Anda di halaman 1dari 9

No Standar Elemen Ket

Penilaian Ceklis
Regulasi Tidak
Ada ada
1. PAB 1 Regulasi 1. SK/Kebijakan  Draf
tentang - Sk pelayanan
pelayanan anestesi
anestesi, 2. Pedoman
sedasi, - Pedoman  Draf
moderat pelayanan dan
Anestesi belom
3. SPO diedit
- Spo pelayanan  Draf
anestesi
- SPO sedasi  Draf
ringan
- Spo sedasi  Draf
sedang
- Spo sedasi  Draf
dalam

2 PAB 2 Ada 1. Pedoman


regulasi RS - Pedoman  draft
yang organisasi
mengatur anestesi : uraian
pelayanan tugas dan
anestesi, wewenang serta
sedasi rencana kegiatan
moderat
dan dalam 2. Dokumen :
seragam di - Bukti
RS dan pelaksanaan
berada rencana kegiatan
dibawah penanggung
tanggung jawab pelayanan
jawab anestesi sesuaian
seorang uraian tugas,
dokter tanggung jawab
anestesi. dan wewenang.
- Ada bukti
penanggung
jawab pelayanan
anestesi dan
sedasi
menjalankan
program
pengendalian
mutu.
- Form ceklis bukti
supervisi
pelaksanaan
anestesi sedasi
3 PAB RS
2.1 menetapka 1. SPO
n program - SPO insiden  draf
mutu dan keselamatan
keselamata
n pasien 2. Panduan
dalam - Panduan insiden 
anestesi, keselamatan
sedasi 3. Dokumen :
moderat - Form indikator 
dan dalam mutu pelayanan
(Lihat insiden anestesi
PMKP 2.1) - Ada bukti
lihat TKRS monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
asesmen pra
sedasi dan pra
anestesi.
- Ada bukti
monitoring dan
evaluasi proses
monitoring
status fisiologis
selama anestesi
- Ada bukti
monitoring dan
evaluasi proses
monitoring,
proses
pemulihan
anestesi dan
sedasi
4. PAB 3 Ada
Regulasi 1. SPO
yang - SPO Sedasi  Draf
menetapka anak
n - Spo sedasi  draf
pemberian dewasa
sedasi yang 2. Dokumen
seragam di - Bukti
semua dokumentasi
tempat di pelaksanaan
RS. sedasi
- Daftar
peralatan dan
obat-obatan
emergensi
untuk
pelayanan
sedasi
- Daftar dinas
PPA yang
kompeten dan
berwenang
memberikan
bantuan hidup
lanjut selama
tindakan
sedasi.
5. PAB Regulasi 1. Dokumen
3.1 berupa SPK - Data berupa
dan RKK SPK dan RKK
staf staf anestesi
anestesi yang
yang melakukan
melakukan sedasi
sedasi. - Bukti
kredensial pada
file
kepegawaian
KKS 6
6 PAB Dokumen 2. Bukti dalam
3.2 : rekam medis
tentang
asesmen pra
sedasi dengan
konsep IAR
sesuai PPK
3. Bukti dalam
rekam medis
tentang
pemantauan
sedasi oleh staf
anestesi yang
kompeten
4. Bukti dalam
RM kriteria
pemulihan dan
didokumentasi
kan

7 PAB Dokumen 5. Bukti pemberian


3.3 : penjelasan tentang
risiko, keuntungan
dan alternatif
tindakan sedasi
6. Bukti pemberian
penjelasan tentang
pemberian
anelgesi pasca
tindakan sedasi
sesuai MKE 9 EP
4

8 PAB 4 Dokumen 7. Bukti dalam RM


tentang asesmen
pra anestesi
dengan konsep
IAR oleh dokter
anestesi

9 PAB Dokumen 8. Bukti dalam RM


4.1 tentang asesmen
pra induksi
dengan konsep
IAR oleh dokter
anestesi
9. Pendokumentasia
n dalam RM
10 PAB 5 Regulasi 1. Dokumen
tentang - Bukti dalam 
pelayanan RM tentang
anestesi anestesi, dosis
setiap dan rute serta
pasien teknik anestesi
direncanak - Bukti dalam 
an dan RM tercantum
didkument dokter spesialis
asikan anestesi dan
meliputi : penata anestesi
tenik
anestesi,
obat
anestesi,
dosis dan
rute.
11 PAB Dokumen - Bukti penjelasan 
5.1 tentang risiko
keuntungan
alternatif tindakan
anestesi
- Bukti informed 
consen ttg
pemberian
analgesi pasca
tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP
4

Regulasi SPO
tentang - SPO pemberian 
kewajiban edukasi oleh
dokter dokter anestesi
anestesi Dokumen :
memberik - Form edukasi 
an edukasi - Bukti pelaksana 
dan edukasi sesuai
mendoku MKE 9 EP 2
mentasika
n
1. PAB 6 Regulasi SK/Kebijakan
tentang - Pemantauan 
pemantaua pemberian
n selama anestesi
anestesi SPO
dan operasi - Spo pemantauan  Draf
selama pemberian Belom
anestesi diedit
Dokumen
- Bukti dalam rm
tentang
pemantauan status
fisiologis selama
pemberian
anestesi
- Pendokumentasia
n hasil
pemantauan
dalam RM
2. PAB Regulasi SPO
6.1 tentang - SPO Pemindahan  Draf
pemindaha pasien dr ruang dan
n pasien pemulihan belom
dari ruang Dokumen diedit
pemulihan. - Bukti dalam RM
memuat waktu
masuk ruang
pemulihan saat
dipindahkan
- Bukti dalam RM
tentang
monitoring masa
pemulihan pasca
anestesi
3. PAB 7 Regulasi 1. SPO
pelayanan - SPO Pre  Draf
anastesi Operasi
dan bedah 2. Dokumen :
- Form lembar 
pengkajian awal
pasien
Assesment Pra
Bedah
- Permen koncil  Draf
kedoktersn
indonrsia
- Form site  draf
marking
- Form timbang
terima pasien 

4. PAB 7.1 1. SPO :


- SPO Edukasi pra  Draf
bedah
- SPO Inform 
consent
2. Dokumen :
- Form edukasi 
penggunaan
produk darah
- Form edukasi pra 
bedah
- Form pendidikan 
keluarga(pendkes
) 
- Form edukasi
anestesi 
- Form
persetujuan dan
penilakan
tindakan operasi.

5. PAB 7.2 1. SK :
- SK direktur 
tentang
kebijakan
pelayanan ibs 
- SK kebijakan
pelayanan bedah
2. Panduan :
- Panduan 
pelayanan
bedah.
- Pedoman 
Pedoman
pelayanan bedah 
3. Dokumen :
- Form instruksi
pasca operasi 
- Form laporan
operasi 
- Form surghical
safety ceklist

6. PAB 7.3 1. SPO :


- SPO intra operasi 
2. Dokumen :
- Form askep peri 
operatif
- Form monitoring 
anastesi lokal
- Form catatan 
keperawatan
perioperatif

7. PAB 7.4 1. Dokumen :


- Form timbang 
terima pasien di
ibs
- Form laporan 
operasi
- Form instruksi 
pasca operasi
8. PAB 8 Rumah Jenis pelayanan 
sakit yang dapat
menetapka dilaksanakan di rsi
n jenis Tata ruang IBS 
pelayanan meliputi :
bedah 1. Zona steril
rendah
2. Zona steril
sedang
3. Zona steril
tinggi
4. Zona steril
sangat tinggi

Alur : 
1. Keluar dan masuk
pasien operasi
2. Alur masuk alat
steril
3. Alur keluar linen
kotor dan masuk
linen bersih
4. Masuk petugas
7. PAB 8.1 1. SK
- SK program 
mutu pelayanan
bedah di
integrasikan
dengan program
mutu rumah
sakit.
2. Panduan :
- Panduan 
keselamatan
pasien
3. Dokumen :
- Form 
monitoring
durante operasi

Pemalang,...........

Ketua Pokja Ketua Akreditasi

(.........................................) (dr.Gita Ika Irsatika, MM)

Sekretaris Akreditasi Direktur

(Nurdiana Purnamawati, ST) dr.Alviane Tiara Putri, MMR

Anda mungkin juga menyukai