pembidaian ini memperlihatkan
secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil
pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.
2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi
atau raftur.
3. Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
4. Magnatik Resonan Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang
mengalami infark, hemoragik.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal sewaktu hari – hari pertama.
2. Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg didalam serum.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis
sebagai berikut :
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
a. Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
b. Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

H. KOMPLIKASI
1. Hipoksia serebral
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Embolisme serebral
4. Pneumonia aspirasi
5. ISK, Inkontinensia
6. Kontraktur
7. Tromboplebitis
8. Abrasi kornea
9. Dekubitus
10. Encephalitis
11. CHF
12. Disritmia, hidrosepalus, vasospasme

II. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor rekam medik, dan diagnosa medis.
2. Initial Survey
Pada Initial survey (pengkajian kesadaran) yang dilakukan adalah
“AVPU”, yaitu :
a. Alertness : Kaji apakah pasien sadar atau tidak.
b. Verbal : Kaji apakah pasien sadar atau tidak jika dipanggil
Bapak/Ibu.
c. Pain : Kaji apakan pasien sadar atau tidak jika diberi rangsangan
nyeri (mencubit, menggosok sternum dengan kepalan tangan,
mencubit putting susu)
d. Unrespons : apabila pasien tidak ada respon sama sekali baik
dengan rangsangan verbal maupun non verbal.
3. Pengkajian primer
a. Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan napas. Kaji adanya
obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau
benda asing lain dan kontrol kestabilan tulang leher.
b. Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak
teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
c. Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan cardiac output
serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna
kulit, CRT, nadi, dan adanya perdarahan.
d. Disability: pemeriksaan neurologis, yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, refleks fisiologis, refleks patologis, kekuatan otot serta
ukuran dan reaksi pupil.Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif
mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan
pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat
melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh.
e. Exposure/kontrol lingkungan: pemeriksaan pada seluruh tubuh
pasien untuk dapat melihat dengan jelas adanya jejas atau tanda
kegawatdaruratan yang mungkin tidak terlihat agar tidak terjadi
hipotermi.
4. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to
toe) termasuk re-evaluasi pemeriksaan TTV. Setiap pemeriksaan yang
lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat
“AMPLE” sangat perlu untuk diingat, yaitu Alergi, Medikasi (obat-
obatan), past illness (penyakit yang sebelumnya diderita, misalnya
hipertensi), last meal (terakhir makan jam berapa), events (hal yang
bersangkutan dengan sebab cedera).
a. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti koagulan, aspirin,
vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
b. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Kaji apakah ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya dan
bagaimana proses terjadinya keadaan sakit yang dirasakan pasien.
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak
mengalami cedera ringan dan ternyata terdapat darah yang
berasal dari belakang kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi
seluruh kepala dan wajah untuk melihat adanya laserasi,
kontusio, fraktur dan luka termal.
2) Wajah
Apabila cedera terjadi di sekitar mata jangan lalai dalam
memeriksa mata karena apabila terlambat akan terjadi
pembengkakan pada mata sehingga pemeriksaaan sulit
dilanjutkan. Lakukan re-evaluasi kesadaran dengan skor GCS.
a) Mata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil :
reflek terhadap cahaya, pembesaran pupil, visus
b) Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi
akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
c) Telinga: periksa dengan senter mengenai keutuhan
membran timpani atau adanya hemotimpanum.
d) Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.
e) Rahang bawah: periksa akan adanya fraktur.
3) Vertebra Servikalis dan Leher
Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa
untuk melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas
lain. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. Deviasi trakea
dan simetri pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi
servikal. Jaga airway, pernafasan dan oksigenasi. Kontrol
perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.
4) Thoraks/Jantung
Pemeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.
 Inspeksi : dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul/ tajam, pemakaian
otot pernafasan tambahan dan ekspansi torak bilateral.
 Auskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk
bising nafas (bilateral) dan bising jantung.
 Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk
adanya trauma tajam/ tumpul, emfisema subkutan, nyeri
tekan dan krepitasi.
 Perkusi: lakukan perkusi untuk mengetahui adanya
hipersonor dan keredupan.
5) Abdomen
Cedera intra abdomen biasanya sulit terdiagnosa, berbeda
dengan keadaan cedera kepala yang ditandai dengan
penurunan kesadaran, fraktur vertebrae dengan kelumpuhan
(penderita tidak sadar akan keluhan nyeri perutnya dan defans
otot/nyeri tekan).
 Inspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang
untuk melihat adanya trauma tajam, tumpul dan adanya
perdarahan internal.
 Auskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya
penurunan bising usus.
 Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri
tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas.
 Perkusi: lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok,
bunyi timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila
ada hemoperitoneum.
Apabila ragu-ragu mengenai perdarahan intra abdomen dapat
dilakukan pemeriksaan DPL ataupun USG.
6) Pelvis
Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik
(pelvis menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini,
kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok yang
harus segera diatasi. Bila ada indikasi lakukan pemasangan
PASG/gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis.
7) Perineum dan Rektum
Kaji adanya tanda-tanda kelainan pada perineum dan rectum.
8) Genitalia
Kaji adanya tanda-tanda kelainan pada genitalia.
9) Punggung
Periksa punggung dengan long roll (memiringkan penderita
dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh).
10) Ekstremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat
inspeksi, jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat
daerah fraktur terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk
memeriksa denyut nadi distal dari fraktur dan jangan
dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalami
fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen
dalam ekstrimitas meninggi sehingga membahayakan aliran
darah) mungkin akan luput dari diagnosis pada penderita yang
mengalami penurunan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
adanya faktor risiko hipertensi.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan pada fungsi
kognitif, penurunan kekuatan otot.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kondisi yang
mempengaruhi kemampuan merawat diri, penyakit yang
mempengaruhi kemampuan merawat diri.
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan sistem
saraf pusat.
e. Gangguan menelan berhubungan dengan keterlibatan saraf cranial.

C. PERENCAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Risiko NOC : NIC :
ketidakefektifan  Status Sirkulasi Promosi Perfusi Serebral
perfusi jaringan  Perfusi Jaringan Serebral - Konsultasi dengan
serebral Setelah dilakukan tindakan dokter untuk menentukan
keperawatan selama 1 x 2 jam, parameter hemodinamik,
diharapkan suplai aliran darah ke dan mempertahankan
otak lancar dengan kriteria hasil: hemodinamik dalam rentang
1. Mendemonstrasikan status yang diharapkan
sirkulasi yang ditandai dengan : - Induksi hipertensi
- Tekanan systole dan
dengan ekspansi volume
diastole dalam rentang yang
atau inotropik atau agen
diharapkan
vasokonstriksi sesuai
- Tidak ada ortostatik
instruksi untuk
hipertensi
- Tidak ada tanda tanda mempertahankan parameter
peningkatan tekanan hemodinamik dan
intrakranial (tidak lebih dari mempertahankan cerebral
15 mmHg) perfusion pressure (CPP)
- CRT < 3 detik
2. Mendemonstrasikan - Berikan agents yang
kemampuan kognitif yang memperbesar volume
ditandai dengan : intravaskuler misalnya
- Berkomunikasi dengan
(koloid, produk darah, atau
jelas dan sesuai dengan
kristaloid)
kemampuan
- Menunjukkan perhatian,
- Monitor protrombine
konsentrasi dan orientasi
time (PT) dan partial
- Memproses informasi
3. Menunjukkan fungsi sensori thromboplastine time (PTT)
motori cranial yang utuh :
- Berikan agent rheologic
tingkat kesadaran membaik,
(manitol dosis rendah, low-
tidak ada gerakan-gerakan
molecular-weight-dextrans
involunter
- Pertahankan level
hematokrit sekitar 33%
untuk pemberian terapi
hemodilusi hipervolemia

- Pertahankan kadar
glukosa serum dalam batas
normal

- Konsultasi dengan
dokter untuk
mengoptimalkan posisi
kepala (15-30 derajat) dan
monitor respon pasien
terhadap pengaturan posisi
kepala

- Hindari menekuk leher


atau menekuk pinggul atau
lutut yang ekstrem

- Berikan calcium
channel blocker,
vasopressin, anti nyeri, anti
coagulant, anti platelet, anti
trombolitik

- Berikan dan monitor


efek osmotic dan loop-
active diuretic dan
kortikosteroid

- Monitor efek samping


terapi anti koagulan

- Monitor tanda-tanda
perdarahan (pada feses,
residu lambung yang berupa
darah)

- Monitor tekanan intra


cranial dan respons pasien
terhadap aktivitas perawatan

- Monitor status
pernafasan (frekuensi,
irama, dan kedalaman
respirasi, pO2, pCO2, pH,
dan kadar bicarbonate)

- Auskultasi suara nafas


untuk mengetahui adanya
crackles atau suara nafas
tambahan lainnya

- Monitor tanda
kelebihan cairan (misalnya
ronchi, distensi vena
jugularis, edema,
peningkatan sekresi paru)

- Monitor nilai PaCO2,


SaO2 dan Hb dan cardiac
output untuk menentukan
status pengiriman oksigen
ke jaringan

- Delegasi pemberian
obat

Monitor Tekanan
Intrakranial
- Monitor suhu
- Bantu pemasangan
insersi alat untuk memonitor
TIK

- Cek pasien untuk tanda


nuchal rigidity (kaku kuduk)

- Berikan antibiotik
Monitor status neurologis
- Monitor ukuran,
bentuk, kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
- Monitor level
kesadaran, level orientasi
dan GCS

- Monitor memori jangka


pendek, perhatian, memori
masa lalu, mood, perasaan,
dan perilaku

- Monitor vital sign :


suhu, nadi, TD, respirasi

- Monitor tonus otot,


pergerakan motorik, tremor,
kesimetrisan wajah

- Catat keluhan sakit


kepala
2 Gangguan NOC : NIC :
mobilitas fisik  Ambulasi: berjalan Exercise therapy :
 Tingkat mobilitas
berhubungan ambulation
Setelah dilakukan tindakan
dengan - Monitor keterampilan
keperawatan selama 1 x 2 jam,
penurunan mobilitas (tidur, duduk,
diharapkan klien meminta bantuan
kekuatan otot berdiri, berjalan)
untuk aktivitas mobilisasi dengan
- Amati penyebab
kriteria hasil:
gangguan mobilitas klien.
1. Meningkatkan aktivitas fisik
- Pantau kemampuan
2. Memenuhi tujuan untuk
klien untuk beraktivitas
peningkatan mobilitas
3. Menyatakan peningkatan dengan ekstremitas, catat
kekuatan dan kemampuan denyut nadi, tekanan darah,
untuk bergerak dyspnea, dan warna kulit
- dimulai dari berjalan pada
kecepatan lambat, sedang, sebelum dan setelah
cepat aktivitas.
- berjalan menyusuri
- Amati kondisi klien
langkah
sebelum beraktivitas.
- berjalan di sekitar ruangan
4. Pergerakan yang seimbang - Konsultasikan dengan
(gerakan otot dan sendi baik) ahli terapi fisik tentang
5. Dapat berpindah dengan
rencana ambulasi sesuai
mudah
kebutuhan
- Sediakan alat bantu
yang dibutuhkan untuk
kegiatan, seperti tongkat,
kruk, atau kursi roda,
sebelum kegiatan dimulai.
- Jika klien bergerak,
konsultasikan dengan dokter
untuk evaluasi keselamatan
sebelum memulai program
latihan; jika program
disetujui, mulai dengan
latihan berikut (misalnya,
meregangkan dan
memperluas pada
pergelangan kaki, lutut,
pinggul).
- Bantu klien mobilitas
dan mulai berjalan secepat
mungkin jika tidak
kontraindikasi.
- Tingkatkan
kemandirian dalam ADL dan
mencegah ketidakberdayaan
klien
3 Defisit NOC : NIC :
perawatan diri;  Self care : Activity of Daily Self Care assistance : ADLs
mandi, Living (ADLs) - Monitor kemampuan klien
berpakaian, Setelah dilakukan tindakan untuk perawatan diri yang
makan, keperawatan selama 1 x 2 jam, mandiri
- Monitor kebutuhan klien
eliminasi diharapkan kebutuhan mandiri
untuk alat-alat bantu untuk
berhubungan klien terpenuhi, dengan kriteria
kebersihan diri, berpakaian,
dengan hasil:
berhias, eliminasi, dan
kelemahan - Klien terbebas dari bau badan
- Menyatakan kenyamanan makan.
- Sediakan bantuan sampai
terhadap kemampuan untuk
klien mampu secara utuh
melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLs untuk melakukan self-care.
- Dorong klien untuk
dengan bantuan
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Gangguan NOC : NIC :
komunikasi  Komunikasi : Ekspresif, Peningkatan Komunikasi
verbal Reseptif - Kaji tipe/derajat disfungsi,
berhubungan  Pengolahan Informasi seperti pasien tidak tampak
dengan Setelah dilakukan tindakan memahami kata atau
gangguan perawatan selama 1 x 2 jam, mengalami kesulitan
sistem saraf diharapkan komunikasi klien tidak berbicara atau membuat
pusat terhambat dengan kriteria hasil : pengertian sendiri
- Bedakan antara afasia atau
- Menerima,
disartria
menginterpretasikan, dan - Perhatikan kesalahan dalam
mengekspresikan pesan lisan, komunikasi dan berikan
tulisan, dan nonverbal umpan balik
- Mengekspresikan pesan verbal - Minta pasien mengikuti
atau nonverbal yang bermakna perintah sederhana seperti
- Mampu memperoleh,
buka mata, tunjuk pintu dan
mengatur, dan menggunakan
lain-lain dengan mengulangi
informasi
- Menunjukkan komunikasi kata ataupun kalimat
dengan bahasa tertulis, sederhana tersebut
- Tanyakan hal-hal yang bisa
nonverbal, lisan maupun
dijawab oleh pasien,
bahasa isyarat
misalnya nama pasien
5 Gangguan NOC : NIC :
menelan  Status Menelan Terapi Menelan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Kaji kemampuan menelan
dengan perawatan selama 1 x 2 jam, pasien
- Berikan posisi tegak saat
keterlibatan diharapkan pasien mampu
pasien makan
saraf kranial menelan dengan kriteria hasil : - Pantau gerakan lidah klien
- Menunjukkan menelan efektif saat makan
tanpa tersedak atau batuk - Pantau adanya penutupan
- Mampu mengosongkan rongga bibir saat makan, minum
mulut maupun menelan
- Meningkatkan upaya menelan - Ajarkan pasien untuk
menggapai partikel makanan
di bibir atau di pipi
menggunakan lidah
- Potong makanan kecil-kecil
- Berikan perawatan mulut
bila perlu
- Anjurkan minum
menggunakan sedotan

D. PELAKSANAAN
Tahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh perawat
sesuai dengan intervensi/perencanaan yang telah disusun.

E. EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil, yaitu :
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
3. Meningkatkan aktivitas fisik
4. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
5. Menunjukkan komunikasi dengan bahasa tertulis, nonverbal, lisan
maupun bahasa isyarat

F. REFERENSI
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi
3.Jakarta: EGC, 2000.
Misbach, Jusuf. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi,
Manajemen. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda NIC-NOC, Jilid 2.Jakarta : MediAction.
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Denpasar, Maret 2016

Pembimbing Praktik, Mahasiswa,

Ni Made Sri Wahyuni


NIP. NIM. P07120213009

Mengetahui
Pembimbing Akademik,
NIP.