FM. 437.76.

21 - 33
Revisi : 02

PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI Tanggal Evaluasi

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Evaluasi Ke
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.243-B Gresik
Telp.(031) 3951239 Fax.(031) 3955217 Bagian / Bidang /
PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI 2016 Instalasi /
Ruangan / Unit

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nur fadlilah, S Kep Ners Kepala Ruang IGD 21 Th + + + + + + + + + + + + + - + - - + - +
2 Hamid Rohman, S Kep Ners Perawat Primer 21 Th - + + + + + + + + + - + - - + + - + - -
3 Makrup, S Kep Ners Perawat Primer 21 Th - + + + + + + + + + - + - - + - - + - -
4 Masrikan, S Kep Ners Perawat Primer 21 TH - + + + + + + + + + - + - - + - + + + +
5 RA Basofi, S Kep Ners Penanggung Jawab Shift 20 Th - + + + + + + + + + - + + - + - - + - -
7 Ahmad Syafii, S Kep Ners Penanggung Jawab Shift 17 Th - + + + + + + + + + - + + + + - - + - -
8 Hartoyo, Amd. Kep Penanggung Jawab Shift 20 Th - + + + + + + + + + - + + - + - - + - -
9 Emy Suryaningsih, S Kep ners Perawat Asosiate 14 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
10 Sigit Hendro R, S Kep Ners Perawat Asosiate 14 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
11 Zainul Basyar, Amd. Kep Perawat Asosiate 14 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
12 Koesnono Edi S, Amd. Kep Perawat Asosiate 11 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
13 Tony Bachtiar, Amd Kep Perawat Asosiate 9 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
14 Ahmad Taufik , Amd. Kep Perawat Asosiate 8 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
15 Ubaidillah , Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
16 Enik Nur Ismiati K , Amd. Kep Perawat Asosiate 6 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
17 M Fahrur Rohaji, Amd. Kep Perawat Asosiate 6 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
18 Heru Cahyono, Amd Kep Perawat Asosiate 6 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
Handoko Sariyatno Budi S , Amd.
19
Kep
Perawat Asosiate 6 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
20 Eryta Febriana, Amd Kep Perawat Asosiate 6 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
21 M Fikri Aslami, Amd. Kep Perawat Asosiate 3 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
22 Shalehuddin , S Kep Ners Perawat Asosiate 3 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
23 Ony Suhandhi, Amd Kep Perawat Asosiate 2 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
24 Bachrul Ulum, Amd Kep Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
25 Awang Anugrah, S Kep. Ns Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
26 Niken Anugrah K, Amd Kep Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
27 Choirul Ardianto, Amd Kep Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
28 Maria Ulfah, Amd Kep Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -
29 Heria Nur Safitri, Amd Kep Perawat Asosiate 1 TH - + - - + - + + - - - + - - - - - + - -

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 Priesti Dian P, Amd Keb Bidan Penanggung jawab 14 TH + + + + + + 0 0 0 0 + + + - + - 0 0 0 0
31 Rizka, Amd Keb Bidan 5 TH + + + + + 0 0 0 0 0 + + + - - 0 0 0 0 0
32 Irmawati, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
33 Nur Lia Santi, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
34 Mualifah, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
35 Anisfatul Izza, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - + - 0 0 0 0 0
36 Irma Rahmawati, Amd Keb Bidan 5 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
37 Ivo Shadina, Amd Keb Bidan 2 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
38 Arlia Budi Asri, Amd Keb Bidan 2 TH + + + + + 0 0 0 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0

KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

Pengalaman
NO NAMA Jabatan
Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

39 Tari Hariyah Administrasi 21 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0

40 Lilis Fauziah Administrasi 17 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
41 Martha Sistya EW Administrasi 9 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
42 Hartini Administrasi 11 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
43 Alfiatul Mufida Administrasi 2 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
44 Sri Wahyuningsih Administrasi 16 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Kompetensi diisi dengan simbol KOMPETENSI
+ : Kompeten Kompetensi Perawat
- : Tidak kompeten 1.Managemen Bangsal
2.Kegawat daruratan
3.Kegawat Daruratan Trauma
4.Intepretasi Rekam Jantung
5. Mampu melakukan triage
6.Transportasi Emergency
7.Perawatan Luka
Kolom Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan 8.PPI
+ : Ada / Punya 9.Perawat Ahli
- : Tidak ada / Tidak Punya 10. Clinical Educator
Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan Di buat Oleh, Dievaluasi Oleh, Mengetahui,
Ka. Unit Ka. Sub. Bid / Ka. Sub. Bag Kabag / Ka. Bid
Sertifikat Manegemen Bangsal
PPGD / BCLS
BTCLS
Sertifikat EKG
Sertifikat Triase
Sertifikat SPGDT
Setifikat Rawat Luka
Sertifikat PPI
Diklat jabatan Funsional Perawat Ahli
Sertifikat CI

Kompetensi Bidan
1.Kegawat daruratan PPGD / BCLS
2.Persalinan Normal APN
3.PONEK Sertifikat Ponek
4.Midwifery update Sertifikat MU
5. PPI Sertifikat PPI
5. Clinical Educator Sertifikat CI

Kompetensi pekarya
1.Hand Hygiene Pelatihan Hand Hygiene
2.Penanggulangan kebakaran Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
3.Pertolongnan pertama BLS Awam

FM. 437.76.21 - 33
Revisi : 02

PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI Tanggal Evaluasi

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Evaluasi Ke
Bagian / Bidang /
PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI 2017 Instalasi /
Ruangan / Unit
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan
NO Jl.Dr.WahidinNAMA Jabatan
Sudirohusodo No.243-B Gresik Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Telp.(031) 3951239 Fax.(031) 3955217

1 Nur fadlilah, S. Kep., Ners Kepala Ruang IGD 22 Th + + + + + + + + + + + + + - + - - + - +

2 Hamid Rohman, S. Kep., Ners Perawat Primer 22 Th - + + + + + + + + + - + - - + + - + - -
3 RA Basofi, S. Kep., Ners Perawat Primer 21 Th - + + + + + + + + + - + + - + - - + - +
4 Ahmad Syafii, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 18 Th - + + + + + + + + + - + - + + - + + - -
5 Zainul Basyar, S.Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
6 Sigit Hendro R, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + + + - + - - - - - + - -
7 Koesnono Edi S, Amd. Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
8 Emy Suryaningsih, S. Kep., ners Perawat Asosiate 15 Th - + + + + + + + + + - + - - - - + + - -
9 Jauhari Syamsudin, Amd.Kep Perawat Asosiate 12 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
10 Tony Bachtiar, Amd. Kep Perawat Asosiate 10 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
11 Ahmad Taufik , Amd. Kep Perawat Asosiate 9 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
12 Ubaidillah , Amd. Kep Perawat Asosiate 8 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
13 Enik Nur Ismiati K , Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
14 M Fahrur Rohaji, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
15 Heru Cahyono, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
Handoko Sariyatno Budi S , Amd.
16
Kep
Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
17 Eryta Febriana, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
18 Shalehuddin , S. Kep., Ners Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
19 M. Jaiz,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
20 Ony Suhandhi, Amd. Kep Perawat Asosiate 3 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
21 M. Agus Su'udi,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
22 M. Bakhtiar, S.Kep.,Ns Perawat Asosiate 3TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
23 Sri Wahyuni,Amd.Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
24 Awang Anugrah, S Kep., Ns Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
25 Niken Anugrah K, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
26 Choirul Ardianto, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
27 Maria Ulfah, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
28 Teguh Nurdi Prasetya Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
29 Suhendrik Adi Prayitno,S.Kep,.Ns Perawat Asosiate 1 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 Priesti Dian P, Amd Keb Bidan Penanggung jawab 15 TH + + + + + + + + 0 + + + + - + - 0 0 0 0
31 Rizka, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + 0 0 + + + - - 0 0 0 0 0
32 Irmawati, Amd Keb Bidan 5 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
33 Nur Lia Santi, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
34 Mualifah, Amd Keb Bidan 7 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
35 Anisfatul Izza, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - + - 0 0 0 0 0
 36 Irma Rahmawati, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
37 Ivo Shadina, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
38 Arlia Budi Asri, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
39 Tari Hariyah Administrasi 22 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
40 Lilis Fauziah Administrasi 18 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
41 Hartini Administrasi 11 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
42 Martha Sistya EW Administrasi 10 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
43 Alfiatul Mufida Administrasi 3 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
44 Sri Wahyuningsih Administrasi 17 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0

Kolom Kompetensi diisi dengan simbol KOMPETENSI
+ : Kompeten Kompetensi Perawat
- : Tidak kompeten 1.Managemen Bangsal
2.Kegawat daruratan
3.Kegawat Daruratan Trauma
4.Intepretasi Rekam Jantung
5. Mampu melakukan triage
6.Transportasi Emergency
7.Perawatan Luka
Kolom Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan 8.PPI
+ : Ada / Punya 9.Perawat Ahli
- : Tidak ada / Tidak Punya 10. Clinical Educator
Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan Di buat Oleh, Dievaluasi Oleh, Mengetahui,
Ka. Unit Ka. Sub. Bid / Ka. Sub. Bag Kabag / Ka. Bid
Sertifikat Manegemen Bangsal
PPGD / BCLS
BTCLS
Sertifikat EKG
Sertifikat Triase
Sertifikat SPGDT
Setifikat Rawat Luka
Sertifikat PPI
Diklat jabatan Funsional Perawat Ahli
Sertifikat CI

Kompetensi Bidan
1.Kegawat daruratan PPGD / BCLS
2.Persalinan Normal APN
3.PONEK Sertifikat Ponek
4.Midwifery update Sertifikat MU
5. PPI Sertifikat PPI
5. Clinical Educator Sertifikat CI

Kompetensi pekarya
 1.Hand Hygiene Pelatihan Hand Hygiene
2.Penanggulangan kebakaran Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
3.Pertolongnan pertama BLS Awam

FM. 437.76.21 - 33
Revisi : 02

PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI Tanggal Evaluasi

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Evaluasi Ke
Bagian / Bidang /
PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI 2017 Instalasi /
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Ruangan / Unit
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.243-B Gresik
Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan
NO NAMA
Telp.(031) 3951239 Fax.(031) 3955217 Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nur fadlilah, S. Kep., Ners Kepala Ruang IGD 22 Th + + + + + + + + + + + + + - + - - + - +
2 Hamid Rohman, S. Kep., Ners Perawat Primer 22 Th - + + + + + + + + + - + - - + + - + - -
3 RA Basofi, S. Kep., Ners Perawat Primer 21 Th - + + + + + + + + + - + + - + - - + - +
4 Ahmad Syafii, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 18 Th - + + + + + + + + + - + - + + - + + - -
5 Zainul Basyar, S.Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
6 Sigit Hendro R, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + + + - + - - - - - + - -
7 Koesnono Edi S, Amd. Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
8 Emy Suryaningsih, S. Kep., ners Perawat Asosiate 15 Th - + + + + + + + + + - + - - - - + + - -
9 Jauhari Syamsudin, Amd.Kep Perawat Asosiate 12 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
10 Tony Bachtiar, Amd. Kep Perawat Asosiate 10 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
11 Ahmad Taufik , Amd. Kep Perawat Asosiate 9 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
12 Ubaidillah , Amd. Kep Perawat Asosiate 8 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
13 Enik Nur Ismiati K , Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
14 M Fahrur Rohaji, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
15 Heru Cahyono, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
Handoko Sariyatno Budi S , Amd.
16
Kep
Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
17 Eryta Febriana, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
18 Shalehuddin , S. Kep., Ners Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
19 M. Jaiz,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
20 Ony Suhandhi, Amd. Kep Perawat Asosiate 3 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
21 M. Agus Su'udi,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
22 M. Bakhtiar, S.Kep.,Ns Perawat Asosiate 3TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
23 Sri Wahyuni,Amd.Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
24 Awang Anugrah, S Kep., Ns Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
 25 Niken Anugrah K, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
26 Choirul Ardianto, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
27 Maria Ulfah, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
28 Teguh Nurdi Prasetya Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
29 Suhendrik Adi Prayitno,S.Kep,.Ns Perawat Asosiate 1 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 Priesti Dian P, Amd Keb Bidan Penanggung jawab 15 TH + + + + + + + + 0 + + + + - + - 0 0 0 0
31 Rizka, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + 0 0 + + + - - 0 0 0 0 0
32 Irmawati, Amd Keb Bidan 5 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
33 Nur Lia Santi, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
34 Mualifah, Amd Keb Bidan 7 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
35 Anisfatul Izza, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - + - 0 0 0 0 0
36 Irma Rahmawati, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
37 Ivo Shadina, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0
38 Arlia Budi Asri, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + 0 + + 0 0 - + - - - 0 0 0 0 0

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
39 Tari Hariyah Administrasi 22 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
40 Lilis Fauziah Administrasi 18 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
41 Hartini Administrasi 11 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
42 Martha Sistya EW Administrasi 10 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
43 Alfiatul Mufida Administrasi 3 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
44 Sri Wahyuningsih Administrasi 17 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0

Kolom Kompetensi diisi dengan simbol KOMPETENSI
+ : Kompeten Kompetensi Perawat
- : Tidak kompeten 1.Managemen Bangsal
2.Kegawat daruratan
3.Kegawat Daruratan Trauma
4.Intepretasi Rekam Jantung
5. Mampu melakukan triage
6.Transportasi Emergency
Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan Di buat Oleh, Dievaluasi Oleh, Mengetahui,
Ka. Unit Ka. Sub. Bid / Ka. Sub. Bag Kabag / Ka. Bid
Sertifikat Manegemen Bangsal
PPGD / BCLS
BTCLS
Sertifikat EKG
Sertifikat Triase
Sertifikat SPGDT
 7.Perawatan Luka Setifikat Rawat Luka
Kolom Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan 8.PPI Sertifikat PPI
+ : Ada / Punya 9.Perawat Ahli Diklat jabatan Funsional Perawat Ahli
- : Tidak ada / Tidak Punya 10. Clinical Educator Sertifikat CI

Kompetensi Bidan
1.Kegawat daruratan PPGD / BCLS
2.Persalinan Normal APN
3.PONEK Sertifikat Ponek
4.Midwifery update Sertifikat MU
5. PPI Sertifikat PPI
5. Clinical Educator Sertifikat CI

Kompetensi pekarya
1.Hand Hygiene Pelatihan Hand Hygiene
2.Penanggulangan kebakaran Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
3.Pertolongnan pertama BLS Awam

PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI Tanggal Evaluasi

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Evaluasi Ke
Bagian / Bidang /
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.243-B Gresik
PEMETAAN KOMPETENSI PEGAWAI 2018 Instalasi /
Telp.(031) 3951239 Fax.(031) 3955217 Ruangan / Unit
Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan
NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nur fadlilah, S. Kep., Ners Kepala Ruang IGD 22 Th + + + + + + + + + + + + + - + - + + - +
2 Hamid Rohman, S. Kep., Ners Perawat Primer 22 Th - + + + + + + + + + - + - + + - + + - +
3 RA Basofi, S. Kep., Ners Perawat Primer 21 Th - + + + + + + + + + - + + + + - - + - +
4 Ahmad Syafii, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 18 Th - + + + + + + + + + - + - - + + + + - -
5 Zainul Basyar, S.Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - + - + - - + - - + - -
6 Sigit Hendro R, S. Kep., Ners Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + + + - + - - + - + + - -
7 Koesnono Edi S, Amd. Kep Penanggung Jawab Shift 15 Th - + + + + + + + - + - + - - + - - + - -
8 Emy Suryaningsih, S. Kep., ners Perawat Asosiate 15 Th - + + + + + + + + - - + - - - - + + - -
9 Jauhari Syamsudin, Amd.Kep Perawat Asosiate 12 Th - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
10 Tony Bachtiar, Amd. Kep Perawat Asosiate 10 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
11 Ahmad Taufik , Amd. Kep Perawat Asosiate 9 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
12 Ubaidillah , Amd. Kep Perawat Asosiate 8 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
13 Enik Nur Ismiati K , Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
14 M Fahrur Rohaji, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
15 Heru Cahyono, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
Handoko Sariyatno Budi S , Amd.
16
Kep
Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
17 Eryta Febriana, Amd. Kep Perawat Asosiate 7 TH - + + + + + + + - - - + - - - - + + - -
18 Shalehuddin , S. Kep., Ners Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
19 M. Jaiz,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
20 Ony Suhandhi, Amd. Kep Perawat Asosiate 3 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
21 M. Agus Su'udi,Amd.Kep Perawat Asosiate 4 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
22 M. Bakhtiar, S.Kep.,Ns Perawat Asosiate 3TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
23 Sri Wahyuni,Amd.Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
24 Awang Anugrah, S Kep., Ns Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
25 Niken Anugrah K, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
26 Choirul Ardianto, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
27 Maria Ulfah, Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
28 Teguh Nurdi Prasetya Amd. Kep Perawat Asosiate 2 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -
29 Suhendrik Adi Prayitno,S.Kep,.Ns Perawat Asosiate 1 TH - + + + + + + + - - - + - - - - - + - -

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 Priesti Dian P, Amd Keb Bidan Penanggung jawab 15 TH + + + + + + + + + 0 + + - + - - - + - 0
31 Rizka, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + - 0 + + - + - - - + - 0
32 Irmawati, Amd Keb Bidan 5 TH + + + + + + + + - 0 - + - - - - - + - 0
33 Nur Lia Santi, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + + + + - 0 - + + - - - - + - 0
34 Mualifah, Amd Keb Bidan 7 TH + + + + + + + + - 0 - + + - - - - + - 0
35 Anisfatul Izza, Amd Keb Bidan 4 TH + + + + + + + + - 0 - + + + - - - + - 0
36 Irma Rahmawati, Amd Keb Bidan 6 TH + + + + + + + + - 0 - + + - - - - + - 0
37 Ivo Shadina, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + + + + - 0 - + + - - - - + - 0
38 Arlia Budi Asri, Amd Keb Bidan 3 TH + + + + + + + + - 0 - + + - - - - + - 0

Pengalaman KOMPETENSI Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan

NO NAMA Jabatan
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
39 Tari Hariyah Administrasi 22 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
40 Lilis Fauziah Administrasi 18 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
41 Hartini Administrasi 11 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
42 Martha Sistya EW Administrasi 10 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
43 Alfiatul Mufida Administrasi 3 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
44 Sri Wahyuningsih Administrasi 17 TH + + + 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Kompetensi diisi dengan simbol KOMPETENSI
+ : Kompeten Kompetensi Perawat
- : Tidak kompeten 1.Managemen Bangsal
2.Kegawat daruratan
3.Kegawat Daruratan Trauma
4.Transportasi Emergency
5. Mampu melakukan triage
6.Intepretasi Rekam Jantung
7.Perawatan Luka
Kolom Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan 8.PPI
+ : Ada / Punya 9.Perawat Ahli
- : Tidak ada / Tidak Punya 10. Clinical Educator
Keterangan Bukti Sertifikat Pelatihan Di buat Oleh, Dievaluasi Oleh, Mengetahui,
Ka. Unit Ka. Sub. Bid / Ka. Sub. Bag Kabag / Ka. Bid
Sertifikat Manegemen Bangsal
PPGD / BCLS
BTCLS
Sertifikat SPGDT/EAS
Sertifikat Triase
Sertifikat EKG
Setifikat Rawat Luka
Sertifikat PPI
Diklat jabatan Funsional Perawat Ahli
Sertifikat CI

Kompetensi Bidan
1.Kegawat daruratan PPGD / BCLS
2.Persalinan Normal APN
3.Midwifery update Sertifikat MU
4.Kegawat Daruratan PONEK Sertifikat Ponek
5. Mampu melakukan triage Sertifikat Triase
6.Intepretasi Rekam Jantung Sertifikat EKG
7.Perawatan Luka Setifikat Rawat Luka
8.PPI Sertifikat PPI
9. Clinical Educator Sertifikat CI

Kompetensi pekarya
1.Hand Hygiene Pelatihan Hand Hygiene
2.Penanggulangan kebakaran Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
3.Pertolongnan pertama BLS Awam
 Keterangan

6 sertfikat

4 sertifikat

3 sertifikat

6 sertifikat

4 sertfikat

5 sertifikat

4 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat
2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

2 sertfikat

Keterangan

4 sertfikat

3 sertfikat

1 sertfikat

1 sertfikat

1 sertfikat

2 sertfikat

1 sertfikat

1 sertfikat

1 sertfikat

Keterangan

3 sertfikat

3 sertfikat

3 sertfikat

3 sertfikat

3 sertfikat

3 sertfikat
 Keterangan

6 sertfikat
4 sertifikat
5 sertfikat
5 sertifikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat

Keterangan

4 sertfikat
3 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
2 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat

Keterangan

3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
 Keterangan

6 sertfikat
4 sertifikat
5 sertfikat
5 sertifikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat

Keterangan

4 sertfikat
3 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
2 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat

Keterangan

3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
 Keterangan

7 sertfikat
4 sertifikat
5 sertfikat
5 sertifikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
3 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat
2 sertfikat

Keterangan

4 sertfikat
3 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
2 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat
1 sertfikat

Keterangan

3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
3 sertfikat
 FM. 437.76.21 - 33
Revisi : 01

MAPPING KOMPETENSI PEGAWAI Tanggal Evaluasi : 13 September 2014

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.243-B Gresik
Telp.(031) 3951239 Fax.(031) 3955217
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Evaluasi : 1 (Satu)
PERIODE TAHUN 2014 Instalasi : IPS
Pendidikan Pengalaman Kerja SKILL Rekomendasi
NO NAMA Jabatan Keterangan
Std Aktual Std(th) Aktual(th) 1 2 3 4 5 6 7 8 Pendidikan & Pelatihan
Diklat Kalibrasi dan Uji Profesiensi
1 Rofik Udin, S.ST Kepala Instalasi S1 D-IV 10 7 Mesin Anaesthesi
Perencanaan infrastruktur RS dan
2 Suntono Wa. Ka / Tek. Bangunan D-III SMK 5 15 pengelolaan gedung / bangunan
Manajemen Listrik Rumah Sakit dan
3 Yudy Kurniawan Koor. Tek. Non medis D-III SMK 5 10 Jaringan Telepon PABX

4 A. Syaiful Tek. Non medis SMK S-1 3 10 Manajemen Listrik Rumah Sakit

Ijin belajar untuk mengikuti pendidikan

5 Selamet Riadi Tek. Non medis SMK SD 3 12 kejar paket B dan Paket C
Uji Profesiensi ECG dan Diklat Kalibrasi
6 Faried Dwi Kurniawan, Amd.TEM Koor. Tek. Elektromedis D-III D-III 5 3 Baby Incubator

7 Dwi Widyaningtyas, Amd.TEM Tek. Elektromedis D-III D-III 3 3 Diklat Kalibrasi Bed side Monitor

Manajemen Arsip dan penerimaan

8 Efana, Amd.TEM Tek. Elektromedis D-III D-III 3 6 barang Rumah Sakit
Diklat Kalibrasi dan Uji Profesiensi
9 Dewi Rushalina, Amd.TEM Tek. Elektromedis D-III D-III 3 2 Flowmeter
Manajemen pengelolaan peralatan
10 Sevria Paramita, Amd.TEM Tek. Elektromedis D-III D-III 3 0 medis / kesehatan Rumah Sakit
Diklat sistem control (PLC) dan
11 Imam Sumadi, Amd. Tek. Non medis D-III D-III 3 5 mikrokontroller
Tata laksana Listrik (Arus Kuat) dan
12 Firdaus Bani Adam Tek. Non medis SMK S-1 3 3 Genset

13 Supardi Tek. Non medis SMK SMK 3 3 Teknik pengelasan dan dinamo motor

14 Ade Maulidianta Krisna Tek. Non medis SMK SMK 3 3 Jaringan sistem Telekomunikasi

15 Nasro Karim Tek. Non medis SMK SMK 3 0 Diklat sistem control (PLC)

Tata laksana Listrik (Arus Kuat) dan

16 M. Yasir Ardiansyah Tek. Non medis SMK SMK 3 0 Genset

Kolom Skill diisi dengan simbol Skill / Kompetensi Di buat Oleh, Dievaluasi Oleh, Mengetahui,
: Pemula ( Baru Belajar ) 1 Mampu menyelenggarakan kegiatan pemeliharaan sarana Rumah Sakit Ka. IPS RS Kasubag Umum & Perbekalan Kabag Tata Usaha
: Mampu dengan pengawasan 2 Mampu mengidentifikasi peralatan Rumah Sakit
: Mampu tanpa Pengawasan 3 Mampu merencanakan pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit
: Mampu melatih 4 Mampu melakukan pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit
5 Mampu menganalisa kerusakan sarana dan prasarana Rumah Sakit
6 Mampu melakukan perbaikan sarana dan prasarana Rumah Sakit ROFIK UDIN, S.ST SRINI HENY, SH TEGUH IMAN S, SE. MSi
7 Mampu membuat laporan hasil kegiatan pemeliharaan sarana dan prasarana RS
8 Mampu mengevaluasi hasil kegiatan pemeliharaan sarana dan prasarana RS