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Curso de

Psicofarmacologia

MÓDULO IV

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MÓDULO IV

ALUCINÓGENOS

Poucos fármacos apresentam como ação primária à qualidade de induzir a estados


perceptivos alterados remanescentes de sonhos. Muitos destes estados alterados são
acompanhados por alterações brilhantes e coloridas do meio e por plasticidade de
alterações constantes de forma e cor. O indivíduo sob a influência destes fármacos torna-
se incapaz de tomar uma decisão normal, visto que o mesmo interfere com o pensamento
racional. Estes compostos são conhecidos como alucinógenos ou psicotomiméticos.

 Dietilamida do ácido lisérgico (LSD)

Ocorre ativação do sistema nervoso simpático, o que causa dilatação pupilar,


aumento da pressão sangüínea, piloereção e aumento da temperatura corpórea.
Pequenas doses de LSD, por via oral, podem induzir a alucinações de cores brilhantes e
também ocorrem alterações do humor. Têm ocorrido tolerância e dependência física,
porém a verdadeira dependência é rara. Os efeitos adversos incluem hiperreflexia,
náusea e fraqueza muscular. Elevadas doses, algumas vezes, em indivíduos suscetíveis,
produzem alterações psicóticas de longa duração. O haloperidol e outros neurolépticos
podem bloquear a ação alucinatória do LSD e rapidamente abortar esta síndrome.

 Tetrahidrocanabinol

Ele diminui a força muscular e dificulta muito a atividade motora refinada, bem
como a necessária para dirigir automóvel. Aumenta o apetite, causa xerostomia,
alucinações visuais, ilusões e aumento da atividade sensorial. Apesar da identificação de
receptores ao THC em SNC, seu mecanismo de ação é desconhecido. Os efeitos do THC
ocorrem imediatamente após o fumo da droga, porém seus efeitos máximos ocorrem

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após cerca de 20 minutos. Após 3 horas, os principais efeitos desaparecem. Os efeitos
adversos incluem taquicardia, hipotensão e avermelhamento das conjuntivas oculares.
Em doses elevadas, desenvolve-se psicose tóxica. Ocorrem tolerância e moderada
dependência física com o uso freqüente e continuado do fármaco. O THC é usado,
algumas vezes, quando da ocorrência de emese severa causada por agentes
quimioterápicos anticâncer.

 Fenciclidina (PCP)

A fenciclidina, análogo da quetamina, causa anestesia dissociativa (insensibilidade


à dor, sem perda da consciência) e analgesia. Neste estado, produz adormecimento de
extremidades, andar cambaleante, falar pastoso e rigidez muscular. Algumas vezes,
ocorre comportamento hostil e bizarro. Em dose aumentada, ocorre anestesia, estupor ou
coma, porém, estranhamente, os olhos permanecem abertos. Existe sensibilidade
aumentada a estímulos externos e as ações sobre o SNC podem persistir por semanas.
Com o uso continuado, desenvolve-se, freqüentemente, tolerância.

DOENÇA DE PARKINSON

Visão Geral

O parkinsonismo é distúrbio neurológico progressivo do movimento muscular


caracterizado por tremores, rigidez muscular, bradicinesia (lentidão em iniciar e continuar
os movimentos voluntários) e anomalias de postura e marcha. A doença de Parkinson é a
quarta doença neurológica mais comum entre idosos, afetando 500.000 pessoas somente
nos Estados Unidos. A maioria dos casos envolve indivíduos com idade de 65 anos, entre
os quais a incidência é cerca de 1:100.

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 Etiologia

Para a maioria dos pacientes a causa da doença de Parkinson é desconhecida. A


doença correlaciona-se com redução na atividade dos neurônios dopaminérgicos
inibitórios na substância negra e no estriato - partes do sistema de gânglios da base do
encéfalo que são responsáveis pelo controle do movimento. Os fatores genéticos não
desempenham papel dominante na etiologia da doença de Parkinson, embora possam ter
alguma influência sobre a suscetibilidade individual. Parece cada vez mais provável que
certo fator ambiental não-identificado possa ter influência na perda de neurônios
dopaminérgicos.

 Estratégia do tratamento

Muitos dos sintomas do parkinsonismo refletem um desequilíbrio entre os


neurônios colinérgicos excitatórios e o número de neurônios dopaminérgicos inibitórios,
grandemente diminuído. A terapêutica visa a restaurar a dopamina nos gânglios da base e
antagonizar o efeito excitatório dos neurônios colinérgicos, restabelecendo assim o
correto balanço dopamina/acetilcolina.

 Fármacos Usados na Doença de Parkinson

Os fármacos atualmente disponíveis oferecem alívio temporário dos sintomas da


doença, mas não interrompem nem revertem a degeneração neuronal causada por ela.

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Principais medicamentos para a Doença de Parkinson
DROGA (PRINCÍPIO
NOME COMERCIAL® MECANISMO DE AÇÃO
ATIVO)
PRECURSORA DA
LEVODOPA OU L-DOPA SINEMET/CRONOMET/´PROLOPA
DOPAMINA
AGONISTA
BROMOCRIPTINA PARLODEL/BAGREN
DOPAMINÉRGICO
AGONISTA
LISURIDE DOPERGIN
DOPAMINÉRGICO
AGONISTA
PRAMIPEXOL MIRAPEX
DOPAMINÉRGICO
AGONISTA
PRAMIPEXOL SIFROL
DOPAMINÉRGICO
AGONISTA
PERGOLIDA CELANCE
DOPAMINÉRGICO
BIPERIDENO AKINETON ANTICOLINÉRGICO
TRIHEXIFENIDIL ARTANE ANTICOLINÉRGICO
AMANTADINA MANTIDAN DOPAMINA ENDÓGENA
NIAR -DEPRILAN -JUMEXIL -
SELEGILINA/L-DEPRENIL INIBIDOR DA MAO-B (*)
ELEPRIL
TOLCAPONE TASMAR INIBIDOR DA COMT(**)
ENTACAPONE COMTAN INIBIDOR DA COMT(**)
(*) MAO-B = monoamino-oxidase B - (**) COMT-catecol-O-metil-transferase

 Levodopa (L-dopa) e carbidopa

A levodopa é um precursor metabólico da dopamina. Este fármaco restaura os


níveis de dopamina nos centros extrapiramidais (substância negra) que se atrofiam no
parkinsonismo. Em pacientes no início da doença, o número de neurônios
dopaminérgicos residuais na substância negra (tipicamente cerca de 20% do normal) é
adequado para a conversão da levodopa a dopamina. Assim, nos pacientes novos a
resposta terapêutica a levodopa é consistente e eles raramente se queixam de que os
efeitos do fármaco "desaparecem".
Infelizmente, com o passar do tempo o número de neurônios decai e passa a haver
menos células capazes de captar a levodopa exógena e convertê-la à dopamina para

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armazenagem e liberação posteriores. Conseqüentemente, aparecem variações do
controle motor. A melhora proporcionada pela levodopa é apenas sintomática e perdura
somente enquanto a droga está presente no organismo.

 Mecanismo de ação

a. Levodopa: Como o parkinsonismo é o resultado de insuficiência de dopamina


em regiões específicas do cérebro, as tentativas feitas são no sentido de repor a
dopamina faltante. Ela própria não atravessa a barreira sangue-cérebro, mas seu
precursor imediato, a levodopa, é facilmente transportada para o SNC, sendo convertida a
dopamina no cérebro. São necessárias doses altas de levodopa, pois grande parte e
descarboxilada a dopamina na periferia, ocasionando efeitos periféricos adversos
(náuseas, vômitos, arritmias cardíacas, hipotensão).
b. Carbidopa: Os efeitos da levodopa no SNC podem ser muito aumentados pela
administração concomitante de carbidopa, um fármaco inibidor da dopamina-
descarboxilase que não atravessa a barreira hemato-encefálica. A carbidopa diminui o
metabolismo da levodopa no trato gastrintestinal e nos tecidos periféricos; deste modo,
aumenta a disponibilidade da levodopa no SNC. A utilização da carbidopa diminui em 4 a
5 vezes a dose de levodopa necessária e, conseqüentemente, diminui a gravidade dos
efeitos adversos da dopamina formada na periferia.

 Ações
A levodopa diminui a rigidez, os tremores e outros sintomas do parkinsonismo.

 Usos terapêuticos
A levodopa, em associação com a carbidopa, constitui regime medicamentoso
potente e eficaz atualmente disponível para o tratamento da doença de Parkinson. Em
aproximadamente dois terços dos pacientes com doença de Parkinson, o tratamento com
levodopa/carbidopa reduz substancialmente a gravidade da doença durante os primeiros
anos de tratamento.

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Normalmente entre o terceiro e o quinto ano de terapia os pacientes sentem que a
resposta terapêutica diminui.

 Bromocriptina

A bromocriptina é derivada da ergotamina (um alcalóide com ação vasoconstritora)


e agonista de receptores dopaminérgicos. Este fármaco produz discreta resposta em
pacientes que não reagem a levodopa, mas é freqüentemente empregado quando
associado a ela em pacientes responsivos. A dose é gradativamente aumentada durante
um período de 2 a 3 meses. Os efeitos adversos limitam bastante a utilidade dos
agonistas dopaminérgicos. As ações da bromocriptina são semelhantes às da levodopa,
exceto que alucinações, confusão, delírio, náusea e hipotensão ortostática são mais
comuns, enquanto discinesia é menos evidente. Em doentes psiquiátricos, a
bromocriptina faz com que a condição mental piore. Podem desenvolver-se problemas
cardíacos graves, particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio. Em
pacientes com doença vascular periférica, ocorre piora do vasoespasmo; nos pacientes
com úlcera péptica, há piora do quadro ulceroso.

 Amantadina

Foi acidentalmente descoberto que a droga antiviral amantadina, eficaz no


tratamento da influenza, possui ação antiparkinsoniana. Ao que parece, este fármaco
aumenta a síntese, a liberação ou a recaptura de dopamina pelos neurônios
remanescentes. [Nota: Se a liberação de dopamina já alcançou o máximo, a amantadina
não tem efeito.] A droga pode causar inquietação, agitação, confusão e alucinações; em
altas doses pode provocar psicose tóxica aguda. Podem ocorrer também hipotensão
ortostática, retenção urinária, edema periférico e secura de boca. A amantadina é menos
eficaz do que a levodopa, e a tolerância desenvolve-se mais rapidamente, porém provoca
menos efeitos adversos. A droga tem pouco efeito sobre o tremor, mas é mais eficaz do
que os anticolinérgicos contra a rigidez e a bradicinesia.

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 Deprenil

O deprenil, também denominado selegilina, inibe seletivamente a


monoaminoxidase B (que metaboliza a dopamina), mas não a monoaminoxidase A (que
metaboliza a noradrenalina e a serotonina).
Diminuindo deste modo a metabolização da dopamina, o deprenil mostrou
aumentar os níveis de dopamina no cérebro. Assim, este fármaco aumenta as ações da
levodopa e, quando são administrados concomitantemente, o deprenil reduz de forma
substancial a dose necessária de levodopa. Diferentemente dos inibidores da MAO não-
seletivos, o deprenil nas doses recomendadas apresenta pequeno potencial de causar
crises hipertensivas. Entretanto, se o deprenil é administrado em doses altas, a
seletividade é perdida, e o paciente fica exposto a risco de grave hipertensão. Dados
recentes sugerem que o uso precoce de deprenil pode efetivamente postergar o advento
dos sintomas graves em até 50%, possivelmente reduzindo a formação de radicais livres.

 Agentes antimuscarínicos

Os agentes antimuscarínicos são muito menos eficazes do que a levodopa,


desempenhando papel apenas coadjuvante na terapia antiparkinsoniana. As ações da
benztropina, do trihexafenidil e do biperiden são semelhantes, embora cada paciente
possa responder mais favoravelmente a um determinado fármaco. Todos os fármacos
podem induzir alterações de humor e causar xerostomia (secura da boca) e problemas de
visão, tal como qualquer bloqueador muscarínico. Interferem com o peristaltismo
gastrintestinal e não podem ser usados em pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática
ou estenose do piloro. O bloqueio da transmissão colinérgica causa efeitos similares ao
aumento da transmissão dopaminérgica (mais uma vez, por causa da criação de um
desbalanço da relação dopamina/acetilcolina). Os efeitos adversos são semelhantes aos
causados por doses altas de atropina, por exemplo, dilatação pupilar, confusão,
alucinações, retenção urinária e boca seca.

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ALZHEIMER

Definição

A doença de Alzheimer é uma doença que provoca deficiência cognitiva, afetando


principalmente a memória necessária para reter novas informações. À medida que a
doença evolui, várias outras funções cognitivas, como orientação, linguagem, julgamento,
função social e habilidade de realizar tarefas motoras também declinam. Essa doença
esta fortemente associada à idade, sendo bastante incomum antes dos 50 anos, mas
podendo afetar metade das pessoas na faixa dos noventa anos. Ainda não foi encontrada
uma cura, mas existem várias formas de tratamento que podem amenizar os sintomas de
DA (doença de Alzheimer).
Desde a descoberta da DA por Alois Alzheimer, surgiram muitas dúvidas e
confusões sobre a relação dessa doença com o envelhecimento normal, uma vez que
alterações microscópicas observadas no cérebro de pacientes com doença de Alzheimer
também se encontram em cérebros de pessoas idosas sadias. A diferença está na
quantidade e distribuição dessas alterações.
A senilidade é a deterioração das funções físicas e mentais resultantes da idade
avançada, não tendo necessariamente relação com a DA.
Demência é um termo médico utilizado para denominar disfunções cognitivas
globais, podendo ocorrer em várias doenças diferentes, como doenças cerebrovasculares
(AVCs), alcoolismo, AIDS, doença de Parkinson e doença de Alzheimer. Contudo, a DA é
a causa mais comum de demência no mundo todo.
Não se deve confundir distúrbios causados pelo envelhecimento normal com
distúrbios causados pela demência, erro muito comumente cometido. Algumas alterações
de memória e outras funções cognitivas são comuns em idosos sadios. Na demência, há
um declínio cognitivo que resulta na perda da função (habilidade de administrar as
responsabilidades em casa e no trabalho, nas atividades sociais ou nas atividades do dia-
a-dia). A perda de memória sempre ocorre na demência, mas não é suficiente para o

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diagnóstico desta, sendo necessário o declínio de pelo menos uma outra área da função
cognitiva.

Fatores de Risco

Uma série de fatores parece aumentar a probabilidade de um indivíduo


desenvolver doença de Alzheimer. A maioria desses fatores parece estar fora de controle
do indivíduo.
- Idade;
- Hereditariedade de certos genes;
- Exposição a Metais: o alumínio e o zinco têm sido associados às alterações do
tecido cerebral que ocorrem na doença de Alzheimer. Porém não há evidências diretas
que liguem a exposição física a esses metais com a doença.

Sintomas

Os pacientes com Doença de Alzheimer têm dificuldade com o pensamento


(cognição), com os padrões de comportamento e com a rotina diária. Cognição inclui
memória, orientação, linguagem, julgamento e resolução de problemas. Os padrões de
comportamento abrangem a personalidade, o humor, o nível de atividade e as percepções
do ambiente. A rotina diária refere-se à capacidade de trabalhar, cuidar das necessidades
pessoais e da casa, e participar da comunidade. À medida que a doença evolui, o
indivíduo afetado depara-se com mais e mais desafios nessas áreas.
Geralmente, a Doença de Alzheimer se divide em três estágios: leve, moderado e
grave. Cada estágio pode durar alguns anos.

Estágio Leve
- Esquecimento de eventos recentes;
- Comprometimento do aprendizado de novas informações;
- Relações de tempo levemente alteradas;
- Orientação espacial prejudicada fora do ambiente familiar;

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- Dificuldade em realizar tarefas complexas;
- Necessidade de ser lembrado sobre os cuidados pessoais e higiene.

Estágio Moderado
- Esquecimento eventual do nome e identidade de familiares e amigos;
- Dificuldades com a noção de tempo;
- Desorientação espacial dentro de casa;
- Dificuldade em encontrar a palavra certa e em nomear objetos;
- Fala menos espontânea e complexa;
- Incapacidade de lidar com dinheiro;
- Dificuldade em lidar com emergências domésticas;
- Perda da iniciativa;
- Dificuldade em realizar as atividades da vida diária (AVDs);
- Incontinência urinária e fecal;
- Irritabilidade, agressividade;
- Delírios e alucinações;
- Perambulação.

Estágio Grave
- Problemas com a memória de longo prazo;
- Perda gradual da orientação de tempo, lugar e pessoa;
- Dificuldade em terminar uma frase;
- Comunicação é melhor por modo não verbal;
- Perda total da independência;
- Aparência fragilizada;
- Irritabilidade extrema.

Diagnóstico

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O diagnóstico da doença de Alzheimer é feito com base na exclusão de diversas
patologias que também podem evoluir para um quadro de demência, tais como:
 Traumatismos cranianos;
 Tumores cerebrais;
 Acidentes Vasculares Cerebrais;
 Arterioesclerose;
 Intoxicações ou efeitos colaterais de medicamentos;
 Intoxicação por drogas e álcool;
 Depressão;
 Hidrocefalia;
 Hipovitaminoses;
 Hipotireoidismo.

Tratamento

Ainda não existe tratamento preventivo ou curativo para a doença de Alzheimer. No


entanto existe uma série de medicamentos que ajudam a aliviar alguns sintomas.
Infelizmente, estes medicamentos são apenas eficazes em um número limitado de
doentes, apenas por um breve período de tempo e podem causar efeitos secundários
indesejáveis.

Tratamento dos sintomas de comportamento: agitação, ansiedade,


depressão, alucinações, confusão e insônia

Antes do uso de qualquer medicamento deve-se fazer um levantamento sobre os


possíveis fatores ambientais ou físicos desencadeadores como:
 Mudança no ambiente;
 Novas doenças;
 Trocas de cuidador;
 Novos medicamentos;

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 Evitar essas circunstâncias desencadeadoras, oferecer distração e dar apoio.
Para tratar as consequências mais difíceis de comportamento, como agitação,
insônia e paranóia há várias drogas disponíveis que variam de agentes com propriedades
sedativas leves a neurolépticos. Quando a medicação é necessária deve-se usá-la na
menor dose possível e pelo tempo estritamente necessário, pois muitos dos
medicamentos para controle de agitação e agressividade podem piorar a confusão mental
ou deixar a pessoa rígida, trazendo dificuldades para a movimentação.
Os neurolépticos (ou antipsicóticos) são usados para tratar manifestações
psicóticas (alucinações e delírios) de doenças psiquiátricas, como esquizofrenia, e
também podem reduzir a agitação inespecífica e o comportamento agressivo.
O efeito antipsicótico das drogas é atribuído à sua ação bloqueadora de dopamina,
mas elas também têm propriedades anticolinérgicas.Essas drogas são subdivididas em
drogas de alta, média ou baixa potência.Quanto maior a potência de um agente
neuroléptico, menor sua atividade anticolinérgica, por isso os neurolépticos de alta
potência são geralmente prescritos a pacientes com doença de Alzheimer.
O efeito neuroléptico no paciente com doença de Alzheimer é imprevisível, pois o
comportamento pode melhorar ou piorar, sendo possível ocorrer sedação exarcebada e
mais confusão.Os efeitos tóxicos, principalmente os sintomas parkinsonianos podem
ocorrer com qualquer dose.

Tratamento dos sintomas cognitivos: visa melhorar a deficiência de memória,


corrigindo o desequilíbrio químico do cérebro

- Inibidores da acetilcolinesterase: Como os portadores da doença de Alzheimer possuem


níveis reduzidos de acetilcolina, um modo de controlar o problema é evitar que a pequena
quantidade de acetilcolina produzida seja degradada pela enzima responsável pela sua
destruição, impedindo a ação da enzima através dos seus inibidores.
Os pacientes que respondem aos inibidores da acetilcolinesterase podem manter
ou mesmo melhorar a função cognitiva durante um período significativo, porém alguns
pacientes não respondem à inibição da acetilcolinesterase.

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Os inibidores têm efeito sintomático discreto sobre a cognição, contudo
apresentam efeitos colaterais, resultantes da hiperativação colinérgica periférica:
gastrintestinais, cardiovasculares e outros.
É possível aumentar a atividade da acetilcolina por várias vias e a inibição da
enzima que quebra a acetilcolina é apenas uma das formas. Outras incluem aumentar-se
a liberação de acetilcolina e estimular diretamente os receptores da acetilcolina. Essas
outras vias estão em estudo.

Outras modalidades de tratamento em estudo

- Reposição hormonal com estrógeno


O estrógeno, além dos seus efeitos no trato reprodutivo da mulher, no sistema
cardiovascular e na estrutura óssea, já demonstrou ter efeitos importantes nas células
cerebrais. Há evidências de que promova a sobrevivência das células cerebrais e que
também possa beneficiar ligeiramente o processo cognitivo.

- Antioxidantes, em especial a vitamina E


Segundo a teoria dos radicais livres no processo de envelhecimento, várias
manifestações de declínio funcional e doenças relacionadas à idade são causadas por um
excesso de radicais livres em vários tecidos.
Existem evidências de que o dano causado pelos radicais livres contribui para as
lesões nos tecidos cerebrais encontradas na doença de Alzheimer.
Os antioxidantes combatem os radicais livres. Estudos recentes têm investigado a
eficácia da suplementação da vitamina E e outras medicações com propriedades
antioxidantes na lentificação da evolução da doença. Os resultados são encorajadores.

- Agentes fitoterápicos, como o ginkgo biloba


Na literatura médica existe também o relato de um estudo controlado sobre a
formulação específica de ginkgo biloba. Parece que há um pequeno benefício nos
processos cognitivos associados ao uso de ginkgo, quando comparado ao placebo. É

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importante ressaltar, contudo, que as preparações de ginkgo encontradas nas lojas de
produtos naturais podem ser bem diferentes daquela formulação utilizada nesse estudo.

- Anti-inflamatórios
Os pacientes com doença de Alzheimer apresentam alterações associadas à
inflamação e à função do sistema imunológico, que podem representar um reflexo da
atividade inflamatória do cérebro.
A questão é se a inflamação está contribuindo para o fenômeno de deteriorização
das células cerebrais ou se isso é só uma reação às placas e emaranhados que, de fato,
não causa qualquer malefício.
No entanto, há motivos para vários pesquisadores estarem otimistas quanto à
possibilidade de a supressão da inflamação cerebral com drogas trazer benefícios
importantes em relação à doença de Alzheimer.

DEPENDÊNCIA E TOLERÂNCIA

O abuso de substâncias ocorre em todos os segmentos da sociedade. O abuso


provoca uma redução do desempenho no trabalho e nos estudos, acidentes, intoxicação
durante o trabalho, faltas injustificadas, crimes violentos e furtos. Os adolescentes são o
grupo etário mais vulnerável ao desenvolvimento de problemas relacionados ao uso de
substâncias. Os homens estão em maior risco do que as mulheres.
A Dependência é a necessidade psicológica ou física de continuar consumindo a
substância. A dependência física é caracterizada pela síndrome de abstinência e pela
tolerância: ou seja, a necessidade de consumir a substância para evitar a síndrome de
abstinência.
Faz parte da natureza do homem, uma vez que toda a existência humana está
compreendida entre estados de dependência.
Durante a vida, o ser humano cria relações de dependência com objetos, pessoas
e situações. Algumas dessas relações são importantes para o bem-estar, outras causam
prejuízo, perda de autonomia etc.

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Vínculo extremo onde a droga é priorizada em detrimento de outras relações. Na
falta da droga, as pessoas que se acostumaram a consumi-la, são invadidas por sintomas
penosos.
Pode ser a conseqüência de um desejo sem medida.
Termo recomendado em 1964, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), para
substituir outros com maior conotação moral como "vício".
A dependência constitui-se a partir de três elementos:
- A substância psicoativa com características farmacológicas peculiares;
- O indivíduo com suas características de personalidade e sua singularidade
biológica;
- O contexto sócio-cultural dinâmico e polimorfo, onde se realiza o encontro entre o
indivíduo e o produto.
Existem dois tipos de dependência:
- Dependência física;
- Dependência psíquica.
Por ocasião da 9ª Revisão da Classificação Internacional das Doenças, os
aspectos psicológicos e físicos foram unificados sob a definição de dependência de
drogas. Sabe-se hoje, que várias drogas sem a capacidade de produzir dependência
física geram intensa compulsão para o uso e sérios problemas orgânicos. Portanto, soaria
estranho classificá-las como drogas "leves". Assim, hoje se aceita que uma pessoa seja
dependente, sem qualificativo, enfatizando-se que a condição de dependência seja
encarada como um quadro clínico.
A administração repetida ou prolongada de alguns medicamentos resulta em
tolerância – uma resposta farmacológica diminuída. Tolerância ocorre quando o corpo
adapta-se à contínua presença da droga. Comumente, são dois os mecanismos
responsáveis pela tolerância:
 O metabolismo da droga é acelerado (mais freqüentemente porque aumenta a
atividade das enzimas que metabolizam os medicamentos no fígado);
 Diminui o número de receptores ou sua afinidade pelo medicamento.
O termo resistência é utilizado para descrever a situação em que uma pessoa não
mais responde satisfatoriamente a um medicamento antibiótico, antiviral ou

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quimioterápico para o câncer. Dependendo do grau de tolerância ou resistência ocorrente,
o médico pode aumentar a dose ou selecionar um medicamento alternativo.
Em certas situações, o uso continuado pode levar à dependência psíquica ou
física do medicamento.

Dependência e os Benzodiazepínicos

A prática clínica tem demonstrado que a dependência aos benzodiazepínicos


acontece, embora não invariavelmente. A tendência do paciente em aumentar a dose para
obter o mesmo efeito, ou seja, a tolerância aos benzodiazepínicos, parece ser rara. Em
relação a isso notamos, no mais das vezes, uma má utilização da droga. Isto é, em não
sendo tratada a causa básica da ansiedade e esta se tornando mais intensa, haverá
maior necessidade de droga. Essa maior necessidade da droga decorrente do aumento
da ansiedade não deve, de forma alguma, ser confundida com o fenômeno da tolerância.
Quanto aos sintomas de abstinência aos benzodiazepínicos, o que observamos,
com freqüência, é o retorno dos sintomas psíquicos que promoveram sua indicação por
ocasião de sua retirada. Isso pode, eventualmente, ser confundido com abstinência na
expressiva maioria dos casos. Ora, se situação psicoemocional que determinou a procura
pela droga não foi decididamente curada com o benzodiazepínico, foi apenas protelada,
então, retirando-a os sintomas recrudescerão. Isso não pode ser tomado como síndrome
de abstinência.
Em alguns pouquíssimos casos, de fato observamos sintomatologia de abstinência.
Estes ocorrem, predominantemente, com o Clonazepam. Quando ocorre a síndrome de
abstinência ao benzodiazepínico, esta tem início cerca de 48 horas após a interrupção da
droga e os sintomas correspondem à ansiedade acentuada, tremores, visão turva,
palpitações, confusão mental e hipersensibilidade a estímulos externos. Antes de
confirmar o diagnóstico de síndrome de abstinência a benzodiazepínicos convém
observar, como alertamos, se tais sintomas não são os mesmos que anteriormente
levaram o paciente a iniciar o tratamento.
Os casos de dependência aos benzodiazepínicos relatados na literatura ou
constatados na clínica se prendem, na grande maioria das vezes, ao uso muito

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prolongado e com doses acima das habituais. Há uma tendência atual em se considerar o
fenômeno da dependência ao benzodiazepínico, até certo ponto, mais dependentes de
traços da personalidade que de alguma atribuição da droga. De qualquer forma, parece
que o Clonazepam e o Lorazepam são os benzodiazepínicos mais facilmente
relacionados à dependência.
Antes de considerarmos a dependência, pura e simplesmente, devemos ter em
mente que se o benzodiazepínico não foi bem indicado e esteja sendo utilizado como
paliativo de uma situação emocional não resolvida, como atenuante de uma situação
vivencial problemática, como um corretivo de um "modus vivendi" ansiogênico, enfim,
como um "tapaburacos" para uma circunstância existencial anômala, então a sua
supressão colocará à tona a penúria situacional em que se encontra a pessoa, dando
assim a falsa impressão de dependência ou até de síndrome de abstinência.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

A Abstinência é uma síndrome psicoativa específica à substância após a cessação


de uso prolongado (implica em tolerância e indica dependência).
É um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de drogas em usuários
dependentes e caracteriza-se por sensações de mal-estar e diferentes graus de
sofrimento mental e físico, particulares para cada tipo de droga.
Pode se definir também como sendo a manifestação de um desajuste metabólico
no organismo provocado pela suspensão do uso de algumas substâncias com quadro
clínico que revela a falta que determinada substância está fazendo ao metabolismo
orgânico.
A característica essencial da Abstinência de Substância é o desenvolvimento de
uma alteração comportamental mal-adaptativa e específica à substância, com
concomitantes fisiológicos e cognitivos, devido à cessação ou redução do uso pesado e
prolongado de uma substância. A síndrome específica à substância causa sofrimento ou
prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas importantes. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são

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mais bem explicados por outro transtorno mental. A abstinência geralmente, mas nem
sempre, está associada com Dependência de Substância. A maior parte dos indivíduos
com Abstinência (talvez todos) tem uma premência por readministrar a substância para a
redução dos sintomas. O diagnóstico de Abstinência é reconhecido para os seguintes
grupos de substâncias: álcool; anfetaminas e outras substâncias correlatas; cocaína;
nicotina; opióides; e sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. Os sinais e sintomas de
Abstinência variam de acordo com a substância usada, sendo a maior parte dos sintomas
o oposto daqueles observados na Intoxicação com a mesma substância. A dose e a
duração do uso e outros fatores tais como a presença ou ausência de doenças adicionais
também afetam os sintomas de abstinência. A Abstinência desenvolve-se quando as
doses são reduzidas ou cessadas, ao passo que os sinais e sintomas de Intoxicação
melhoram (gradualmente, em alguns casos) após a cessação das doses.
Algumas síndromes de abstinência podem ser tão graves a ponto de colocar em
risco a vida da pessoa, como é o caso da abstinência do álcool e da heroína.

Síndrome [estado] de abstinência


Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é
variável, ocorrem quando de uma abstinência absoluta ou relativa de uma substância
psicoativa consumida de modo prolongado. O início e a evolução da síndrome de
abstinência são limitadas no tempo e dependem da categoria e da dose da substância
consumida imediatamente antes da parada ou da redução do consumo. A síndrome de
abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões.

Síndrome de abstinência com delirium


Estado no qual a síndrome de abstinência se complica com a ocorrência de
delirium, este estado pode igualmente comportar convulsões.

USO ABUSIVO DE DROGAS

A característica essencial do Abuso de Substância é um padrão mal-adaptativo de


uso de substância, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas

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relacionadas ao uso repetido da substância. Pode haver um fracasso repetido em cumprir
obrigações importantes relativas a seu papel, uso repetido em situações nas quais isto
apresenta perigo físico, múltiplos problemas legais e problemas sociais e interpessoais
recorrentes. Esses problemas devem acontecer de maneira recorrente, durante o mesmo
período de 12 meses. À diferença dos critérios para Dependência de Substância, os
critérios para Abuso de Substância não incluem tolerância, abstinência ou um padrão de
uso compulsivo, incluindo, ao invés disso, apenas as conseqüências prejudiciais do uso
repetido. Um diagnóstico de Abuso de Substância é cancelado pelo diagnóstico de
Dependência de Substância, se o padrão de uso da substância pelo indivíduo alguma vez
já satisfez os critérios para Dependência para esta classe de substâncias. Embora um
diagnóstico de Abuso de Substância seja mais provável em indivíduos que apenas
recentemente começaram a consumí-la, alguns indivíduos continuam por um longo
período de tempo sofrendo as conseqüências sociais adversas relacionadas à substância,
sem desenvolverem evidências de Dependência de Substância. A categoria Abuso de
Substância não se aplica à nicotina e à cafeína.
O indivíduo pode repetidamente apresentar intoxicação ou outros sintomas
relacionados à substância, quando deveria cumprir obrigações importantes relativas a seu
papel no trabalho, na escola ou em casa. Pode haver repetidas ausências ou fraco
desempenho no trabalho, relacionados a "ressacas" recorrentes. Um estudante pode ter
ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância. Enquanto
intoxicado, o indivíduo pode negligenciar os filhos ou os afazeres domésticos. A pessoa
pode apresentar-se repetidamente intoxicada em situações nas quais isto representa
perigo físico (por ex., ao dirigir um automóvel, operar máquinas ou em comportamentos
recreativos arriscados, tais como nadar ou praticar montanhismo). Podem ser observados
problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex., detenções por conduta
desordeira, agressão e espancamento, direção sob influência da substância). O indivíduo
pode continuar utilizando a substância, apesar de uma história de conseqüências sociais
ou interpessoais indesejáveis, persistentes ou recorrentes (por ex., conflito com o cônjuge
ou divórcio, lutas corporais ou verbais).

PSICOFÁRMACOS E O PACIENTE IDOSO

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Drogas antipsicóticas

Os derivados fenotiazínicos e o haloperidol são muito utilizados em pacientes


geriátricos no tratamento da esquizofrenia, sintomas associados a delírio ou demência,
agitação e síndrome paranóide.
Essas drogas, especialmente os primeiros derivados fenotiazínicos, como a
clorpromazina, podem provocar hipotensão ortostática no início do tratamento.
A posologia dessas drogas deve ser reduzida, nos pacientes idosos, por causa do
prolongamento da sua meia-vida de eliminação.

Sais de Lítio

Estes sais podem ser utilizados em pacientes idosos. Na presença de insuficiência


renal, sua posologia deve ser ajustada. Os diuréticos tiazídicos reduzem o clearance renal
dos sais de lítio, o que implica maior redução da sua dose.

Antidepressivos

A depressão é um quadro muito comum na velhice. Nem sempre é diagnosticada,


pois sempre se atribuem a apatia, a falta de relacionamento social e a pouca afetividade à
demência senil, e não à depressão.
Os antidepressivos tricíclicos produzem bons resultados nos idosos deprimidos,
apesar de estes serem mais sensíveis a essas drogas. Na insuficiência renal, os tricíclicos
devem ter sua posologia ajustada.

------ FIM MÓDULO IV -----

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