CATATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI TAHAP I

DI PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

Nama Jamaah : ............................................................................................................................................

Bin / Binti ..............................................................................................................................
Tgl Lahir (umur)/ Sex : ...........................................(L/P) Status Perkawinan : ......................
Alamat FOTO
: ............................................................................................................................................
...................................................... Nomor Telp.
Pendidikan : ............................................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................................
Tanggal Vaksin Meningitis / Influenza : ............................................................................................................................................

A. FAKTOR RESIKO JAMAAH HAJI b. Palpasi : Benjolan ( ) , Nyeri tekan ( ) .

1. ............................................................... 5. Kepala
................ a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas) :
2. ............................................................... Bulat / Simetris .
................ b. Pemeriksaan Syaraf Kranial : N1 – Xii =
3. ............................................................... Normal
................ c. Mata : Juling ( ),Konjungtiva ( )
4. ............................................................... d. Telinga : Pendengaran Ka/ki
................ ………..
B. RIWAYAT KESEHATAN e. Hidung : Sumbatan ………
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG f. Tenggorok dan Mulut :Abses ( )
a. ........................................................................... Stomatitis ( )
b. ........................................................................... 6. Leher
c. ........................................................................... a. Inspeksi : Simetris
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) b. Palpasi : Pembesaran kelenjar Teroid
a. ........................................................................... 7. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
b. ........................................................................... a. Inspeksi : Pembesaran kelenjar ( )
c. ........................................................................... b. Palpasi : Pembesaran Kelenjar ( )
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
(RPK)
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ........................................................................... 8. Dada
C. PEMERIKSAAN FISIK a. Umum
1. Kesadaran : .....................................................  Inspeksi : Simetris ka / ki .
2. Tanda Fital  Palpasi : Vocal fremitus ka ( )
a. Tekanan Darah ki ( )
 Sistol : ..............  Perkusi : Sonor .
.... mmHg  Auskultasi : Vesikuler.
 Diastol : .............. b. Jantung
.... mmHg  Inspeksi : Simetris.
b. Nadi  Palpasi : Ictus Cordis teraba
 Frekuensi ( ya / tdk ) .
: ................  Perkusi : pembesaran jantung (
kali/menit )
 Isi : cukup /  Auskultasi : Reguler / Ireguler .
kurang c. Paru
 Tegangan  Inspeksi : Simetris ka / ki
: kuat / cukup /  Palpasi : Tarikan nafas teratur
lemah ( ya / tdk )
 Ritme  Perkusi : Sonor / Hipersonor .
: ..............................  Auskultasi : Vesikuler ka/ki. ,
............... Ronchi ( )
c. Napas 9. Perut (meliputi organ dalam)
 Frekuensi a. Umum
: ................  Inspeksi : Simetris
kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan ( )
 Ritme
 Perkusi : Tympani /
: ..............................
Hipertympani .
...............
 Auskultasi : Bising usus ( ya / tdk
d. Suhu : ................°C
)
3. Postur
b. Sistem / Khusus
a. Bentuk /
habitus : ..........................................  Hati / Liver : pembesaran liver
b. IMT (Indek Massa Tubuh) ( )
 Tinggi Badan (TB) : ............ cm  Limpa (Speleen): pembesaran limpa (
)
 Berat Badan (BB) : ............. kg
c. Rasio LPP  Gastrointestinal : Teraba massa ( )
10. Ekstremitas
 Lingkar Pinggang : ............. cm
a. Inspeksi (termasuk
 Lingkar Pinggul : ............. cm
Bentuk, simetrisitas) : Simetris .
4. Kulit
b. Kekuatan otot :
a. Inspeksi : Sawo matang / kuning
Kuat ( )
langsat
 c. Reflek : Ka/ki ( ……………………………………………………
) ………………………………………...
11. Rektum dan Urogenital 2. Elektro Kardio Graf ( EKG) : Tulisan
a. Umum penilaian dan Lampiran hasil cetakannya )
 Inspeksi : Lesi ( ) ………………………………..........................................
 Palpasi : Benjolan ( ) .....................................................................................
b. Sistem / Khusus .....................................................................................
 Sistem Reproduksi : .....................................................................................
………………………... .....................................................................................
 Sistem Kemih .................................................
: .................................... 3. Pencintraan Radiologi/USG ( Tulisan
penilaian ) ...................................................................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG .....................................................................................
1. LABORATORIUM .....................................................................................
a. Darah .....................................................................................
* Hemoglobin (HB): .................................. % gr .....................................................................................
sahli ................
* Laju Endap darah E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN
................................................... KEBUGARAN
* Jumlah Lekosit : 1. Barthel Indeks (BAI) (untuk > 60 th)
.................................................. a. Skore :
* Golongan Darah : ………………………………………………….
………………………………….. b. Keterangan (hal-hal yang perlu mendapatkan
* Gula Darah Sewaktu (GDS) : perhatian) : …………………………………………….
………………………. …………………………………………………………..
* Kolesterol ( LDL) : …………………………………………………………..
…………………………………… …………………………………………………………..
* Pemeriksaan darah lain atas indikasi : 2. Tes Kebugaran
………………………………………………………… a. Metode : ……………………………………………….
………………………………………………………… b. Nilai : Istimewa/Baik/Cukup/Kurang
…………
b. Urin F. DIAGNOSA
*Makrokospis : 1. …………………………… Kode :
………………………………………………………… ……………………….
………………………………………………………… 2. …………………………… Kode :
………………………………………………………… ……………………….
……………… 3. …………………………… Kode :
*Mikroskopis ……………………….
………………………………………………………… 4. …………………………… Kode :
………………………………………………………… ……………………….
………… 5. …………………………… Kode :
……………………….

 Glukosa Urin: G. FAKTOR RESIKO JAMAAH HAJI

................................................................... 1. Merokok Ya Tidak
.................................................................. 2. Kurang aktifitas fisik Ya Tidak
3. Menggunakan alat bantu Ya Tidak
(Jika Ya, Sebutkan)
 Protein Urin : 4. …………………………… Ya Tidak
………………………………………………
……………………………………………… H. KESIMPULAN
 Test Kehamilan : 1. Kategori : Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda
Pos / Neg ( ) Tggl/Bln/Th : 2. Saran/anjuran :
........./.........../.................) ……………………………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………
 Pemeriksaan Urin ……………………………………………………………
lain atas Indikasi ……………………………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………….

Banyuwangi , ………………………2017

Dokter Puskesmas Kedungwungu

Dr. H. BUDI KASIYONO

Nip. 19650603 200212 1 001