INFORMED CONSENT RESPONDEN

Gambaran Kadar Kolesterol Total Pada Pasien Sebelum Dan Sesudah

Terapi Bekam Basah

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Riwayat kolesterol : Tahun

5. Riwayat bekam : Kali/Minggu

6. Hasil sebelum bekam : mg/dl

7. Hasil sesudah bekam : mg/dl

8. Konsumsi obat :

9. Lama konsumsi obat :

*Catatan : Data pasien dirahasiakan oleh peneliti

Watampone,

Responden