Anda di halaman 1dari 29

Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.

Kep Universitas Jember 2018

LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN


ISTIRAHAT TIDUR PADA Tn. A DENGAN DISPEPSIA, FEBRIS, CKD, ANEMIA,
HIPERTENSI DI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD. ABDOER RAHEM
SITUBONDO

OLEH:

Rofi Syharizal, S.Kep


182311101048

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2018
1
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut disusun oleh:


Nama : Rofi Syahrizal, S.Kep
NIM : 182311101048
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
ISTIRAHAT TIDUR PADA Tn. A DENGAN DISPEPSIA, FEBRIS, CKD,
ANEMIA, HIPERTENSI DI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD. ABDOER
RAHEM SITUBONDO

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:


Hari :
Tanggal :

Situbondo, …..………….. 2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Ahmad Rifa’i, MS) (Ns. Retno Sari P., S.Kep)


NIP. 19850207 201504 1001 NIP. 198703042009032006

2
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rofi Syahrizal


NIM : 182311101048
Tempat Pengkajian : Ruang Wijaya Kusuma RSUD Abdoer Rahem Situbondo
Tanggal : 06 September 2018/ 12.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. RM : 152xxxxx
Umur : 36 tahun Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : Laki - Laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 05 – 09 – 2018, Jam 06.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 06 – 09 – 2018, Jam 12.00
Alamat : Panji, Tenggiring Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa medik :
Dispepsia, Febris, Ckd, Anemia, Hipertensi
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh pusing, badan terasa lemas, dan perut terasa nyeri.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk di Rumah Sakit Umum
Daerah Abdoerh Rahem Situbondo (3 September 2018) pasien mengalami, sakit kepala,
pusing, badan terasa lemah, tidak nafsu makan, mual dan muntah, pasien juga
mengatakan sulit untu tidur dan nyeri pada bagian perut bawah nyeri pada perut bagian
bawah, seperti diremas – remas, skala 4 (1-10), nyeri hilang timbul dikarenakan
kondisinya yang semakin melemah sehingga pada tanggal 5 September 2018 pada pukul
06.30 paisen dibawa ke UGD Rumah Sakit Umum Daerah Abdoerh Rahem Situbondo,
Pasien di UGD di terapi infus RL 14 tpm, ondancentron 3x4 mg (IV), Setelah dilakukan
pengkajian dan pemeriksaan lebih lanjut, pasien dirawat di kamar No.6 ruang Wijaya
Kusuma pada pukul 07.00 WIB.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa sudah sejak 3 tahun yang lalu menderita gagal ginjal dan
selalu cuci dara setiap 2 kali dalam seminggu. Selain itu pasien juga menderita
hipertensi.

3
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

b. Alergi : (obat, makanan, plester, dll):


Pasien mengatakan alergi pada obat tertentu, yakni metamizole dan santagesic.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan telah memperoleh imunisasi saat duduk di bangku sekolah dasar.
d. Kebiasaan:
Pasien mengatakan kebiasaan kesehariannya bekerja sebagai penjaga rumah sakit
Abdoer Rahem Situbondo. Pasien biasanya berolahraga seminggu sekali pada waktu
libur yakni di hari minggu dan berkumpul bersama keluarga.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan biasanya minum obat jika dirinya merasakan sakit kepala
ataupun pusing, dan minum obat penurun panas.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan yang diderita Pasien

Genogram:

Keterangan :

= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal satu rumah dengan Pasien

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan :
Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan sangat penting karena dapat
mempengaruhi aktifitas dalam kehidupan sehari-hari. Istri pasien mengatakan bahwa
jika salah satu anggota dari keluarga ada yang mengalami gangguan kesehatan
menurun langsung dibawa ke Rumah Sakit.

4
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

2. Pola nutrisi/ metabolik:


a) Antropometry :
Sebelum sakit Di rumah sakit
1) Tinggi badan : 167 cm 167 cm
2) Badan badan : 77 kg 75 kg
3) LILA : pasien tidak ingat 27 cm
4) Indeks Massa Tubuh (IMT) : 27,69 kg/m2 26,97 kg/m2
(berat badan lebih) (berat badan lebih)
5) BBI : 64,3 64,3
Interpretasi : pasien mengalami penurunan BB sebanyak 2 kg, dan IMT pada batas
berat badan lebih.
b) Biomedical
1) Natrium : 133 mmol/L
2) Kalium : 5,10 mmol/L
3) Klorida : 97 mmol/L
4) HB : 8,8 g/dL
Interpretasi :-
c) Clinical sign
1) Tanda umum : Pasien tampak lemas
2) Rambut : Merata di seluruh bagian kepala
3) Kulit : Turgor kulit kering, dan kulit menghitam
4) Mata : Pasien dapat melihat objek dengan jelas
5) Mulut : tidak terdapat lesi, stomatitis, mukosa bibir kering
6) Gigi : keadaan gigi bersih
7) Neuromuskular : Pasien dapat melakukan mobilisasi. Untuk makan dan higyne
pasien di bantu oleh keluarga
8) Gastrointestinal: pasien mengeluh mual saat makan, nafsu makan menurun.
d) DIET
Pola Makan
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali 1 kali
Jumlah 1 porsi habis 2-3 sendok makan
Pembatasan makanan Membatasi gula diet bubur tinggi kalori,
rendah protein, rendah
garam
Minum ±1600 cc ± 600 cc
Pasien mengatakan nafsu makan menurun drastis, setelah 2 hari di rawat di rumah
sakit masih tidak nafsu makan, merasa mual dan muntah.

Interpretasi : pasien mengalami penurunan nafsu makan di rumah sakit


3. Pola eliminasi :
a. BAK
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali 1 kali sehari
5
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

Jumlah ± 1200 cc ±100 cc


Warna Putih kekuningan Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Karakter Jernih Keruh
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga ke dan dari
(mandiri/dibantu) kamar mandi
Lainnya

Interpretasi : pasien mengalami penurunan output BAK dalam frekuensi dan jumlah

b. IWL = (15xBB) = (15x75) = 46,87 / jam


24 jam 24 jam
= 46,87 x 24 jam = 1124cc / 24 jam
c. AM =(5xBB) = (5x55) = 375cc /24 jam.
24 jam 24 jam
d. BAB

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi 1 kali setiap pagi 1 kali BAB selama di
rumah sakit
Jumlah ±100 cc ±100 cc
Warna Kekuningan Kekuningan
Bau Bau feses Bau feses
Karakteristik Lembek Lembek
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga

Interpretasi : pasien selama di rumah sakit (1 hari) belum BAB sama sekali

Balance cairan :
Intake : - Minum 400 cc
- Infus Ringer Laktat 14 tpm 1000ml
- Infus Pamol 100ml
- Air Metabolik 375cc
- Injeksi : 22cc
1000 + 100+375+22 = 1497cc
Output :
- BAK : 100 cc
- IWL : 1124 cc
100cc+1124cc = 1197cc
Interpretasi : Balance Cairan , input – output : 1497cc – 1197cc = 300cc

6
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

4. Pola aktivitas & latihan:


Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit masih dapat melakukan aktifitas seperti
berjalan dan bekerja. Selama di rumah sakit Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur,
untuk pemebuhan ADL pasien terkadang di bantu oleh keluarga.

Aktifitas Sehari – hari (Activity daily living)


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Ambulasi/ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4: mandiri.
Keterangan Interpretasi:
Nilai 6 = Mandiri
Nilai 4-5 = Tergantung ringan
Nilai 3 = Tergantung sedang
Nilai 1-2 = Tergantung berat
Nilai 0 = Tergantung total

Interpretasi : Aktifitas sehari – hari Tn. A mengalami ketergantungan sedang

5. Pola tidur & istirahat:


Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7 – 9 jam 3 – 4 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami Megalami
Keadaan bangun tidur Sehat dan enak (bugar) Lemas dan mengantuk
Sulit memulai tidur,
Lain-lain
terbangun dimalam hari
Interpretasi : pasien mengatakan susah tidur karena suasana di rumah sakit (lingkungan
rumah sakit), sulit memulai tidur karena panas (gerah), suara bising dan merasa tidak
nyaman. Pasien mengalami gangguan tidur.

6. Pola kognitif & perseptual:


Kognitif : Pasien kurang mengerti tentang sakit yang sedang dialaminya. Pasien dapat
mengingat kejadian-kejadian dulu dengan jelas. Pasien dapat mengingat nama perawat
yang beberapa waktu lalu baru berkenalan. Pasien mampu menjawab waktu, orang, dan
tempat dimana pasien berada dengan tepat.
Perseptual : pasien memiliki persepsi bahwa dirumah akan lebih cepat sembuh
dibandingkan di rumah sakit.

7
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

7. Pola persepsi diri:


Gambaran diri:
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugerah besar dari Allah SWT
sehingga apapun gambaran dirinya sekarang harus disyukuri.
Identitas diri:
Tn.A menerima keadaan dirinya sebagai seorang laki-laki. Tn.S tidak pernah merasa
menyesal terlahir sebagai seorang laki-laki. Tn.S menerima keadaan dirinya yang
sedang sakit dan masih menerima pengobatan.
Harga diri:
Tn.A mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialami sekarang karena ada
keluarga yang merawatnya dengan baik.
Ideal diri:
Tn.A merasa tubuhnya sehat ketika mampu bekerja dan beraktivitas seperti biasanya
Peran diri:
Sebelum sakit : Dalam keluarganya Tn.A berperan sebagai kepala keluarga yang
disegani dan dihormati oleh anggota keluarganya.
Setelah sakit : peran Tn.A sebagai kepala keluarga digantikan oleh anak pertamanya,
namun Tn.A masih ambil bagian dalam pengambilan keputusan dikeluarganya.

8. Pola seksualitas & reproduksi:


Pola seksualitas
Pasien memiliki jenis kelamin laki - laki dan sudah lama menikah.
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak, laki – laki dan laki-laki.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien berjalan dengan baik dan tidak memiliki
masalah.

9. Pola peran & hubungan:


Tn.A memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar
lingkungan tempat tinggalnya. Setiap hari sitri Tn.A menungguinya dan tiap hari ada
tetangga Tn. A yang menjenguknya. Komunikasi Tn.A dan keluarga serta tetangganya
sangat baik yaitu adanya timbal balik dalam komunikasi tersebut.

10. Pola manajemen koping – stress:


Tn.A dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi segala saran dari petugas
kesehatan di Rumah sakit tanpa mengeluh. Tn.A mengatakan ingin segera cepat
sembuh karena Tn.A merasa lama memiliki penyakit ini.

11. Sistem nilai & keyakinan:


Tn.A dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang adalah takdir
dari Allah SWT. Tn.A yakin akan sembuh dengan ijin Allah SWT. Tn.A dan keluarga
selalu berdo’a agar segera diberikan kesembuhan.

8
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

IV. Pemeriksaan Fisik


a. Keadaan umum:
Keadaan umum lemah, composmentis GCS 4,5,6
Wajah pucat
BB 77 kg
TB 168 cm
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg RR : 22x/mnt
Nadi : 90 x/mnt Suhu : 37,4 °C
SaO2 : 98 %
b. Kepala:
I : Rambut hitam merata, bentuk kepala simetris, tidak
P: tidak terdapat benjolan tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bekas
jahitan.

c. Mata:
I : bentuk simetris, sklera putih, pupil ishokor, tidak ada strabismus, tidak ada
nistagmus, tidak ada kemerahan, mata cowong, konjungtiva anemis.
P : tidak ada penekanan pada bola mata

d. Telinga:
I : Bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
P : tidak ada nyeri tekan

e. Hidung:
I : Lubang hidung bersih, tidak ada polip,
P : Tidak ada nyeri tekan.

f. Mulut :
I : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada perdarahan gusi, tidak terdapat
stomatitis, tidak tampak sianosis.

g. Leher:
I : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar linfe, reflek
menelan baik, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada nyeri tekan

h. Dada:
Jantung
I : tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
P : teraba denyutan ictus cordis
P : intercosta II, III, IV dan V redup
A : S1s2 reguler tunggal

9
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

Paru
I : bentuk simetris kanan kiri, gerakan dada simetris saat bernapas
P : tidak ada benjolan teraba dan tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus +/+
P : suara sonor kanan kiri
A : suara nafas tambahan ronchi paru kanan dan kiri tidak ada, vesikuler di kedua
lapang paru

Payudara dan Ketiak


Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Posterior
Bentuk simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.

i. Abdomen:
I : tidak ada lesi, tidak ada acites dan benjolan, pusar kotor
P : pembesaran hati tidak teraba, nyeri tekan pada perut bagian bawah dengan skala
nyeri 4 (0-10)
P : suara timpani di 4 kuadran
A : bising usus 14 x/menit.

j. Urogenital:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan berkemih, pasien masih mampu buang
air kecil secara spontan, tidak terpasang kateter.

k. Ekstremitas:
Ekstremitas atas
Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas (kanan dan kiri), tidak ada nyeri, bentuk
normal dan simetris, kekuatan otot normal (4), akral hangat, dan terpasang infus pada
ekstremitas atas kanan dengan kondisi di punggung tangan kanan balutan masih
bersih serta tidak ada pembengkakan pada daerah insisi.
Ekstremitas bawah
Pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah (kanan dan kiri), tidak ada nyeri,
bentuk normal dan simetris, kekuatan otot normal (4) dan akral hangat.

l. Kulit dan kuku:


Kulit
I : kulit bau keringat, tidak ada edema, tidak ada benjolan, terlihat kering, turgor kulit
menurun (3 detik)
P : tidak ada nyeri tekan
Kuku
I : kuku pendek dan kotor, CRT < 2 detik

m. Keadaan lokal:
Akral hangat, warna kulit sawo matang, tampak lemah, bila duduk mengaku sedikit
pusing.

10
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

V. Terapi
Tanggal : 06 September 2017
 Infus Ringer Laktat : 500 ml 14 Tpm IV
 Infus Pamol : 100 ml 1 gr / 1000 mg IV
 Injeksi : Ondansentron : 3 x 4 mg IV
Ranitidin : 2 x 50 mg IV
Ceftriaxone : 2x2 gr IV
Lansoprazole : 1x30 mg IV
Metoclopramide : 3x10 mg IV
 Diet bubur tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

Tanggal 07 September 2018


 Infus Ringer Laktat : 500 ml 14 Tpm IV
 Ondancentron : 3x8 mg IV
 Infus Pamol : 100 ml IV
 Ceftriaxone : 2x2 gr IV
 Metoclopramide : 3x10 mg IV

Tanggal 08 September 2018


 Infus Ringer Laktat : 500 ml 14 Tpm IV
 Ondancentron : 3x8 mg IV
 Infus Pamol : 100 ml IV
 Ceftriaxone : 2x2 gr IV
 Metoclopramide : 3x10 mg IV

11
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik Indikasi dan Implikasi


No Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
dan Farmakokinetik Kontraindikasi Keperawatan
Indikasi : mengatasi
Mengatasi dehidrasi
dan mengembalikan dehidrasi, menambahkan
keseimbangan cairan Edema /
Infus Ringer kalori dan mengembalikan Kolaborasi
1 dan elektrolit . 20 tpm IV pembengkakan, mual
laktat Sebagai sumber air keseimbangan elektrolit, pemberian cairan
dan elektrolit tubuh dan sakit peruts
sumber cairan tubuh dan
serta untuk
meningkatkan diuresis meningkatkan diuresis
Indikasi : penderita maag,
peningkatan asam
lambung, luka pada
Sakit kepala, sulit Kolaborasi
lambung dan mual
Injeksi Mengurangi asam 2x50 BAB, diare, mual, pemberian ranitidin
2 IV Kontraindikasi : riwayat
Ranitidine lambung mg nyeri perut, gatal- untuk menghambat
alergi ranitidin, ibu
gatal pada kulit asam lambung
menyusui, dan gagal ginjal

12
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

Indikasi : mual dan


Sakit kepala,
muntah Kolaborasi untuk
Injeksi Mengurangi mual dan konstipasi, panas
3. 3x4 mg IV Kontraindikasi : penderita mengurangi mual
Ondancentron muntah pada epigastrium,
hipersensitif terhadap dan muntah
sedasi dan diare
Ondancentron
Kolaborasi untuk
Indikasi :
Mual, muntah, mengobati infeksi
Injeksi Kontraindikasi : pasien
4. 2x2 gr IV pusing, dan sakit virus,
Ceftriaxone dengan hipersensitif atau
kepala, berkeringat danpencegahan
alergi
infeksi
Idikasi : Meredakan mual
dan muntah Pusing, mengantuk, Kolaborasi untuk
Injeksi 3x10
5. IV Kontraindikasi : penderita diare, sakit kepala, Mengurangi mual
Metoclopramide mg
epilepsi perdarahan mulut kering dan muntah
lambung, gangguan hati,

13
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)


No. Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1. Darah Lengkap 05 09.08
WBC 5.00 – 10.00 103/µL 32,51 September
NEU 2.00 – 7.50 103/µL 29.81 2018
LYM 1.30 – 4.00 103/µL 1.69
MON 0.15 – 0.70 103/µL 0.88
EO 0.00 – 0.50 103/µL 0.03
BAS 0.00 – 0.15 103/µL 0.10
NEU% 40.0 – 75.0 % 91.7
LYM% 21.0 – 40.0 % 5.2
MON% 3.0 – 7.0 % 2.7
EO% 0.0 – 5.0 % 0.1
BAS% 0.0 – 1.5 % 0.3

2. RBC 4.00 – 5.00 106/µL 2.70 05 09.08


HGB 12.0 – 16.0 g/dL 8.8 September
HCT 36.0 – 48.0 % 24.5 2018
MCV 76.0 – 96.0 fL 90.7
MCH 27.0 – 32.0 pg 32.7
MCHC 30.0 – 35.0 g/dL 36.0
RDWsd 46.0 – 59.0 fL 42.9
RDWcv - % 14.9

3. PLT 150 – 400 103/µL 233 05 09.08


PCT - % 0.16 September
MPV 8.0 – 15.0 fL 7.0 2018
PDWsd - fL 17.7
PDWsc - % 37.8
PLCR - % 23.26
PLCC - 103/µL 54

4. Elektrolit
Natrium 132 – 146 mmol/L 133 09.49
Kalium 3,50 – 5,50 mmol/L 3,37
Klorida 99 – 109 mmol/L 98

5. Creatinin 0,7 – 1,4 mg/dL 18,65


BUN 10 – 20 mg/dL 109

6. Profil Gula Darah


Gula Darah Sewaktu 70 – 125 mg/dL 96
(GDA)

Situbondo, September 2018


Pengambil Data

Rofi Syahrizal, S.Kep


NIM. 182311101048

14
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

B. PROBLEM LIST

Hari/ Paraf
Kemungkinan
No Tanggal/ Data Penunjang Masalah &
Etiologi
Jam Nama
DS : Tn. A mengatakan CKD
bahwa badannya terasa
lemas, agak sesak, mudah Eritropoetin inadekuat
capek setelah beraktivitas
seperti ke kamar mandi. Hb turun
DO :
- Pasien tampak lemas Oksihemoglobin turun
- Konjungtiva anemis
Kamis/06 - Wajah tampak pucat Suplai O2 ke jaringan Rofi
Intoleransi
1. September 2018/ - Tonus Otot turun Syahri
aktivitas
12.00 4444 4444 zal
4444 4444 Metabolisme anaerob
- HB : 8,8 g/dL
Produksi ATP turun

Defisiensi energy

Lemah dan lelah

DS: Peradangan
Pasien Tn.A mengatakan
bahwa sering terbangun saat Histamin bradikinin
tidur karena nyeri yang serotonin
dirasakan, saat sudah
terbangun karena nyeri
Pasien mengatakan sulit Merangsan nosireseptor
untuk tidur kembali jika
nyerinya belum berkurang
Medula spinalis
DO:
Kamis/06 - Pasien tampak lemas Gangguan
Rofi
2. September 2018/ - Tidur hanya 3 – 4 jam Sistem Aktivasi
Pola Tidur
Syahri
12.00 sehari Retikular zal
- Pasien sering
menguap karena Hipotalamus dan sistem
kantuk limbic
- nyeri pada perut
bagian bawah, seperti
diremas – remas, skala Koretks serebri
4 (1-10), nyeri hilang
Nyeri akut
timbul
Gangguan pola tidur
DS : Pasien Tn.A mengatakan Peradangan
nyeri pada perut bagian bawah
Kamis/06 Histamin bradikinin Rofi
, nyeri bertambah jika Pasien
3. September 2018/ serotonin Nyeri Akut Syahri
beraktifitas dan jika disentuh,
12.00 zal
nyeri seperti ditusuk-tusuk
nyeri dirasakan pada setiap Merangsan nosireseptor

15
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

waktu, Pasien kadang


terbangun pada malam hari
karena nyeri yang datang tiba- Medula spinalis
tiba, Pasien mengatakn nafsu
makannya menurun juga di Sistem Aktivasi
karenakan nyeri yang Retikular
dirasakan
DO : Hipotalamus dan sistem
- Wajah Pasien tampak limbic
meringis, menahan
Korteks serebri
nyeri.
P: Nyeri Perut bagian Nyeri akut
bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- Tekanan darah: 100/70
mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C

16
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI


SIGN-SIMPTOM/PES) (Sesuai Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
Perumusan
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan: penurunan
06 September
1. produksi energi metabolik, anemia, Rofi Syahrizal
2018
retensi produk sampah dan prosedur
hemodialisa

Gangguan Pola Tidur Berhubungan 06 September


2. Rofi Syahrizal
dengan nyeri akut 2018

Nyeri akut berhubungan dengn 06 September


3. Rofi Syahrizal
agens cedera biologis 2018

17
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/ PARAF
DIAGNOSA
NO TANGGAL/ NOC NIC &
KEPERAWATAN
JAM NAMA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Terapi Aktivitas (4310)
jam diharapkan pasien dapat meningkatkan aktivitas yang
dapat diltoleransi 1. Kaji kemampuan ADL pasien.
2. Kaji kehilangan atau gangguan
Toleransi terhadap aktivitas (0005) keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
Tujuan otot.
No Indikator Awal 3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
1 2 3 4 5
Saturasi oksigen  sesudah aktivitas.
1. 4. Berikan lingkungan tenang, batasi
ketika beraktivitas
Frekuensi nadi ketika  pengunjung, dan kurangi suara bising,
2. pertahankan tirah baring bila di
beraktivitas
Frekuensi pernapasan  indikasikan.
3. 5. Gunakan teknik menghemat energi,
ketika beraktivitas
Kemudahan bernafas  anjurkan pasien istirahat bila terjadi
4. kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien
ketika beraktivitas
 melakukan aktivitas semampunya (tanpa
TD sistolik ketika
5. memaksakan diri).
Kamis/06 beraktivitas
Intoleransi aktivitas  Rofi
1. September 2018/ TD diastolik ketika
6. Peningkatan latihan : latihan kekuatan (0201) Syahrizal
12.00 beraktivitas
1. Berikan informasi mengenai jenis latihan
7. Temuan/ hasil ekg 
yang bisa dilakukan
8. Warna kulit 
2. Modifikasi gerakan dan metode dalam
9. Kecepatan berjalan 
mengaplikasikan resistensi untuk pasien
10. Jarak berjalan  yang harus berada di kursi roda atau tempat
Toleransi dalam  tidur
11.
menaiki tangga 3. Bantu mengembangkan program latihan
Kekuatan tubuh  kekuatan yang sesuai dengan tingkat
12.
bagian atas kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal
Kekuatan tubuh  seperti ROM, miring kanan dan kiri;
13.
bagian bawah 4. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah
pengulangan, jumlah latihan, dan frekuensi
dari sesi latihan menurut level kebugaran
dan ada atau tidaknya faktor risiko;
5. Instruksikan untuk beristirahat sejenak
setiap selesai latihan, jika diperlukan.

18
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Peningkatan Tidur (1850)


jam pasien menunjukkan hasil:
1. Determinasi efek – efek medikasi
Istirahat (0003) terhadap pola tidur
Tujuan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
No Indikator Awal
1 2 3 4 5
Jumlah  3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
1.
istirahat sebelum tidur (membaca)
2. Pola istirahat 
4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan
Kualitas 
3. relaksasi atau terapi non – farmakologi
istirahat
Beristirahat  lainnya untuk memancing tidur
4.
secara fisik
Beristirahat  5. Anjurkan tidur siang jika diindikasikan
5.
secara mental untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
Beristirahat  6. Ciptakan lingkungan yang nyaman
6. secara 7. Kolaborasi pemberian obat tidur
emosional
Kamis/06 Energi pulih  Rofi
2. September 2018/ Gangguan Pola Tidur 7. setelah Syahrizal
12.00 istirahat
Tampak segar 
8. setelah
istirahat

Keterangan:
1. Keluhan ekstrime
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

- Jumlah istirahat cukup (6-7 jam/ hari) (000301)


- Pola istirahat baik (000302)
- Kualitas istirahat baik (000303)
- Beristirahat secara fisik baik (000304)
- Beristirahat secara mental baik (000305)
- Beristirahat secara emosional baik (000308)

19
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

- Energi pasien pulih setelah istirahat (000309)


- Menunjukkan kesegaran setelah istirahat (000310)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Manajemen Nyeri (1400)
diharapkan pasien:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tingkat Nyeri ( 2102 ) komprehensif termasuk lokasi,
Tujuan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
No Indikator Awal dan faktor presipitasi
1 2 3 4 5
Nyeri yang 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1.  ketidaknyamanan
dilaporkan
Panjangnya 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
2.  untuk mengetahui pengalaman nyeri
episode nyeri
Menggosok pasien
area yang 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
3.  nyeri
terkena
dampak 5. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen
Ekspresi nyeri
4.  6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri wajah
7. Evaluasi bersama pasien dan tim
Tidak bisa
Nyeri berhubungan 5.  kesehatan lain tentang ketidakefektifan
Kamis/06 beristirahat
dengn agens cedera kontrol nyeri masa lampau Rofi
3. September 2018/ Kehilangan
biologis 6.  8. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari Syahrizal
12.00 nafsu makan
dan menemukan dukungan
7. Mual 
9. Kontrol lingkungan yang dapat
Intoleransi
8.  mempengaruhi nyeri seperti suhu
makanan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
10. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Nyeri yang dilaporkan ( 210201 ) 11. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Panjangnya episode nyeri ( 210204 ) (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Menggosok area yang terkena dampak ( 210221) personal)
- Ekspresi nyeri wajah ( 210206 ) 12. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Kehilangan nafsu makan ( 210215 ) menentukan intervensi
- Mual ( 210277 ) 13. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Intoleransi makanan ( 210288 ) 14. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
15. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
16. Tingkatkan istirahat
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
18. Monitor tanda – tanda vital

20
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Tanggal/ Paraf &
No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
06 September 2018 Terapi Aktivitas (4310)
12.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
12.05 tidur
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
12.10 otot.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 100/70 mmHg
12.15 sesudah aktivitas. RR : 22x/mnt
1. Nadi : 90 x/mnt Rofi
1
12.20 Suhu : 37,4 °C Syahrizal
4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
batasi pengunjung yang dating.
5. Menggunakan teknik menghemat energi, 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

06 September 2018 Peningkatan Tidur (1850)


12.03 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 3. Pasien hanya ingin istirahat
sebelum tidur (membaca).
2. Rofi
2 12.07 5. Menganjurkan tidur siang jika diindikasikan 5. Pasien mengerti, dan ingin tidur siang
Syahrizal
untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
12.18 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 6. Pasien ingin suasana yaang sejuk

06 September 2018 Manajemen Nyeri (1400)


12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pasien mengatakan Rofi
7. 3
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, P: Nyeri Perut bagian bawah Syahrizal
Q: Seperti diremas – remas

21
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi R: Abdomen


S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul

12.11 9. Mengontrol lingkungan yang dapat 9. Pasien mengatakan suka dengan suasana yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, sejuk
pencahayaan dan kebisingan
12.19 12. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk 12. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
menentukan intervensi bawah
12.22 16. Meningkatkan istirahat pasien 16 Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja
12.24 18. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 18. Tekanan darah: 100/70 mmHg
RR : 22x/mnt
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 37,4 °C
07 September 2018 Terapi Aktivitas (4310)
10.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
tidur
10.05 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
otot.
10.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 110/70 mmHg
sesudah aktivitas. RR : 24x/mnt
8. Rofi
1 Nadi : 82 x/mnt
Syahrizal
Suhu : 37 °C
10.15 4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
batasi pengunjung yang dating.
10.20 5. Menggunakan teknik menghemat energi, 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

22
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

07 September 2018 Peningkatan Tidur (1850)


10.00 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2. Pasien mengerti mengenai pentingnya tidur
10.03 yang cukup
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 3. Pasien menginginkan istirahat yang cukup,
10.07 sebelum tidur (membaca) hingga nanti sehat
4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi 4. Pasien mengerti mengenai terapi non Rofi
9. 2
atau terapi non – farmakologi lainnya untuk farmakologi untuk meningkatkan tidur yaitu Syahrizal
10.09 memancing tidur napas dalam
5. Menganjurkan tidur siang jika diindikasikan 5. Pasien mengerti, dan ingin tidur siang
10.11 untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 6. Pasien ingin suasana yaang sejuk

07 September 2018 Manajemen Nyeri (1400)


10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pasien mengatakan
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, P: Nyeri Perut bagian bawah
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
10.12 9. Mengontrol lingkungan yang dapat 9. Pasien mengatakan suka dengan suasana
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, yang sejuk
10. pencahayaan dan kebisingan Rofi
3
10.14 11. Memiilih dan melakukan penanganan nyeri 11. Pasien paham tentang relaksasi napas dalam Syahrizal
(farmakologi, non farmakologi dan inter dan melakukannya
personal)
10.16 12. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk 12. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
menentukan intervensi bawah
10.18 13. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi ( 13. Pasien melakukan teknik relaksasi napas
nafas dalam ) dalam dengan instruksi dari perawat
10.20 16. Meningkatkan istirahat pasien 16. Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja

23
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

10.22 18. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 18. Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
08 September 2018 Terapi Aktivitas (4310)
13.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
tidur
13.05 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
otot.
13.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 110/70 mmHg
sesudah aktivitas. RR : 24x/mnt
2. 1
Nadi : 82 x/mnt Rofi
Suhu : 37 °C Syahrizal
13.15 4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
batasi pengunjung yang dating.
13.20 5. Menggunakan teknik menghemat energi, 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

08 September 2018 Peningkatan Tidur (1850)


13.00 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2. Pasien mengerti mengenai pentingnya tidur
13.02 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas yang cukup
sebelum tidur (membaca) 3. Pasien menginginkan istirahat yang cukup,
3. 2
13.04 4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi hingga nanti sehat Rofi
atau terapi non – farmakologi lainnya untuk 4. Pasien mengerti mengenai terapi non Syahrizal
memancing tidur farmakologi untuk meningkatkan tidur yaitu
13.06 5. Menjurkan tidur siang jika diindikasikan untuk napas dalam
memenuhi kebutuhan istirahat tidur 5. Pasien mengerti, dan ingin tidur siang
13.08 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 6. Pasien ingin suasana yaang sejuk

24
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

08 September 2018 Manajemen Nyeri (1400)


13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Pasien mengatakan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Nyeri Perut bagian bawah
kualitas dan faktor presipitasi Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
13.03 9. Mengontrol lingkungan yang dapat 9. Pasien mengatakan suka dengan suasana yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, sejuk
13.05 pencahayaan dan kebisingan
11.Memiilih dan melakukan penanganan nyeri 11.Pasien paham tentang relaksasi napas dalam
4. 3 (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) dan melakukannya
Rofi
Syahrizal
13.07 12.Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk 12.Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
menentukan intervensi bawah
13.09 13. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi ( 13.Pasien melakukan teknik relaksasi napas
nafas dalam ) dalam dengan instruksi dari perawat
13.11 16. Meningkatkan istirahat pasien 16.Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja
13.15 18. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 18. Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C

25
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No. Paraf &


No EVALUASI SUMATIF
Jam Diagnosa Nama
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya terasa lemas, agak
sesak, mudah capek setelah beraktivitas seperti ke kamar
mandi.
O:
- Pasien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Wajah tampak pucat
06 - Tonus Otot
September 4444 4444
2018 1 4444 4444 Rofi
1
13.00 - HB : 8,8 g/dL Syahrizal
- TTV:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No.1, 2,3,4, dan 5
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sering terbangun saat tidur
karena nyeri yang dirasakan, saat sudah terbangun karena
nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur kembali jika
nyerinya belum berkurang
O:
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
06
- Pasien sering menguap karena kantuk
September
2018 2 - Nyeri pada perut bagian bawah, seperti diremas – remas, Rofi
2
skala 4 (1-10), nyeri hilang timbul Syahrizal
13.00
- TTV:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah gangguan pola tidur Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 3, 5, dan 6
O : Pasien Tn.A mengatakan nyeri pada perut bagian bawah ,
nyeri bertambah jika Pasien beraktifitas dan jika
disentuh, nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri dirasakan pada
06 setiap waktu, pasien tidak bisa tidur karena nyeri
September O:
2018 3 - Wajah Pasien tampak meringis, menahan nyeri. Rofi
3
P: Nyeri Perut bagian bawah Syahrizal
13.00
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- TTV:

26
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

- Tekanan darah: 100/70 mmHg


- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,9,12,16,dan 18
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya terasa lemas, dan
kepalanya terasa pusing, dan sedikit sesak.
O:
- Pasien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Wajah tampak pucat
- Tonus Otot
07
4444 4444
September 4444 4444
2018 1 Rofi
4 - HB : 8,8 g/dL Syahrizal
11.00 - TTV:
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,4, dan 5
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sering terbangun saat tidur
karena nyeri yang dirasakan, saat sudah terbangun karena
nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur kembali jika
nyerinya belum berkurang
O:
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
07
- Pasien sering menguap karena kantuk
September
2018 2 - Nyeri pada perut bagian bawah, seperti diremas – remas, Rofi
5
skala 4 (1-10), nyeri hilang timbul Syahrizal
11.00
- TTV:
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah gangguan pola tidur Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 2,3,4,5 dan 6
O : Pasien Tn.A mengatakan nyeri pada perut bagian bawah ,
nyeri bertambah jika Pasien beraktifitas dan jika
07 disentuh, nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri dirasakan pada
September setiap waktu, pasien tidak bisa tidur karena nyeri
2018 3 O: Rofi
6
- Wajah Pasien tampak meringis, menahan nyeri. Syahrizal
11.00
P: Nyeri Perut bagian bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
27
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

T: Nyeri hilang timbul


- TTV:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,9,11,12,13,16 dan 18
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya sudah tidak terasa
lemas,mampu berjalan dan berpindah dari tempat tidur ke
kamar mandi sendiri, namun sesak kadang masih terasa
O:
- Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri
- Pasien mampu berpindah dari tempat tidur
- Tonus Otot
08 4444 4444
September 4444 4444
- HB : 8,8 g/dL Rofi
7 2018 1
- TTV: Syahrizal
14.00
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Teratasi sebagian
P : Hentikan Intervensi No. 1,2,3,4, dan 5
(Pasien pulang pada hari minggu tanggal 09 September 2018)
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sudah bisa tidur dengan
nyenyak, namun sesekali pasien bangun karena nyeri pada
bgaian perutnya
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien sering menguap karena kantuk
08 - Nyeri pada perut bagian bawah, seperti diremas – remas,
September skala 4 (1-10), nyeri hilang timbulnya.
Rofi
8 2018 2 - TTV:
Syahrizal
14.00 Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Hentikan Intervensi No. 2,3,4,5 dan 6
(Pasien pulang pada hari minggu tanggal 09 September 2018)
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa nyeri sudah berkurang,
08 namun masih merasakan sedikit nyeri
September O:
2018 3 Rofi
9 - Pasien hanya sesekali menahan nyeri Syahrizal
14.00 P: Nyeri Perut bagian bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen

28
FKEP UNEJ 2018
Laporan P2N Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) – F.Kep Universitas Jember 2018

S: 2 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- TTV:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Hentikan Intervensi no. 1,9,11,12,13,16 dan 18
(Pasien pulang pada hari minggu tanggal 09 September 2018)

29
FKEP UNEJ 2018