KUISIONER

TINGKAT PEMAHAMAN REMAJA TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI

Petunjuk pengisian ;
Isilah daftar pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan sebenarnya, dengan cara ;
1. Member tanda ceklist √ pada tempat yang disediakan sesuai dengan jawaban yang ada pilih.
2. Hasil survey tidak akan dipublikasikan atau disebarluaskan ke pihak manapun baik dalam atau luar
sekolah.
3. Hasil survey tidak akan mempengaruhi nilai di sekolah.
4. Jawaban kuisioner ini dijamin kerahasiaannya.
5. Tidak perlu mencantumkan nama.

BAGIAN A : BIODATA
1. Jenis kelamin anda ; Pria [ ] Wanita [ ]

2. Umur ; …………. Tahun

3. Kelas berapa anda sekarang ?
a. Satu ( )
b. Dua ( )
c. Tiga ( )

BAGIAN B : LINGKUNGAN SOSIAL

4. Apakah anda mengikuti kegiatan ekstrakurikuler
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
Bila ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut ………………………………………………………………………
5. Apakah anda mempunyai teman sebaya baik di sekolah atau diluar sekolah ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
6. Apakah anda pernah menerima informasi di bawah ini dari teman-teman (beri tanda cekslist (√)
pada tiap jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
8 Penyakit HIV/AIDS

7. Apakah anda pernah menerima informasi di bawah ini dari media elektronik (beri tanda cekslist (√)
pada tiap jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
8 Penyakit HIV/AIDS

8. Apakah anda pernah menerima informasi di bawah ini dari media cetak (beri tanda cekslist (√) pada
tiap jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
 8 Penyakit HIV/AIDS

9. Apakah guru anda pernah membiarakan topik-topik di bawah ini (beri tanda cekslist (√) pada tiap
jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
8 Penyakit HIV/AIDS

10. Apakah tenaga kesehatan (dokter/perawat) pernah membicarakan topik di bawah ini (beri tanda
cekslist (√) pada tiap jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
8 Penyakit HIV/AIDS

11. Apakah orang tua atau wali murid anda pernah membicarakan topik di bawah ini (beri tanda cekslist
(√) pada tiap jenis informasi).
No Informasi yang diterima Pernah Tidak pernah
1 Pacaran
2 Menstruasi (haid)
3 Pubertas
4 Hubungan seksual
5 Kehamilan
6 Alat KB
7 Penyakit akibat hubungan seksual
8 Penyakit HIV/AIDS

12. Bila jawaban tidak pernah pada nomor 11 menurut anda, apa alasannya ? (jawaban boleh lebih dari
satu).
a. Orang tua/wali tertalu sibuk ( )
b. Orang tua/wali merasa tabu ( )
c. Anda merasa malu ( )
d. Anda merasa tidak perlu ( )

13. Apakah anda pernah mencoba atau menggunakan hal-hal dibawah ini ?
No Kebiasaan Pernah Tidak pernah
1 Merokok
2 Pil BK
3 Ganja
4 Butterfly
5 Blue diamond
6 Sabu-sabu
7 Putaw
8 Ectasy

14. Bila jawaban nomor 13 pernah, siapa yang menawarkan atau memperkenalkan obat atau zat
tersebut ? (jawaban boleh lebih dari satu).
a. Teman ( )
b. Saudara ( )
c. Orang tidak dikenal ( )
d. Lain-lain, sebutkan …………………………….
BAGIAN C : PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI
15. Perubahan kejiwaan yang terjadi pada seorang remaja laki-laki adalah …
a. Terdorong menunjukkan kejantanan
b. Menyukai lawan jenis
c. Ada perasaan bimbang/tidak percaya diri
d. Salah tingkah saat menyukai lawan jenis
e. Semua pernyataan diatas benar

16. Perubahan kejiwaan yang terjadi pada seorang remaja putri adalah …
a. Terdorong menunjukkan kejantanan
b. Menyukai lawan jenis
c. Ada perasaan bimbang/tidak percaya diri
d. Salah tingkah saat menyukai lawan jenis
e. Semua pernyataan diatas benar

17. Yang dimaksud masa subur adalah …

a. Masa seorang perempuan mengeluarkan sel telur dan indung telur/ovarium
b. Masa seorang perempuan bisa hamil jika berhubungan seks
c. Masa kurang dari 10 hari di tengah siklus antara dua periode haid
d. Semua jawaban benar
e. Semua jawaban salah

18. Terjadinya kehamilan karena …

a. Adanya pertemuan sel telur perempuan dengan sperma laki-laki
b. Melakukan hubungan seks
c. Berciuman antara laki-laki dan perempuan
d. Ada pernikahan
e. Adanya pertemuan hormone laki-laki dan perempuan

19. Apa resiko kehamilan pada remaja …?

a. Melahirkan dan punya anak
b. Putus sekolah
c. Keguguran kandungan
d. Merasa tertekan/stress
e. Semua jawaban benar

20. Gejala kehamilan adalah …

a. Tidak datang haid
b. Mual dan muntah
c. Lemas
d. Pusing
e. Semua jawaban benar

21. Apa cara yang paling tepat menghindari kehamilan sebelum menikah ?
a. Tidak berpacaran
b. Mengendalikan diri
c. Menolak hubungan seksual
d. Tidak melakukan hubungan seksual
e. Tidak punya teman dekat

22. Yang dimaksud dengan homoseks adalah …

a. Hubungan kelamin antara laki-laki dengan laki-laki
b. Hubungan antara perempuan dengan perempuan
c. Hubungan kelamin dengan pacar
d. Hubungan antara perempuan dengan laki-laki

23. Yang dimaksud dengan lesbian adalah …

a. Hubungan kelamin antara laki-laki dengan laki-laki
b. Hubungan antara perempuan dengan perempuan
c. Hubungan kelamin dengan pacar
d. Hubungan antara perempuan dengan laki-laki

24. Yang dimaksud dengan kekerasan seksual adalah …

 a. Pelecehan seksual
b. Perkosaan
c. Perdagangan seks
d. Perbudakan seks
e. Semua jawaban benar

25. Bersalaman dengan orang yang menderita penyakit HIV/AIDS dapat tertulari …
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

26. Perempuan hamil yang mengidap HIV dapat menularkan virusnya ke bayinya …
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

BAGIAN D : SIKAP TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI

Berilah tanda ceklist (√) pada tempat yang tersedia apabila pernyataannya pas atau sesuai dengan
pandangan anda.
No Pernyataan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat tidak
setuju ragu setuju setuju
27 Pendidikan tentang seks penting secara
resmi diberikan di sekolah.
28 Perilaku seks bebas boleh saja dilakukan
remaja.
29 Hubungan seksual boleh dilakukan
sepasang remaja kalau cuma satu kali.
30 Hubungan seks sebelum menikah adalah
dosa besar bagi umat beragama.
31 Setiap remaja punya hak untuk
menolak/berkata tidak terhadap segala
ajakan yang menimbulkan ransangan
birahi.
32 Seorang remaja hamil, maka harus
digugurkan kandungannya.
33 Perempuan maupun laki-laki harus
menunggu sampai dewasa dan siap
menikah sebelum melakukan hubungan
seksual.
34 Pornografi begitu marak, baik di media
cetak atau elektronik, sikap anda ?
35 Onani atau masturbasi boleh dilakukan
oleh remaja.

BAGIAN E : PERILAKU SEKSUAL

36. Menurut anda apa yang dimaksud dengan pacaran …? Jawaban boleh lebih dari satu.
a. Saling membagi kasih antara laki-laki dan perempuan ( )
b. Laki-laki dan perempuan saling berpegangan tangan ( )
c. Laki-laki dan perempuan pergi berduaan kemana-mana ( )
d. Laki-laki dan perempuan berciuman ( )
e. Laki-laki dan perempuan melakukan hubungan seksual ( )
f. Laki-laki dan perempuan saling percaya dan pengertian ( )
g. Saling mengenal dalam rangka mencari pasangan hidup ( )
h. Untuk mencari curahan hati dan kasih sayang ( )
i. Tidak tahu ( )
j. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………

37. Apakah anda saat ini punya pacar atau pernah punya pacar/hubungan setia …?
Bila ya, lanjut ke nomor 38
Bila tidak, lanjut ke nomor 39

38. Apa yang anda dan pacar anda pernah lakukan …?

a. Berpegangan tangan ( )
b. Berpelukan ( )
 c. Berciuman pipi ( )
d. Berciuman bibir/mulut ( )
e. Berciuman leher ( )
f. Raba-raba daerah sensitive ( )
g. Berhubungan seksual ( )

Siapa yang pertama kali mengajak atau memulai hal-hal tersebut pada point diatas …?
a. Perempuan
b. Laki-laki
c. Sama-sama

39. Apakah pernah mendengar pornografi/hal-hal yang vulgar dan merangsang ?

a. Ya ( ) lanjut ke nomor 40
b. Tidak ( ) lanjut ke nomor 42

40. Media apa saja yang pernah anda lihat atau baca tentang pornografi ? Pilihan boleh lebih dari satu.
a. Majalah ( )
b. Film ( )
c. VCD ( )
d. Internet ( )
e. Foto ( )
f. Gambar ( )
g. Lain-lain, sebutkan ………………

41. Setelah anda membaca atau melihat pornografi tersebut apa yang anda lakukan ?
a. Mengumpat karena merasa jijik ( )
b. Masturbasi/onani karena terangsang ( )
c. Mengajak hubungan seksual dengan pacar/teman ( )

d. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………

42. Dari mana anda pernah mengetahui tentang hubungan seksual ?

a. Ayah ( ) g. Televisi ( )
b. Ibu ( ) h. Radio ( )
c. Guru ( ) i. Video ( )
d. Teman ( ) j. Internet ( )
e. Koran ( ) k. Pengalaman pribadi ( )
f. Majalah ( ) l. Lain-lain, sebutkan …

43. Pernahkah anda melakukan hubungan seksual ?

a. Ya, ( ) lanjut ke nomor 44
b. Tidak, ( ) lanjut ke nomor 59

44. Bila jawaban ya, siapa pertama kali mengajak hubungan seksual tersebut ?
a. Pihak perempuan ( )
b. Pihak laki-laki ( )
c. Kedua-duanya ( )

45. Bila jawaban ya, pada soal 43 kapan anda melakukannya pertama kali ?
a. Ketika masih SD
b. Ketika di SMP
c. Ketika di SMA
d. Lain-lain, sebutkan ……..

46. Bila jawaban ya pada nomor 43, apa alasan anda melakukannya ?
a. Mengungkapkan kasih saying ( ) i. Ingin tahu/coba-coba ( )
b. Agar pacar tetap sayang ( ) j. Suka sama suka ( )
c. Takut ditinggal pacar ( ) k. Dendam ( )
d. Untuk mendapatkan ( ) l. Dipaksa pasangan ( )
pengalaman
e. Untuk pergaulan ( ) m. Janji diberi uang ( )
f. Biar tidak ketinggalan jaman ( ) n. Tidak tahu ( )
g. Untuk mendapatkan imbalan ( ) o. Lain-lain, sebutkan ….
h. Terangsang karena dirayu ( )
47. Jika jawaban nomor 43 ya, dengan siapa anda melakukan hubungan seksual pertama kali ?
a. Teman ( )
b. Pacar ( )
c. Wanita tuna susila/WTS/laki-laki iseng ( )
d. Tante/om ( )
e. Orang iseng ( )
f. Lain-lain, sebutkan …………………………………..

48. Jika jawaban nomor 43 ya, dimana anda melakukan hubungan seksual tersebut ?
a. Di rumah ( ) f. Di bioskop ( )
b. Di hotel/motel ( ) g. Di lokalisasi ( )
c. Di tempat rekreasi ( ) h. di panti pijat ( )
d. Di rumah teman/pasangan ( )
e. Di sekolah ( ) i. Lain-lain, sebutkan ……………………….

49. Apakah anda dan pasangan anda pernah mengalami kehamilan yang tidak diinginkan (KTD) ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

50. Bila jawaban nomor 49 ya, pernah hamil, apa yang anda lakukan ?
a. Melanjutkan kehamilan ( ), lanjut ke nomor 51 bagi responden perempuan
b. Melakukan aborsi ( ), lanjut ke nomor 54 bagi responden laki-laki

KHUSUS RESPONDEN PEREMPUAN

51. Bila jawaban anda pada nomor 50 pernah melanjutkan kehamilan, apakah saat itu anda tetap
sekolah ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

52. Bila jawaban nomor 50 pernah melakukan aborsi, siapa yang memutuskan untuk melakukan aborsi ?
a. Pacar saya ( ) e. Dokter/bidan ( )
b. Saya sendiri ( ) f. Dukun ( )
c. Orang tua/keluarga saya ( ) g. Lain-lain, sebutkan ……………………………
d. Orang tua pacar saya ( )

53. Bila pernah melakukan aborsi, kemana anda pergi ?

a. Dokter spesialis ( ) e. Dukun ( )
b. Dokter umum ( ) f. Menggugurkan sendiri ( )
c. Bidan praktek ( ) g. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
d. Tenaga kesehatan lain ( )

KHUSUS UNTUK RESPONDEN LAKI-LAKI

54. Apakah anda pernah mengantar pacar atau pasangan anda untuk melakukan aborsi ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

55. Bila ya, siapa yang memutuskan untuk melakukan aborsi ?

a. Pacar saya ( ) e. Dokter/bidan ( )
b. Saya sendiri ( ) f. Dukun ( )
c. Orang tua/keluarga saya ( ) g. Lain-lain, sebutkan ……………………………
d. Orang tua pacar saya ( )

56. Bila ya, kemana anda pergi membawa pacar anda melakukan aborsi ?
a. Dokter spesialis ( ) e. Dukun ( )
b. Dokter umum ( ) f. Menggugurkan sendiri ( )
c. Bidan praktek ( ) g. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
d. Tenaga kesehatan lain ( )

57. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual dengan wanita tuna susila/laki-laki iseng ?
 a. Ya ( )
b. Tidak ( )

58. Bila, ya apakah anda dan pasangan anda menggunakan kondom ?

a. Ya ( )
b. Tidak ( )

59. Apakah anda pernah mendengar onani atau masturbasi ?

a. Ya ( )
b. Tidak ( )

60. Bila anda pernah mendengar artnya, maka menurut anda arti dari onani atau masturbasi adalah ?
a. Mencari kepuasan seksual dengan menggunakan tangan sendiri/alat bantu ( )
b. Menempelkan alat kelamin kita dengan alat kelamin pasangan ( )
c. Melakukan hubungan seksual dengan lawan jenis ( )
d. Melakukan hubungan seksual dengan teman sendiri ( )

61. Apakah anda pernah melakukan onani atau masturbasi ?

a. Ya ( ) lanjut ke nomor 62
b. Tidak ( ) lanjut ke nomor 63

62. Bila, ya berapa kali anda melakukannya dalam satu bulan ?

a. 1 kali ( ) e. lebih dari 4 kali ( )
b. 2 kali ( ) f. tidak tentu ( )
c. 3 kali ( ) g. tidak ingat ( )
d. 4 kali ( ) h. lain-lain, sebutkan …………………………………………..

63. Apakah anda pernah mempunyai teman perempuan yang hamil diluar nikah ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

64. Apakah anda pernah mempunyai teman laki-laki yang pernah menghamili ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )