RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 3 Wonosobo 56317

Telp. (0286) 322961, 3325232 Fax. (0286) 3325233

RENCANA PELAYANAN DAN PEMBERIAN PENDIDIKAN

PASIEN RAWAT JALAN

NO. RM : ........................................... UMUR : ............... th

NAMA PASIEN : ........................................................................ L / P
ALAMAT : ...............................................................................
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN : ...............................................................................
PENERIMA INFORMASI :
NAMA : ........................................... UMUR : ............... th
ALAMAT : ...............................................................................
NOMOR TELEPON : ...............................................................................
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Diri sendiri Suami Istri
Anak Orang Tua Lainnya

RENCANA PELAYANAN
PASIEN RAWAT JALAN
ISI INFORMASI TANDAI
NO JENIS INFORMASI
SUDAH ( ) BELUM ( ) (Paraf Keluarga)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
 Nama / Jenis Tindakan
 Indikasi Tindakan
 Tata Cara Tindakan
 Tujuan Tindakan
 Resiko Tindakan
4 Komplikasi
5 Prognosis

PEMBERIAN PENDIDIKAN
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
NO
(KEWAJIBAN PASIEN) SUDAH ( ) BELUM ( ) (Paraf Keluarga)
1 Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
2
pasien dan keluarganya
Berhak mengajukan pertanyaan untuk hal yang
3
tidak dimengerti
Memahami dan menerima konsekuensi
4
pelayanan
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
5
rumah sakit
Memperlihatkan sikap menghormati dan
6
tenggang rasa
7 Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan dan atau menerima informasi hal – hal di atas secara
benar dan jujur dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta memahaminya.

Wonosobo : ......................................................
Pukul : ............................................ wib
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KELUARGA / PASIEN

( ............................................................... ) ( ................................................................ )
nama terang nama terang
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 3 Wonosobo 56317
Telp. (0286) 322961, 3325232 Fax. (0286) 3325233

PEMBERIAN PENDIDIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA

NO. RM : ........................................... UMUR : ............... th

NAMA PASIEN : ........................................................................ L / P
ALAMAT : ...............................................................................
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN : ...............................................................................
PENERIMA INFORMASI :
NAMA : ........................................... UMUR : ............... th
ALAMAT : ...............................................................................
NOMOR TELEPON : ...............................................................................
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Diri sendiri Suami Istri
Anak Orang Tua Lainnya

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

NO
(KEWAJIBAN PASIEN) SUDAH ( ) BELUM ( ) (Paraf Keluarga)
1 Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
2
pasien dan keluarga
Berhak mengajukan pertanyaan untuk hal yang
3
tidak dimengerti
Memahami dan menerima konsekuensi
4
pelayanan
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
5
rumah sakit
Memperlihatkan sikap menghormati dan
6
tenggang rasa
7 Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Wonosobo : ......................................................
Pukul : ............................................ wib
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KELUARGA / PASIEN

( ............................................................... ) ( ................................................................ )
nama terang nama terang
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 3 Wonosobo 56317
Telp. (0286) 322961, 3325232 Fax. (0286) 3325233

RENCANA PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

NO. RM : ........................................... UMUR : ............... th

NAMA PASIEN : ........................................................................ L / P
ALAMAT : ...............................................................................
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN : ...............................................................................
PENERIMA INFORMASI :
NAMA : ........................................... UMUR : ............... th
ALAMAT : ...............................................................................
NOMOR TELEPON : ...............................................................................
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Diri sendiri Suami Istri
Anak Orang Tua Lainnya

ISI INFORMASI TANDAI

NO JENIS INFORMASI
SUDAH ( ) BELUM ( ) (Paraf Keluarga)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi hal – hal di atas
secara benar dan jujur dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
(Dokter)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. (Pasien /
Keluarga)

Wonosobo : ......................................................
Pukul : ............................................ wib
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KELUARGA / PASIEN

( ............................................................... ) ( ................................................................ )
nama terang nama terang