PT SEMEN GRESIK R/586/028

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH B3
Nomor : …………………………………….

Pada hari ………………….tanggal …………………..………..telah dilakukan serah terima

limbah B3 :

1. Dari : …………………………………………

2. Kepada : ...………….……………………………

3. Jenis Limbah B3 : ...……………………….………………

4. Jumlah Limbah B3 : ….………….………….……ton / m3 *)

5. Kondisi / kemasan : drum / kantong / bak / palet / curah *)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya

Penerima , Yang Menyerahkan,

No.peg :………………. No.peg :……………….

*) : Coret yang tidak perlu

Asli : Yang menyerahkan
Tembusan : 1. Penerima
2. Seksi Keselamatan Kerja & Kebersihan Rembang
3. Seksi Pemantauan Lingkungan
erah terima