Instrumen Prasurvey Ukm

BAB IV.
Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasara
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebut
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat
yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM, masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Tokoh sasaran. UKM.
kegiatan. masyarakat,
sasaran kegiatan.
48
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM. penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran.
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Catatan hasil analisis dan
dan dianalisis sebagai UKM idientifikasi identifikasi kebutuhan dan
masukan untuk penyusunan kebutuhan rencana kegiatan UKM.
kegiatan. masyarakat/sasaran
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM. UKM apakah
UKM Puskesmas dengan berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM, masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang pelaksana,
menjadi sasaran. kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
49
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kel
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan me
harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, ke
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil ke
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM. agar dapat kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan) tentang
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan.
50
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas, dan
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran program oleh jawab UKM, hasil pembahasan, tindak
Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM program, dan
Puskesmas, pelaksana, lintas sektor.
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM. hasil pembahasan pelaksanaan kegiatan
rencana dan/atau umpan balik UKM
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekno
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyaraka
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
51
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM, dan pelaksanaan,
permasalahan dalam pelaksana. perubahan
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM, dan kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif pelaksana. untuk mengatasi
untuk perbaikan masalah dan
pelaksanaan kegiatan untuk perkembangan.
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM, forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan lintas program, komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran dan lintas sektor sektor.
kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM, inovasi. evaluasi.
dievaluasi. lintas program,
dan lintas sektor.
52
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan mas
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai den
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

kegiatan ditetapkan sesuai kegiatan UKM.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan UKM. jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM.
53
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang sasaran kegiatan kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. UKM. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan merek
tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesm
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg SOP penyampaian

kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi, bukti
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
kelompok masyarakat, masyarakat dan informasi.
individu yang menjadi sasaran.
sasaran.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti
kepada lintas program Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
terkait. informasi.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
informasi.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen

terhadap kejelasan UKM, lintas kejelasan evaluasi, pelaksanaan
informasi yang program, lintas informasi. evaluasi, hasil evaluasi.
disampaikan kepada sektor terkait.
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat wak
kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Keberhasilan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu ya
UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan m
untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM, ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan pelaksana UKM, dan pelaksanaan
waktu dan tempat dan sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang kegiatan UKM. kemudahan akses
mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan UKM,

dilakukan dengan metode kegiatan dan teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal sasaran kegiatan pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau UKM. kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui kegiatan UKM, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM dan dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan UKM. mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM dan akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses sasaran kegiatan terhadap hasil
masyarakat dan/atau UKM, dan tokoh evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
56
6. Informasi yang jelas Sasaran kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jadwal
kepada masyarakat UKM dan terjadi perubahan perubahan waktu dan
dan/atau sasaran dilakukan masyarakat. waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, dokumen
waktu dan tempat kegiatan. perubahan jadwal (jika
pelaksanaan kegiatan memang terjadi perubahan
Penanggung jawab dan jadwal).
pelaksana memberikan
kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran
untuk memperoleh
pelayanan tersebut.
57
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan mem
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan:

• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, da
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP untuk menyepakati

menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan masyarakat dan kegiatan. kegiatan dengan sasaran
kegiatan dengan sasaran. dan/atau masyarakat.
masyarakat dan/atau
sasaran.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu waktu pelaksanaan
menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
tempat pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

UKM Puskesmas jawab dan pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan pelaksana kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat kegiatan UKM.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

UKM Puskesmas jawab dan pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi pelaksana kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, kegiatan UKM. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM, dan
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhada
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainy
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap perm
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan.
mengidentifikasi jawab UKM, dan kegiatan.
permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM, dan
terhadap permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab dan terhadap hasil
Pelaksana merencanakan pelaksana analisis masalah
tindak lanjut untuk kegiatan UKM. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
59
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan jawab dan tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan pelaksana
tindak lanjut. kegiatan UKM.
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab dan terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi pelaksana mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut kegiatan UKM. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan ma
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan kegiatan UKM keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik kegiatan UKM umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab dan keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana analisis keluhan.
melakukan analisis kegiatan UKM
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM, dan
terhadap keluhan. pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan SOP penanganan keluhan
Penanggung jawab UKM UKM, dan tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. bukti pelaksanaan umpan
memberikan informasi balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada keluhan.
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi te
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk p
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan k
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
61
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan Ketetapan Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian Penanggung target pencapaian indikator dan target
berdasarkan jawab UKM tiap-tiap UKM pencapaian tiap UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

UKM Puskesmas dan jawab dan data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan pelaksana indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator kegiatan UKM ditetapkan.
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang program.
melakukan analisis jawab UKM, dan ditetapkan.
terhadap capaian indikator- pelaksana.
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM, dan pencapaian
analisis dalam bentuk pelaksana. indikator.
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
62
rorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
enetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun

na kegiatan program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada

tan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu
ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
sektor terkait.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
63
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes.
64
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
≥ 80% terpenuhi
ngan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang

k mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk

UKM Puskesmas.
okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang

Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
Dokumen
acuan
65
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
gapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya

as.
akat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
Dokumen
acuan
66
Regulasi yang terkait
dengan Puskesmas dan
kegiatan UKM, serta
pedoman penyelenggaraan
kegiatan UKM dari
Kemenkes.
67
≥ 80% terpenuhi

ehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
han dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
nuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala

n kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang
tan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
Dokumen
acuan
68
≥ 80% terpenuhi
as program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses

kegiatan.
informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,

an dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan
iatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,

skesmas.
69
Dokumen
acuan
≥ 80% terpenuhi
udah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
syarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab

k mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
Dokumen
acuan
70
71
72
≥ 80% terpenuhi
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
sepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,

n dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
Dokumen
acuan
73
≥ 80% terpenuhi
akukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh

n kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Dokumen
acuan
74
≥ 80% terpenuhi
elompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
an diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam

masyarakat/sasaran.
enyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala

kesmas.
yediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya

munikasi dengan masyarakat.
ada di Puskesmas.
Dokumen
acuan
75
≥ 80% terpenuhi
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM

asaran.
ebagai bahan untuk perbaikan.
iharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
ang jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan.
ng UKM Puskesmas.
rja UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
76
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Mas
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan m
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tan
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersya
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM dan Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung pelaksana UKM Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas kegiatan UKM. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Pu
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat me
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tuga
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab dan orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru pelaksana UKM. (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindaka lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM, dan pelaksanaan
Penanggung jawab UKM pelaksana. orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
60
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan d
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Pus
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan d
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, SK Kepala Puskesmas

sasaran, dan tata nilai dari tentang tujuan, sasaran,
tiap-tiap UKM Puskesmas tata nilai tiap-tiap UKM
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM, tujuan, sasaran, tata sosialisasi.
dikomunikasikan kepada pelaksana, nilai.
pelaksana, sasaran, lintas sasaran, lintas
program dan lintas sektor program, lintas
terkait. sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
61
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tu
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bag
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemu
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kin
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan Bukti

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai kegiatan UKM. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan, dan bukti
tujuan, tahapan kegiatan. sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
terkait.
62
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan SOP koordinasi lintas
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas
melakukan koordinasi program dan lintas sektor.
dalam pelaksanaan sektor.
kegiatan kepada lintas
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang lintas program dan lintas program dan
disepakati bersama dan lintas sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak SOP, dan hasil evaluasi
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksan
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap li
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi
lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suh
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
63
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan

yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
64
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat d
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan ya
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam p
UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam p
evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan kom
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kera
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
65
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Pu
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pe
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan renc
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencermi
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yait
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swad
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap
UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap
UKM.
66
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan tiap-

UKM Puskesmas disusun tiap UKM
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Penanggung Proses penyusunan Jadwal kegiatan tiap-

oleh Penanggung jawab jawanb UKM dan jadual kegiatan tiap UKM.
UKM Puskesmas dan pelaksana
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan k
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pela
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. kebutuhan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
67
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis.
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil
membahas hasil kajian Penanggung kajian.
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai d
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penan
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:

• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perub
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
68
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses

hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Keseh
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipand
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan o
Maksud dan Tujuan:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab d
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian

tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tang
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai de
kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan P
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
71
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peruba
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
72
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
73
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lint
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pih
lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendi
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sekt
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lo
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
74
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.
75
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana ser
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.
76
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas y
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncana
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesm
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pela
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tand
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
77
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SOP Pengendalian

acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan
dokumen eksternal yang pelaksanaan
diberlakukan. pengendalian.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhad
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perl
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
kerangka acuan, rencana prosedur. dan pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
78
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
79
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Pu
Penanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penan
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar keg
Puskesmas
80
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja.

menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitori
periodik
Maksud dan Tujuan:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik o
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan renca
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
81
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan.
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas.
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelol
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana unt
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang SOP pengarahan kepada

UKM Puskesmas pelaksanaan pelaksana.
memberikan arahan kepada kegiatan program.
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
82
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemua
Maksud dan Tujuan:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penc
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Pu
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.
83
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/kota.
84
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta se
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat m
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesma
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske
UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan P
visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayana
Telusur Dokumen
85
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
86
aya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
s
siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
esmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut

awab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
kesmas.
ndidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
87
88
≥ 80% terpenuhi
g baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan

awab.
ugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung

engan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
89
≥ 80% terpenuhi
as menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM

an
kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
rsama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat

ait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
AN
90
erhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
han dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas

an, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
hasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
Dokumen
sebagai acuan
91
≥ 80% terpenuhi
malisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
gan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh

n dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
Dokumen
sebagai acuan
92
≥ 80% terpenuhi
93
erdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
litasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

ebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang

ang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
sebagai acuan
94
≥ 80% terpenuhi
aan Kegiatan UKM Puskesmas

s dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
rintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang

ng jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
i tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
anaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

untuk tahun berjalan.
musrenbang kecamatan.
serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
95
≥ 80% terpenuhi
s disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
ran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
96
≥ 80% terpenuhi
visi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah

n yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
untuk perbaikan.
merintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan
tas program, dan lintas sektor terkait.

ncapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
97
≥ 80% terpenuhi
98
anisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
s dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,
ngan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
99
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi

sanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
aan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
enanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
100
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi

ukan perubahan
n program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
Dokumen
sebagai acuan
101
102
≥ 80% terpenuhi

lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
ungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung

rus dipahami oleh sektor terkait.
s, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas

yang lain.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
103
104
≥ 80% terpenuhi

M Puskesmas
b kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi

105
skesmas
an UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
ahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
an oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.

s ditetapkan.
l pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
106
≥ 80% terpenuhi

luasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
ola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
engan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
107
108
≥ 80% terpenuhi

aluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
ntuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
109
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
s
as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
as melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
kukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung

angka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
Dokumen
sebagai acuan
110
≥ 80% terpenuhi

bilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,

an tujuan Puskesmas.
anakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

r-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
g jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
han pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
sebagai acuan
111
≥ 80% terpenuhi
as melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
n dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
112
113
≥ 80% terpenuhi
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
ngelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses

misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai,
memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
114
115
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nila
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yan
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UK
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuas
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. kinerja (bukti-bukti
dan Pelaksana untuk jawab UKM proses pertemuan,
meningkatkan kinerja Puskesmas, maupun dokumen lain
pengelolaan dan pelaksana. yang membuktikan
pelaksanaan kegiatan adanya kegiatan
UKM Puskesmas secara penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
74
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk dalam penyelenggaraan
memberikan peluang sektor. menyampaikan UKM berdasarkan
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif masukan pelaksana,
lintas program, dan lintas untuk perbaikan lintas program, lintas
sektor terkait untuk program. sektor.
perbaikan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
76
UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
77
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UK
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh d
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dala
kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pa
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, dan memberikan masyarakat, LSM, dan
swadaya masyarakat sasaran masukan untuk sasaran untuk
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, dan penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam sasaran rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan dalam
kinerja. penyelenggaraan
kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, dan pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam sasaran. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
79
Maksud dan Tujuan:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menu
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program da
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang
kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan berdasar hasil kaji
mengidentifikasi peluang proses banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
Kriteria:
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Keseh
Maksud dan Tujuan:
81
• Upaya Kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk k
dan persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan
Telusur Dokumen
1. Ada Upaya KIA yang Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Upaya
mengacu pada Pedoman Puskesmas, pelaksanaan KIA sesuai dengan
dari Dinas Kesehatan Penanggung kegiatan Upaya pedoman dari Dinas
Kabupaten/Kota. jawab Upaya KIA. Kesehatan
KIA, dokter, Kabupaten/Kota.
bidan.
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja Upaya

indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya.
KIA dan pencapaiannya.
3. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan Upaya

berdasarkan pencapaian Puskesmas, kegiatan Upaya KIA sesuai dengan
kinerja Upaya KIA di Penanggung KIA berdasarkan pedoman dari Dinas
Puskesmas. jawab Upaya pencapaian Kesehatan
KIA, dokter, kinerja. Kabupaten/Kota dan
bidan. pencapaian kinerja.
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan

pelaksanaan Upaya KIA. pelaksanaan Upaya KIA.
5. Upaya KIA Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

dilaksanakan sesuai Puskesmas, Upaya KIA. Upaya KIA.
dengan kerangka acuan. Penanggung
jawab Upaya
KIA, dokter,
bidan.
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan Upaya KIA. Penanggung pelaksanaan Upaya KIA.
jawab Upaya Upaya KIA.
KIA, dokter,
bidan.
82
Kriteria:
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunka
meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolonga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puske
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk penanganan awal kasus-kasus yang memerlukan rujuk
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasu
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan

berpartisipasi dan Puskesmas program PONED Program PONED di
menyusun program di Puskesmas Puskesmas
PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SOP pelaksanaan

berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan
Pelaksanaan PONED
dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas Penanggung Puskesmas pelaksanaan program
jawab dan PONED.
Pelaksana
program PONED
83
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan
peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED,
PONED perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan
kompetensi tim PONED
dan evaluasinya.
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SOP rujukan data

rujukan PONED pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke
rujukan luar, ke fasilitas rujukan
yang lebih mampu.
7. Tersedia prosedur SOP penanganan kasus-

penanganan kasus-kasus kasus yang boleh
emergensi obstetric dan ditangani Puskemas.
neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas
PONED
8. Ada ketentuan dan SOP rujukan ke Rumah

prosedur untuk melakukan Sakit PONEK
rujukan ke Rumah Sakit
PONEK
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke Rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke Sakit PONEK
PONED ke Rumah Sakit Rumah Sakit
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas PONED
Kriteria:
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting d
Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilita
Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan d
Telusur Dokumen
84
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses Perencanaan program
berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan penanggulangan
menyusun program program HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan dan tentang pembentukan
menetapkan keseluruhan pelaksanaan tim Penanggulanggan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS, SOP
program penanggulangan pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan
sebagai Fasilitas Pelayanan HIV/AIDS di Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas
dengan program kerja tim yang jelas
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses Program kerja tim,

program penanggulangan pelaksanaan laporan kegiatan tim
HIV/AIDS sesuai dengan kegiatan,
program kerja tim kesesuaian
dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program tindak lanjut program kerja tim
85
Kriteria:
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan:
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas ya
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan d
masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan

Puskesmas untuk menerapkan DOTS di
menerapkan strategi DOTS Puskesmas
dalam penanganan kasus
TB
2. Dilaksanakannya Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

strategi DOTS dalam program TB, strategi DOTS di DOTS di Puskesmas:
penanganan kasus TB dokter, perawat. Puskesmas rekam medis pasien TB,
laporan kegiatan.
3. Terdapat prosedur SOP penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan

kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS
prosedur penangangan
kasus TB
5. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi pelaksanaan penanganan
strategi DOTS di dokter, perawat. penanganan TB TB dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan Puskesmas, terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di dokter, perawat. evaluasi
Puskesmas
86
MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,

smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan

an tujuan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-

dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
87
88
≥ 80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
Dokumen
sebagai acuan
89
90
≥ 80% terpenuhi
an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

elaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
de-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
91
aiki kinerja.
maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
sikan
92
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
n tentang kinerja UKM Puskesmas.
esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
Dokumen
sebagai acuan
93
≥ 80% terpenuhi
ijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
94
dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan
ai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Upaya KIA
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
95
Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
a diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga

an yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
ONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman PONED, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang Penunjukan
sebagai Puskesmas
PONED
Dokumen eksternal
Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang PONED
96
≥ 80% terpenuhi
penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
da depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.

enangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
promotif, preventif dan deteksi dini.
Dokumen
sebagai acuan
97
Pedoman penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS di
Puskesmas
98
≥ 80% terpenuhi
i DOTS
n 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka

ngkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
DOTS di Puskesmas
99
KRITERIA
4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Tanggal :
Pendamping :
KRITERIA 6.1.1. SKORSKOR Maksimal APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%

Instrumen Prasurvey Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Prasurvey Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasara

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg SOP penyampaian

2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian

3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SOP penyampaian

4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan UKM,

4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

Maksud dan Tujuan:

1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP untuk menyepakati

3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

enetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun

Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada

ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan

s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu

ngan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang

mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk

okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang

gapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM