CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air X X X X
1 Inspeksi Sanitasi sarana air bersih Sarana ..................... ..................... .....................
2 Pembinaan kelompok masyarakat / kel.pemakai air Kelompok ..................... ..................... .....................
G Pengendalian Vektor X X X X
1 Pengawas tempat-2 potensial perindukan vektor Lokasi ..................... ..................... .....................
di permukiman penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial Kelompok ..................... ..................... .....................
dalam upaya pemberantasan tempat perindukan
vektor penyakit di permukiman penduduk dan
sekitarnya
3 Desa/ lokasi potensial yang mendapat intervensi Desa/ Lokasi ..................... ..................... .....................
pemberantasan penyakit menular
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK K B
A Kesehatan Ibu X X X X
1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standar, Ibu hamil ..................... ..................... .....................
untuk kunjungan lengkap
2 Drop out K4 - K1 Ibu hamil ..................... ..................... .....................
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin ..................... ..................... .....................
termasuk pendampingan persalinan dukun oleh
tenaga kesehatan sesuai standart
4 Pelayanan nifas lengkap ( Ibu & neonatus ) sesuai Ibu/ Bayi ..................... ..................... .....................
standart ( KN3 )
5 Pelayanan dan atau rujukan Ibu Hamil resiko Ibu hamil ..................... ..................... .....................
tinggi/ komplikasi
B Kesehatan Bayi X X X X
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resti Bayi ..................... ..................... .....................
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi ..................... ..................... .....................
3 ...........................................
B Malaria *) X X X X
1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita % ..................... ..................... .....................
malaria klinis *)
2 Penderita Malaria klinis yang diobatai Orang ..................... ..................... .....................
3 Penderita + (post) malaria yg diobati sesuai standart Orang ..................... ..................... .....................
4 Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Pusk. % ..................... ..................... .....................
yang dirujuk ke RS*)
C Kusta X X X X
1 Penemuan tersangka penderita kusta Orang ..................... ..................... .....................
2 Pengobatan penderita kusta Orang ..................... ..................... .....................
3 Pemeriksaan kontak penderita Orang ..................... ..................... .....................
D Pelayanan Imunisasi *) X X X X
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi ..................... ..................... .....................
2 Drop Out DPT 3 - Campak Bayi ..................... ..................... .....................
3 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi ..................... ..................... .....................
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi ..................... ..................... .....................
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak ..................... ..................... .....................
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak ..................... ..................... .....................
E Diare X X X X
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan kader Orang ..................... ..................... .....................
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader Orang ..................... ..................... .....................
dengan oral rehidrasi
3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena Orang ..................... ..................... .....................
F ISPA X X X X
1 Penemuan kasus pnemonia berat oleh Puskesmas Orang ..................... ..................... .....................
dan kader
2 Jumlah kasus pnemonia & pnemonia berat ditangani Orang ..................... ..................... .....................
3 Jumlah kasus pnemonia berat/ dengan tanda bahaya % ..................... ..................... .....................
ditangani/ dirujuk
X X X X
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *)
1 Angka bebas jentik (ABJ) % ..................... ..................... .....................
2 Cakupan penyelidikan Epidemiliogi ( PE ) % ..................... ..................... .....................
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan X X X X
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang ..................... ..................... .....................
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang ..................... ..................... .....................
B Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen ..................... ..................... .....................
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen ..................... ..................... .....................
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen ..................... ..................... .....................
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen ..................... ..................... .....................
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen ..................... ..................... .....................
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen ..................... ..................... .....................
7 ................................................
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat Inap X X X X
1 BOR Puskesmas tempat tidur % ..................... ..................... .....................
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Pusk.tempat tidur hari ..................... ..................... .....................
3 Asuhan keperawatan individu pd pasien rawat Inap Orang ..................... ..................... .....................
4 .....................................
V Kesehatan Jiwa X X X X
1 Pemberdayaan kelompok Masyarakat khusus dalam Kelompok ..................... ..................... .....................
upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan & penanganan kasus gangguan perilaku Orang ..................... ..................... .....................
gangguan jiaw, masalah Napza dll, dari rujukan
kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan Orang ..................... ..................... .....................
ke RS/ spesialis
4 Deteksi & penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku Orang ..................... ..................... .....................
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah
Napza dll) yang datang berobat di Puskesmas
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB
(T) VARIABEL
( SV )
VIII Perawatan kesehatan Masyarakat X X X X
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga ..................... ..................... .....................
2 keg. Asuhan keperawatan pada kelompok masya. Kelompok ..................... ..................... .....................
3 Pemberdayaan dlm upaya kemandirian pada Keluarga ..................... ..................... .....................
keluarga lepas asuh
4 Pemberdayaan dlm upaya kemandirian pada Kelompok ..................... ..................... .....................
kelompok lepas asuh
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
X
X
X
.....................
.....................
X
X
.....................
.....................
X
X
.....................
X
X
.....................
X
.....................
X
.....................
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
X
.....................
X
X
.....................
X
.....................
X
.....................
X
X
X
X
.....................
X
X
X
X
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
.....................
X
X
X
X
.....................
X
X
X
.....................
X
X
X
X
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
X
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
.....................
X
X
X
X
X
X
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
X
.....................
X
X
.....................
X
X
X
X
.....................
X
X
X
.....................
X
.....................
X
X
X
X
.....................
X
X
X
X
X
X
X
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
.....................
X
X
X
.....................
X
X
X
.....................
X
X
X