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Leptospirose: epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico Icterohaemorrhagiae é transportado por ratos ( Rattus rattus ) e o sorovar Hardjo é

transportado por bovinos.


INTRODUÇÃO - A leptospirose é uma zoonose com manifestações clínicas protéicas
causadas por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira . Os sinônimos para a doença Infecção humana - A infecção humana geralmente resulta da exposição a fontes
incluem a doença de Weil, a doença de Weil-Vasiliev, a doença de Swineherd, febre do ambientais, como urina animal, água ou solo contaminado ou tecido animal
arroz, febre aquática, febre nanukayami, febre do cortador de cana, febre do pântano, febre infectado. Portais de entrada incluem cortes ou pele escoriada, membranas mucosas ou
da lama, doença de Stuttgart e febre de Canicola. conjuntivas. A infecção raramente pode ser adquirida pela ingestão de alimentos
contaminados com urina ou via aerossóis. Existe controvérsia sobre se a Leptospira pode
A epidemiologia, a microbiologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico da leptospirose
penetrar na pele intacta.
serão apresentados aqui. O tratamento e a prevenção desta doença são discutidos
separadamente. (Veja "Leptospirose: Tratamento e prevenção" .) Nos Estados Unidos, a incidência de leptospirose é relativamente baixa; a maioria dos
casos é relatada nos estados costeiros do sul e do Pacífico. O Havaí informa
EPIDEMIOLOGIA - A leptospirose é uma doença zoonótica disseminada e
consistentemente a maioria dos casos de qualquer estado, embora isso possa ser em parte
prevalente. Ocorre em regiões temperadas e tropicais; a incidência nos trópicos é
porque a leptospirose deixou de ser uma doença de notificação nacional em 1995, mas
aproximadamente 10 vezes maior que nas regiões temperadas [ 1 ]. A leptospirose é uma
permanece notificável no Havaí. Um surto de leptospirose também foi relatado entre os
doença subnotificada e não há números de incidência global confiáveis. Um exercício de
participantes da corrida de aventura na Flórida [ 4 ].
modelagem realizado pelo Grupo de Epidemiologia de Carga de Leptospirose da
Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que havia 873.000 casos em todo o mundo Nos trópicos, a leptospirose endêmica é principalmente uma doença da pobreza (incluindo
com 48.600 mortes por ano [ 2 ]. baixa escolaridade, moradia precária, ausência de saneamento e baixa renda) [ 5 ]. É
adquirido através da exposição ocupacional (agricultura de subsistência) e vivendo em
Vários mamíferos são hospedeiros naturais; os seres humanos são infectados
favelas urbanas infestadas de roedores e propensas a inundações [ 6 ]. Grandes surtos que
incidentalmente após exposição animal ou ambiental.
afetam milhares de pessoas e levam a centenas de mortes são ocorrências comuns. Estes
Infecção animal - O organismo infecta uma variedade de mamíferos selvagens e são frequentemente associados com o aumento das chuvas ou inundações, que
domésticos, especialmente roedores, bovinos, suínos, cães, cavalos, ovelhas e cabras. A presumivelmente aumentam o risco de exposição à água contaminada [ 7-11 ]. Na
doença raramente ocorre em gatos. Os animais podem ser assintomáticos ou desenvolver Tailândia, entre 1995 e 2005, houve um surto sustentado particularmente grande causado
infecção clínica, o que pode ser fatal. A mortalidade em cães é estimada em pela disseminação de um único clone patogênico ecologicamente bem sucedido [ 12 ].
aproximadamente 10%. O aborto espontâneo é um resultado comum da leptospirose em
Fatores de risco para infecção incluem [ 13-17 ]:
bovinos, suínos, ovinos e caprinos.
●Exposição ocupacional - Agricultores, pecuaristas, trabalhadores de matadouro,
Os roedores são os reservatórios mais importantes para manter a transmissão na maioria
caçadores, veterinários, madeireiros, trabalhadores de esgoto, produtores de arroz,
dos ambientes. A infecção em pequenos roedores geralmente ocorre durante a infância e,
comerciantes de animais de estimação, pessoal militar, trabalhadores de laboratório
uma vez infectados, os animais podem lançar o organismo em sua urina de forma
intermitente ou contínua ao longo da vida, resultando em contaminação do ambiente, ●Atividades recreativas - Natação de água doce, canoagem, caiaque, trilha de
principalmente da água [ 3 ]. Os organismos podem permanecer viáveis por dias a meses bicicleta
no solo e na água com um pH neutro. Alguns sorovares de Leptospira se adaptaram ao
transporte de longo prazo por espécies hospedeiras específicas; por exemplo, o sorovar ●Exposição do agregado familiar - Cães de estimação, gado domesticado, sistemas de
captação de águas pluviais, infestação por roedores infectados
●Outros - Andar descalço pelas águas superficiais, lesões na pele, contato com moleculares também foram desenvolvidos para classificar as cepas de Leptospira além do
roedores silvestres, exposição acidental a laboratórios nível de espécie, incluindo Multilocus Sequence Typing (MLST) e Multiple-Locus
Variable-number Tandem Repeat Analysis (MLVA) [ 27,28 ].
A doença em humanos é frequentemente esporádica, embora surtos possam ocorrer a partir
de exposições de fontes comuns. A participação em um triatlo em que a porção de natação Leptospira are spiral-shaped, highly motile aerobic spirochetes with 18 or more coils per
foi em água doce tem sido responsável por vários surtos de leptospirose [ 18-21 ]. Um surto cell. They tend to stain poorly with common laboratory stains and are best visualized by
ocorreu entre 12 por cento dos indivíduos que participaram de um triatlo em Illinois, dark field microscopy, silver stain, or fluorescent microscopy. They can be distinguished
incluindo 834 atletas, provavelmente após a exposição à água do lago na fase de nado do morphologically from other spirochetes by their unique "question mark" hook at the end of
evento [ 18 ]. Outro surto entre os nadadores ocorreu em Bornéu, na Malásia, em 2000; 44 the bacterium (picture 1).
por cento dos 158 atletas preencheram a definição de caso [ 19]. A natação no rio Segama
foi associada a um risco atribuível de 38% de adquirir leptospirose, que era endêmica na Leptospira spp patogênica pode ser cultivada in vitro a partir de amostras clínicas,
área. Outros surtos notáveis ocorreram na Alemanha e na Áustria (após triatlos) e em Israel incluindo sangue, urina e líquido cefalorraquidiano. Mídias especiais são necessárias para o
(em associação com a exposição à água de recreio) [ 20-22 ]. isolamento, como Fletcher's, Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris, ou polissorbato
80. Portanto, o laboratório precisa ser notificado se uma tentativa de isolar leptospiras é
Os médicos que cuidam de viajantes após o retorno de férias envolvendo atividades desejada. O crescimento é geralmente observado em uma a duas semanas, mas pode levar
recreativas associadas à exposição ambiental potencial a Leptospira em regiões de alto até três meses. Um método de crescimento de leptospiras em ágar sólido foi desenvolvido
risco, como o Sudeste Asiático, devem considerar a possibilidade de leptospirose. para facilitar o crescimento mais rápido, o isolamento de colônias individuais e o simples
teste de sensibilidade antimicrobiana [ 29 ].
A infecção transplacentária ocorre, mas a taxa de transmissão fetal e o tipo e a frequência
das complicações fetais são desconhecidos [ 23-25]. Em uma revisão de 14 gravidezes com O sequenciamento do genoma total das linhagens das espécies patogênicas L.
infecção materna ativa, houve 8 abortos espontâneos, 4 lactentes com infecção ativa e 2 interrogans e L. borgpetersenii e das espécies saprófitas L. biflexa identificaram uma série
neonatos saudáveis [ 23 ]. Outra série de 11 casos observou risco de aborto ou morte fetal de genes possivelmente relacionados à adesão, invasão e alterações hematológicas que
de mais de 50 por cento [ 24 ]. Informações sobre sequelas em neonatos sobreviventes são caracterizam a leptospirose, permitindo aprofundar a estudos de virulência e patogênese
escassas. [ 3,30 ].

MICROBIOLOGY — The genus Leptospira contains 22 species; 10 are regarded as CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
pathogenic (Leptospira interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. alexanderi, L.
weilii, L. alstonii, L. borgpetersenii, L. santarosai, L. kmetyi, and L. mayottensis), 5 are of Manifestações clínicas - O curso clínico da leptospirose é variável. A maioria dos casos é
intermediate or unclear pathogenicity (L. inadai, L. fainei, L. broomii, L. licerasiae, and L leve e autolimitada ou subclínica, enquanto alguns são graves e potencialmente fatais. A
wolffii), and the remaining 7 are nonpathogenic free-living saprophytic species that do not doença geralmente se manifesta com o início abrupto de febre, rigidez, mialgias e cefaleia
infect animal hosts (L. biflexa, L. meyeri, L. wolbachii, L. vanthielii, L. terpstrae, L. em 75 a 100% dos pacientes, após um período de incubação de 2 a 26 dias (média de 10
yanagawae, and L. idonii) [26]. dias).

Existe um sistema de classificação paralelo mais antigo baseado na sorologia, com A supressão conjuntival é um sinal importante, mas freqüentemente negligenciado ( figura
aproximadamente 250 sorovares de Leptospira patogênica identificados agrupados em 24 2 ); em uma série de casos, ocorreu em 55% dos pacientes [ 31 ]. Este não é um achado
sorogrupos; alguns sorovares são encontrados em mais de uma espécie comum em outras doenças infecciosas, e sua presença em um paciente com doença febril
de Leptospira . Como resultado, por convenção, os isolados são identificados por ambas as inespecífica deve levantar a possibilidade de leptospirose. Hemorragias subconjuntivais
espécies e sorovar (por exemplo, L. interrogans sorovar Copenhageni). Métodos também ocorrem.
Tosse não produtiva ocorre em 25 a 35 por cento dos casos; náuseas, vômitos e diarréia geralmente completa [ 43 ]. No entanto, a exposição à leptospirose (conforme determinado
ocorrem em aproximadamente 50% dos casos. Sensibilidade muscular, esplenomegalia, pela sorologia) tem sido associada à doença renal crônica em uma área endêmica em
linfadenopatia, faringite, hepatomegalia, rigidez muscular, ausculta respiratória anormal ou Taiwan [ 44 ]. A insuficiência hepática é geralmente reversível e não causa de
erupção cutânea ocorrem em 7 a 40% dos pacientes [ 32,33 ]. morte. Vasculite com necrose das extremidades pode ser observada em casos graves
[ 45 ]. As taxas de mortalidade em pacientes hospitalizados com leptospirose variam de 4 a
Less common symptoms include arthralgias, bone pain, sore throat, and abdominal pain 52% [ 39,46-49 ].
[34]. Acalculous cholecystitis and pancreatitis have been described in children [35].
Leptospirosis has been described as a biphasic illness (with an acute bacteremic phase A doença pulmonar grave, caracterizada por hemorragia pulmonar, é uma complicação
followed by an "immune" phase); clinically, the two phases usually merge, particularly in grave da leptospirose; pode ser subdiagnosticada em regiões altamente endêmicas
severe disease. [ 50 ]. Entre 321 pacientes com evidência sorológica e clínica de leptospirose no Peru, 3,7
por cento tinham manifestações pulmonares graves; destes, 71 por cento morreram (causas
A meningite asséptica é observada em 50 a 85 por cento dos pacientes se o líquido de morte incluindo hemorragia pulmonar, SDRA e insuficiência de múltiplos órgãos) [ 51 ].
cefalorraquidiano (LCR) for examinado após sete dias da doença. Em geral, esse achado
foi atribuído a uma resposta imune do hospedeiro ao organismo, ao invés de direcionar a Em uma revisão retrospectiva de 282 casos de leptospirose durante um surto na Índia,
infecção [ 33 ]; entretanto, em um estudo, 89% dos casos confirmados sorologicamente de preditores significativos de morte na análise de regressão logística incluíram envolvimento
leptospirose com anormalidades no LCR tinham DNA de Leptospira detectável no LCR pulmonar e doença do sistema nervoso central [ 48 ]. Em outra revisão de 35 estudos, altas
pela reação em cadeia da polimerase [ 36 ]. taxas de letalidade foram associadas à icterícia (mortalidade média de 19%, 0 a 39%),
insuficiência renal (12%, 0 a 25%) e idade> 60 anos (60% , intervalo de 33 a 60 por cento)
Um estudo de caso-controle em Taiwan durante um surto de leptospirose em adultos [ 52 ]. As taxas de mortalidade relatadas para pacientes anictéricos não tratados foram
identificou os seguintes achados clínicos e laboratoriais associados a casos sorologicamente baixas (mediana 0 por cento, faixa de 0 a 2 por cento).
confirmados [ 37 ]:
The potential severity of leptospirosis was illustrated in a retrospective study of 60 patients
●Diátese hemorrágica (odds ratio [OR] 10; IC95% 1,1-90,8) with leptospirosis requiring intensive care unit (ICU) admission in India [46]. Multiorgan
failure developed in 46 patients (77 percent); the mortality for patients with leptospirosis
●Mialgias (OR 8,0; IC95% 1,4-45,8)
requiring ICU admission was 52 percent. In one retrospective case-control study from New
●Rins aumentados bilateralmente (OR 7,5; IC95% 2,5-22,7) Caledonia, risk factors for the development of severe leptospirosis included a delay of >2
days following the start of symptoms in the initiation of antibiotics and infection due
●Piúria estéril (OR 6,3; IC95% 1,4-27,8) to Leptospira interrogans serogroup Icterohaemorrhagiae [53].

●Hipocalemia (OR 5,0; IC 95% 1,1-22,3) Existem poucos casos relatados de leptospirose em pacientes infectados pelo HIV [ 54-
56 ]; as manifestações clínicas em pacientes infectados pelo HIV são semelhantes àquelas
●trombocitopenia (OR 4,8, 95% Cl 1,1-21,1)
em pacientes imunocompetentes.
A leptospirose pode ser complicada por icterícia e insuficiência renal ("doença de Weil"),
Estudos laboratoriais e de imagem - Os testes laboratoriais de rotina podem ser
hemorragia pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), uveíte, neurite
inespecíficos. As contagens de glóbulos brancos (WBC) são geralmente inferiores a 10.000
óptica, neuropatia periférica, miocardite e rabdomiólise [ 38-42 ].
/ microL mas podem variar de 3000 a 26.000 / microL; um desvio à esquerda ocorre em
A insuficiência renal é geralmente não oligúrica e está associada à hipocalemia. A terapia cerca de dois terços dos pacientes. Trombocitopenia pode ocorrer; em uma série de 79
de suporte renal substitutiva pode ser necessária durante a fase aguda; a recuperação renal é pacientes com leptospirose na Tailândia, a trombocitopenia estava presente em 38% dos
casos [ 57 ]. A pancitopenia tem sido relatada como manifestação de apresentação em clínicas da malária em adultos e crianças não grávidas" e "Infecção pelo vírus da
relatos de casos [ 58 ]. dengue: manifestações clínicas e diagnóstico" e "febre da Chikungunya" ).

A hiponatremia é comum na leptospirose grave. A leptospirose tem a capacidade de atuar ● Otifo é uma doença comum em algumas regiões tropicais, onde também ocorre a
diretamente nos mecanismos de transporte de eletrólitos, induzindo desarranjos de sódio e leptospirose. (Veja "Typhus Scrub: características clínicas e diagnóstico" .)
potássio. Os dados sugerem que uma proteína da membrana externa da Leptospira inibe a
atividade do cotransportador Na + -K + -Cl- no membro ascendente espesso de Henle, ●Outras doenças rickettsiais, infecções por Rickettsia typhi (tifo murino) ou riquétsias
resultando em hipocalemia e perda de sódio [ 59,60 ]. do grupo da febre maculosa podem mimetizar a leptospirose. (Ver "Outras infecções
por Rickettsia do grupo da febre maculosa" .)
A urinálise freqüentemente mostra proteinúria, piúria, cilindros granulares e,
ocasionalmente, hematúria microscópica [ 33 ]. Insuficiência renal pode ser observada na ● Aleptospirose pode imitar a infecção por Salmonella typhi em áreas dos trópicos
leptospirose grave. A creatina quinase elevada é observada em aproximadamente 50% dos onde a febre tifoide é comum, particularmente em pacientes com queixas
pacientes e pode ser um indício útil [ 61 ]. gastrointestinais proeminentes. (Veja "Epidemiologia, microbiologia, manifestações
clínicas e diagnóstico de febre entérica (febre tifóide e paratifóide)" .)
Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam elevações mínimas a moderadas das
transaminases hepáticas (geralmente <200 unidadesinternacionais / L) . A icterícia pode ser Aerliquiose pode apresentar manifestações clínicas semelhantes, incluindo febre e
observada na leptospirose grave. Em alguns casos, a concentração sérica de bilirrubina queixas inespecíficas. (Veja "erliquiose humana e anaplasmose" .)
atinge 60 a 80 mg / dL (1026 a 1368 mmol / L) .
●Doenças virais agudas, incluindo influenza, podem mimetizar a leptospirose,
O LCR pode mostrar uma pleocitose linfocítica ou neutrofílica com concentrações particularmente em pacientes com sintomas proeminentes do trato
proteicas mínimas a moderadamente elevadas e concentração normal de glicose; uma baixa respiratório. (Veja "Manifestações clínicas da gripe sazonal em adultos" .)
concentração de glicose é vista raramente [ 62 ].
● Ohantavírus pode causar uma síndrome renal e / ou síndrome pulmonar semelhante
A radiografia de tórax pode demonstrar pequenas densidades nodulares, que podem evoluir às complicações renais e / ou pulmonares observadas na
para consolidação confluente ou aparência de vidro fosco [ 63 ]. Patologicamente, esses leptospirose. (Veja "Envolvimento renal em infecções por hantavírus" .)
infiltrados podem representar hemorragia alveolar, SDRA ou edema pulmonar [ 63,64 ].
DIAGNÓSTICO
Os achados associados a desfechos adversos incluem oligúria, contagem de leucócitos
Abordagem clínica - Um alto índice de suspeita é necessário para fazer o diagnóstico
acima de 12.900 / mm 3 , anormalidades de repolarização no eletrocardiograma e infiltrados
com base na exposição epidemiológica e manifestações clínicas, uma vez que os achados
alveolares na radiografia de tórax.
clínicos e laboratoriais são inespecíficos. O diagnóstico é feito com maior frequência por
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A leptospirose pode ser difícil de distinguir de testes sorológicos. Técnicas moleculares são promissoras para diagnóstico rápido, mas não
muitas outras doenças infecciosas. A sufusão conjuntival, quando ocorre, é uma das estão amplamente disponíveis. O organismo pode ser cultivado, mas isso pode levar várias
características distintivas mais confiáveis, uma vez que raramente ocorre com qualquer semanas.
doença infecciosa diferente da leptospirose.
No cenário de suspeita clínica moderada ou alta de leptospirose, na ausência de diagnóstico
● Amalária, a dengue e a chikungunya compartilham algumas características clínicas laboratorial definitivo, a administração de tratamento empírico é
comuns e padrões endêmicos semelhantes à leptospirose [ 65 ]. (Veja "Manifestações apropriada. (Veja "Leptospirose: Tratamento e prevenção" .)
Diagnostic tools — There is a lack of reference standard for diagnosis of leptospirosis; the O sequenciamento de última geração é uma tecnologia para determinar a sequência de
microscopic agglutination test (MAT) and culture are both imperfect, either alone or in DNA, analisando múltiplos fragmentos de DNA em paralelo; permite o sequenciamento de
combination [66]. This limitation has important implications for the assessment of new um número exponencialmente maior de genes do que o seqüenciamento convencional de
assays as they may perform poorly compared with the existing imperfect reference even if DNA. O sequenciamento de última geração do líquido cefalorraquidiano foi utilizado para
they are superior to the reference. In one assessment of diagnostic test results from 1652 diagnosticar neuroleptospirose em um menino de 14 anos com imunodeficiência
patients with suspected leptospirosis [66], all patients had blood culture, MAT, combinada grave que desenvolveu febre inexplicável e deterioração neurológica
immunofluorescence assay (IFA), lateral flow (LF), and/orreação em cadeia da polimerase progressiva, após avaliação extensiva da doença infecciosa (incluindo teste de PCR
(PCR) visando o gene 16S rRNA realizado. Mesmo uma combinação de hemocultura e bacteriana 16S rRNA). sem revelar [ 80 ]. A penicilina foi iniciada com base no resultado
MAT teve sensibilidade de apenas 55,5%, embora a especificidade fosse de 98,8%. do sequenciamento de última geração, com rápida melhora clínica. Testes subsequentes
(PCR, sequenciamento de Sanger e anticorpo IgM por ELISA para aglutinação de látex)
Sorologia - Testes sorológicos são usados com mais frequência para o diagnóstico de confirmaram o diagnóstico. (Vejo"Sequenciamento de DNA de próxima geração (NGS):
leptospirose [ 67 ]. Os ensaios incluem o teste de aglutinação microscópica, teste de Princípios e aplicações clínicas" .)
aglutinação macroscópica, hemaglutinação indireta e ensaio imunoenzimático (ELISA)
[ 68,69 ]. Um número de imunoglobulina rápida (Ig) M ELISA e testes de fluxo lateral Cultura - A leptospirose pode ser confirmada pela cultura do organismo a partir de
foram desenvolvidos, embora muitos tenham sido inadequadamente validados e seu amostras clínicas em meios apropriados, se a antibioticoterapia não tiver sido administrada
desempenho diagnóstico em um ambiente endêmico seja variável [ 70-72 ]. antes da coleta das amostras. As amostras de sangue e de líquido cefalorraquidiano são
geralmente positivas durante os primeiros 10 dias da doença. A hemocultura é insensível; o
MAT is considered a reference standard for development of other assays [63]. It requires isolamento do organismo é bem sucedido em 5 a 50 por cento dos casos e pode levar várias
live organisms, considerable expertise, and is performed only by reference laboratories semanas [ 1 ]. As culturas de urina tornam-se positivas durante a segunda semana da
such as the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MAT is most doença e permanecem positivas por até 30 dias após a resolução dos sintomas [ 34 ].
specific when a fourfold or greater rise in titer is detected between acute and convalescent
serum specimens. A single titer of >1:800 is reasonable evidence of current or recent INFORMAÇÕES PARA PACIENTES - O UpToDate oferece dois tipos de materiais de
infection with Leptospira. The level of the antibody titers cannot be used to predict the educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do paciente
infecting serovar, and false-negative results may occur if infection occurs with a serovar Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles responder às
not included in the panel of organisms maintained at a particular reference center quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma determinada
[73,74]. Os anticorpos de reação cruzada foram associados à sífilis, febre recidivante, condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e
doença de Lyme e legionelose. preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente
são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10 ª a
Uma vez que o MAT não está prontamente disponível, outro ensaio (sorológico ou 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e
molecular) é tipicamente realizado primeiro em casos suspeitos de leptospirose. Se um são confortáveis com algum jargão médico.
deles for positivo, o soro para MAT pode ser enviado para o CDC. Esperemos que num
futuro próximo, testes diagnósticos rápidos mais precisos sejam validados e se tornem Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
amplamente disponíveis [ 67 ]. tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em uma variedade
Testes moleculares - Técnicas moleculares como PCR em tempo real e amplificação de assuntos pesquisando "informações do paciente" e a (s) palavra (s) -chave de interesse.)
isotérmica mediada por loop (LAMP) foram desenvolvidas para o diagnóstico da
leptospirose. Estes estão cada vez mais disponíveis e são úteis para um diagnóstico rápido e ●Tópico básico (veja "Educação do paciente: Leptospirose (O Básico)" )
preciso [ 72,75-79 ].
RESUMO E RECOMENDAÇÕES por testes sorológicos, embora os diagnósticos moleculares tenham utilidade e
estejam cada vez mais disponíveis. O teste de aglutinação microscópica é um teste
● Aleptospirose é uma zoonose com manifestações protéicas causadas por padrão de referência; ela é realizada por laboratórios de referência, como os Centros
espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira . (Veja 'Introdução' acima.) de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. Na ausência de um
diagnóstico laboratorial definitivo, a administração do tratamento empírico é
● Aleptospirose é distribuída em todo o mundo, com a maioria dos casos clínicos
apropriada. (Veja 'Diagnóstico' acima.)
ocorrendo nos trópicos. Nos Estados Unidos, o Havaí informa consistentemente a
maioria dos casos. (Veja 'Epidemiologia' acima.) Leptospirose: tratamento e prevenção

●O organismo infecta uma variedade de mamíferos selvagens e domésticos, INTRODUÇÃO - A leptospirose é uma zoonose causada pelas espiroquetas do
especialmente roedores, bovinos, suínos, cães, cavalos, ovelhas e cabras. Os animais gênero Leptospira . Sinónimos incluem a doença de Weil, a doença de Weil-Vasiliev, a
podem ser assintomáticos ou desenvolver infecção clínica, o que pode ser fatal. Os doença de Swineherd, a febre do arroz, a febre da água, a febre da nanorragia, a febre do
animais de reserva podem liberar o organismo em sua urina de forma intermitente ou pântano, a febre da lama, a doença de Estugarda e a febre de Canicola.
contínua ao longo da vida, resultando na contaminação do ambiente, particularmente
da água. (Veja 'infecção animal' acima.) O tratamento e a prevenção da leptospirose serão apresentados aqui. A epidemiologia,
microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico desta doença são discutidos
●Os seres humanos geralmente são infectados após exposição a fontes ambientais, separadamente. (Veja "Leptospirose: Epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas
como urina animal, água ou solo contaminado, ou tecido animal infectado através de e diagnóstico" .)
cortes ou pele abrasada, membranas mucosas ou conjuntiva. (Veja "infecção
humana" acima) TRATAMENTO - A maioria dos casos de leptospirose é autolimitada na ausência de
terapia antimicrobiana, embora uma proporção de pacientes desenvolva complicações
●O curso clínico é variável. A leptospirose pode manifestar-se como uma doença graves com morbidade e mortalidade significativas. Em geral, se a doença for grave o
subclínica seguida de seroconversão, uma infecção sistêmica autolimitada ou uma suficiente para chamar a atenção clínica e o diagnóstico for reconhecido, a
doença grave, potencialmente fatal, acompanhada de falência antibioticoterapia deve ser administrada.
multiorgânica. (Veja 'características clínicas'acima.)
No cenário de doença grave devido à leptospirose, cuidados de suporte com terapia renal
●A leptospirose clinicamente aparente se apresenta com o início abrupto de febre, substitutiva, suporte ventilatório e hemoderivados também podem ser necessários [ 1 ]. Em
rigidez, mialgias e cefaleia em 75 a 100% dos pacientes. A supressão conjuntival em geral, esse manejo é o mesmo que a falência de órgãos devido a outras causas de sepse. Em
um paciente com doença febril inespecífica deve levantar suspeita para o diagnóstico um estudo brasileiro de pacientes com complicações da leptospirose, incluindo síndrome
de leptospirose ( quadro 2 ). (Veja 'características clínicas' acima.) do desconforto respiratório agudo (SARA) e lesão renal aguda (IRA), a hemodiálise diária
foi associada a mortalidade significativamente menor do que a diálise em dias alternados
●A maioria dos casos de leptospirose é leve a moderada. No entanto, o curso pode ser
[ 2 ]. A hipocalemia é comum na LRA não-oligúrica associada à leptospirose e deve ser
complicado por insuficiência renal, uveíte, hemorragia, síndrome do desconforto
corrigida [ 3 ]. A recuperação da função renal após o período agudo é geralmente rápida e
respiratório agudo com hemorragia pulmonar, miocardite e
completa [ 4-6]. Para pacientes com SDRA, a baixa ingestão líquida de líquidos para
rabdomiólise. (Veja 'características clínicas' acima.)
prevenir a hemorragia pulmonar e as práticas de ventilação protetora do pulmão são
●Um alto índice de suspeita é necessário para se fazer o diagnóstico com base na apropriadas. (Consulte "Terapia de reposição renal (diálise) na lesão renal aguda em
exposição epidemiológica e nas manifestações clínicas, uma vez que os achados adultos: indicações, tempo e dose de diálise" e "Ventilação mecânica em adultos com
clínicos e laboratoriais são inespecíficos. O diagnóstico é feito com mais frequência síndrome do desconforto respiratório agudo" .)
Terapia antimicrobiana Gestantes com leptospirose grave podem ser tratadas com
penicilina, ceftriaxona , cefotaxima ou azitromicina ; a doxiciclina não deve ser usada.
Abordagem clínica - Pacientes sintomáticos que se apresentam para atendimento médico
devem receber terapia antimicrobiana para encurtar a duração da doença e reduzir o A Jarisch-Herxheimer reaction may occur following antimicrobial therapy for leptospirosis;
desprendimento de organismos na urina. Sugerimos a seguinte abordagem, que varia com a this is an acute inflammatory response to clearance of spirochetes from the circulation and
apresentação clínica. is characterized clinically by fever, rigors, and hypotension [8-10]. In one series including
262 patients with leptospirosis, a Jarisch-Herxheimer reaction occurred in 21 percent of
For outpatients with mild disease, we favor treatment with doxycycline (adults: 100 mg cases; risk factors included infection with the L. interrogansserogroup Australis strain and
orally twice daily for 7 days; children: 2 mg/kg per day in two equally divided doses [not to <3 days between symptom onset and antibiotic therapy. [11].
exceed 200 mg daily] for 7 days) or azithromycin (adults: 500 mg orally once daily for
three days; children: 10 mg/kg orally on day 1 [maximum dose 500 mg/day] followed by Penicillin and cephalosporins lack activity against rickettsiae and so should be avoided in
5 mg/kg/day orally once daily on subsequent days [maximum dose 250 mg/day]). These circumstances in which leptospirosis cannot be definitively distinguished from rickettsial
agents also have activity against rickettsial disease, which can be confused with infection [12]. Intravenous doxycycline is an appropriate therapy for treatment of severely
leptospirosis. ill patients in areas endemic for both leptospirosis and rickettsial infection.

Para mulheres grávidas, favorecemos o tratamento com azitromicina ou amoxicilina (25 a Eficácia - Se os antimicrobianos produzem um efeito benéfico nas doenças leves,
50 mg / kg em três doses igualmente divididas [máximo de 500 mg / dose] durante 7 dias). permanece controverso [ 13-16 ]. Uma revisão Cochrane observou que a terapia
antimicrobiana não afeta a mortalidade, embora tenha havido uma tendência não
Para adultos hospitalizados com doença grave, favorecemos o tratamento com penicilina significativa para uma resolução mais rápida da doença clínica (por dois a quatro dias) com
(1,5 milhão de unidades por via intravenosa [IV] a cada seis horas), doxiciclina (100 mg IV o tratamento [ 17 ]. Em um estudo retrospectivo de caso-controle da Nova Caledônia, os
duas vezes ao dia), ceftriaxona (1 a 2 g IV uma vez ao dia) ou cefotaxima (1 g IV a cada fatores de risco para o desenvolvimento de leptospirose grave incluíram um atraso> 2 dias
seis horas). A duração do tratamento na doença grave geralmente é de sete dias. após o início dos sintomas no início do tratamento antibiótico, sugerindo que os
antibióticos podem reduzir a probabilidade de progressão para doença grave em alguns
Para crianças hospitalizadas com doença grave, favorecemos o tratamento com penicilina
casos [ 18 ].
(250.000 a 400.000 unidades / kg IV por dia em quatro a seis doses divididas [dose máxima
6 a 12 milhões de unidades diárias]), doxiciclina (4 mg / kg IV por dia em duas doses A atividade contra leptospiras foi observada in vitro e em modelos animais para penicilinas,
igualmente divididas [dose máxima 200 mg / dia]), ceftriaxona (80 a 100 mg / kg IV uma cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol , fluoroquinolonas, macrolídeos e telitromicina ,
vez por dia [dose máxima 2 g por dia]) ou cefotaxima (100 a 150 mg / kg IV por dia em e estudos in vitro demonstraram que os carbapenemas e o aztreonam também possuem
três a quatro doses igualmente divididas). Para crianças que não toleram os agentes acima, excelente atividade contra leptospiras [ 19-23].]. O teste de sensibilidade aos antibióticos
a azitromicina é um agente alternativo aceitável (10 mg / kg IV no dia 1 [dose máxima de não é feito rotineiramente, pois é difícil de fazer e, até agora, a resistência não parece ser
500 mg / dia],seguido de 5 mg / kg / dia IV uma vez ao dia nos dias subseqüentes [dose um problema, com base em estudos de suscetibilidade que tenham sido feitos, bem como
máxima de 250 mg / dia] . A duração do tratamento na doença grave geralmente é de sete resposta clínica favorável aos antibióticos geralmente usados para tratamento. O
dias. desenvolvimento de um novo meio sólido (ágar LVW) para a leptospirose pode facilitar
mais testes de rotina, o que permitirá uma identificação mais rápida da resistência a drogas,
Antibióticos tetraciclina podem causar descoloração permanente dos dentes em crianças <8
caso surja no contexto de resposta clínica inadequada [ 24 ].
anos, se usadas repetidamente. No entanto, a doxiciclina se liga menos facilmente ao cálcio
do que outras tetraciclinas e pode ser usada por ≤21 dias em crianças de todas as idades Estudos da Tailândia observaram eficácia comparável para a
[ 7 ]. penicilina, ceftriaxona , cefotaxima e doxiciclina para o tratamento da leptospirose. Em um
estudo com 173 pacientes com leptospirose grave, a penicilina G (1,5 milhão de unidades estudo, incluindo mais de 900 soldados destacados para treinamento na selva no Panamá,
IV a cada seis horas por sete dias) foi comparada com ceftriaxona (1 g IV a cada 24 horas menos casos de leptospirose foram observados entre aqueles que receberam profilaxia com
por sete dias) [ 25 ]. Em outro estudo, 540 pacientes com suspeita de leptospirose grave doxiciclina (200 mg por via oral a cada semana por duas a três semanas e no final da
(264 confirmados sorologicamente) foram randomizados para tratamento com cefotaxima exposição) em comparação com placebo (1 versus 20 casos) [33 ].
(1 g IV a cada seis horas por sete dias), penicilina G (1,5 milhões de unidades IV a cada
seis horas por sete dias) ou doxiciclina (200 mg inicialmente seguido de 100 mg IV a cada A vacinação de animais domésticos e de criação contra a leptospirose pode fornecer níveis
12 horas por sete dias) [ 12]. Em ambos os estudos, todos os esquemas tiveram eficácia variáveis de proteção [ 34-37 ]. Alguns animais imunizados são infectados e excretam
semelhante para a leptospirose [ 17 ]. leptospiras na urina.

Em outro estudo, 296 pacientes na Tailândia com suspeita de leptospirose ou tifo foram INFORMAÇÕES PARA PACIENTES - O UpToDate oferece dois tipos de materiais de
randomizados para receber doxiciclina (200 mg inicialmente seguida de 100 mg por via educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do paciente
oral a cada 12 horas por sete dias) ou azitromicina (2 g no dia 1 seguido por 1 g por dia Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles responder às
durante dois mais dias) [ 26 ]. Não houve diferença nos tempos de eliminação da febre; a quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma determinada
azitromicina oral foi melhor tolerada que a doxiciclina. condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e
preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente
Papel dos corticosteroides - O uso da terapia com corticosteroides intravenosos tem sido são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10 ª a
proposto devido à natureza vasculítica da leptospirose grave, particularmente no contexto 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e
de acometimento pulmonar; até o momento, não há evidências suficientes para o uso são confortáveis com algum jargão médico.
rotineiro de corticosteróides. Alguns relatos sugeriram um possível benefício do uso de
esteróides como adjuvante à antibioticoterapia na doença grave [ 27-31 ]; mais estudos são Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
necessários. tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em uma variedade
PREVENÇÃO - Várias vacinas humanas foram desenvolvidas; todos são sorovares de assuntos pesquisando "informações do paciente" e a (s) palavra (s) -chave de interesse.)
específicos, desenvolvidos para circunstâncias epidemiológicas específicas. Nenhum está
amplamente disponível. Medidas de prevenção incluem evitar fontes potenciais de ●Tópico básico (veja "Educação do paciente: Leptospirose (O Básico)" )
infecção, administração de profilaxia para indivíduos com alto risco de exposição e
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
vacinação de animais.
●A maioria das infecções por leptospirose é autolimitada. A terapia antimicrobiana
As medidas de controle mais importantes para prevenir a leptospirose humana incluem
encurta a duração da doença e reduz o derramamento do organismo na
evitar fontes potenciais de infecção, como água estagnada e escoamento de água de
urina. (Veja 'abordagem clínica' acima.)
animais, controle de roedores e proteção de alimentos contra contaminação animal.
●Sugerimos a administração de terapia antimicrobiana para tratamento de pacientes
A profilaxia antimicrobiana para indivíduos com alto risco de exposição pode ser útil em
com leptospirose leve ( Grau 2B ). Nós favorecemos o tratamento
alguns contextos. Entre mais de 700 indivíduos nas Ilhas Andaman (um cenário altamente
com doxiciclina oral ou azitromicina oral ; esses agentes também são eficazes para a
endêmico no sudeste da Ásia, onde surtos de leptospirose relacionados a inundações são
doença de Rickettsia, que pode ser difícil de distinguir da leptospirose. A doxiciclina
comuns) randomizados para profilaxia com doxiciclina semanal ou placebo, as taxas de
deve ser evitada em crianças com <8 anos de idade, a menos que nenhuma outra
infecção clínica foram menores entre aqueles que receberam doxiciclina (3,1 versus 6,8 por
opção de tratamento esteja disponível e em mulheres grávidas; alternativas razoáveis
cento), embora não tenha havido diferença nas taxas de soroconversão [ 32 ]. Em outro
incluem azitromicina ou amoxicilina . (Veja 'abordagem clínica'acima.)
●Recomendamos a administração de terapia antimicrobiana para tratamento de
pacientes com leptospirose grave ( Grau 1B ). Penicilina parenteral, doxiciclina e
cefalosporinas de terceira geração são todas opções aceitáveis. A penicilina e as
cefalosporinas não têm atividade contra as riquetsias e, portanto, não devem ser
usadas em circunstâncias nas quais a leptospirose não pode ser definitivamente
diferenciada da infecção por riquetsiose. A doxiciclina deve ser evitada em crianças
com <8 anos de idade (a menos que não haja outras opções de tratamento disponíveis)
e em mulheres grávidas. (Veja 'Terapia antimicrobiana' acima.)

●Não há vacina humana amplamente disponível. Medidas de prevenção incluem


evitar fontes potenciais de infecção, administração de profilaxia para indivíduos com
alto risco de exposição e vacinação de animais. A profilaxia com doxiciclina é
razoável para indivíduos com alta probabilidade de exposição a leptospiras em
ambientes endêmicos durante um período definido. (Veja 'Prevenção' acima.)