Anda di halaman 1dari 46

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

RINCIAN TARIF COMPOUNDING DAN DISPENSING RESEP


PASIEN UMUM INSTALASI FARMASI
RS.BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

NO URAIAN SATUAN

1 Per R/ Rp. 1.000

2 Racikan Rp. 10.000


3 Administrasi Narkoba Rp. 20.000

Mengetahui, Jakarta, April 2016


KARUMKIT BHAYANGKARA Pjs. KAUR JANGMED

dr. RINI AFRIANI.MKK ROSSITA GUSPITA SARI.,S.Farm


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENGATUR NIP. 198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN ALKES


RS.BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

HARGA
TOTAL
NO URAIAN SATUAN JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Rp)
(Rp)
Tempat Tidur 3
1 Unit 1 9.790.000 9.790.000
Crank kode 013
Tempat tidur semi
2 Unit 1 17.100.000 17.100.000
elektrik kode 013 A
TOTAL Rp. 26.890.000

Mengetahui, Jakarta, 10 Oktober 2015


Pjs.KARUMKIT BHAYANGKARA Pjs. KAUR JANGMED

dr. RINI AFRIANI.MKK ROSSITA GUSPITA SARI


PENATA TK I NIP.197304172002122003 PENGATUR NIP. 198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - / I / 2018 / YANMEDDOKPOL

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kalakhar UGD

Perihal : Pengajuan kebutuhan Alkes

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma Polri


T.A. 2017.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini


kami ajukan pengajuan Alkes untuk kebutuhan Rumah Sakit. Daftar
kebutuhan terlampir

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 07 Agustus 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA PJS. KAUR JANGMED

dr. RINI AFRIANTI, MKK ROSSITA GUSPITA SARI, S.Farm, Apt


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENGATUR NIP.198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR PEMBELIAN DI LUAR RAB BULAN SEPTEMBER 2015

TOTAL
NO TANGGAL/BULAN NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
(Rp)
Pintu solidor uk
1 8 September 1 2.505.000 Kwitansi terlampir
standar
2 15 September Kaca R. bayi 1 500.000 Kwitansi terlampir
Pintu solidor uk
3 15 September 1 2.605.000 Kwitansi terlampir
80x200
4 16 September cat 2 gln 360.000 Kwitansi terlampir
5 19 September Meridian sink 1 1.401.500 Kwitansi terlampir
Jendela
6 22 September 3 2.800.000 Kwitansi terlampir
alumunium
7 28 September Exaus fan 4 1.460.000 Kwitansi terlampir
8 30 September Kusen alumunium 1 200.000 Kwitansi terlampir
TOTAL 11.831.500

Jakarta, Oktober 2015


KAUR JANGUM

TUTI SITI NURYAMAH


PENDA I NIP 198005092005012007
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN ALKES

HARGA TOTAL HARGA


NO URAIAN JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 Meja Mayo Stainless stell 2 Unit Rp. 2.400.000,- Rp. 4.800.000,-

2 Loundry Trolley besi 2 Unit Rp. 2.400.000,- Rp. 4.800.000,-

3 Tensimeter Mobile 2 Unit Rp. 3.025.000,- Rp. 6.050.000,-

TOTAL HARGA Rp. 15.650.000

Mengetahui, Jakarta, September 2015


PJS.KARUMKIT PJS.KAUR JANGMED

dr. RINI AFRIANI.MKK ROSSITA GUSPITA SARI,S.Farm


PENATA TK I NIP.197304172002122003 PENGATUR NIP 198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN
RS. BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

NO BIAYA JUMLAH PERUNTUKAN


SATUAN
PERINCIAN VOLUME SATUAN
UKUR
UKUR
1
2
3
Total Rp. ,00

Mengetahui, Jakarta, Februari 2016


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KAUR JANGUM

dr. RINI AFRIANTI.MKK TUTI SITI NURYAMAH


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENDA I NIP 198005092005012007
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR PENGAJUAN JASA TUKANG PERBAIKAN FASILITAS RUMAH SAKIT

NO URAIAN HARGA ( Rp. )


1 Pasang alderon depan farmasi 2.000.000,00
2 Kolam IPAL 1.000.000,00
3 Bongkar pelur lantai atas + pelur 2.500.000,00
4 Pintu pojok batuk 300.000,00
5 Pintu farmasi 300.000,00
6 Tutup box AC loby 300.000,00
Mengetahui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA Jumlah total 6.400.000,00

dr. RINI AFRIANTI, MKK


PEMBINA NIP.197304172002122003
Jakarta, 22 Februari 2017
KAUR JANGUM

TUTI SITI NURYAMAH, Amd. AK


PENDA I NIP 198005092005012007

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN PERLENGKAPAN SECURITY


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

HARGA
TOTAL
NO URAIAN SATUAN JUMLAH SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 AC 1 PK Unit 1 4.700.000 4.700.000
2 AC 2 PK Unit 2 7.000.000 14.000.000
3 Eksos dinding Buah 1 400.000 400.000

Mengetahui, Jakarta, Agustus 2016


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KAUR JANGUM

dr. RINI AFRIANTI.MKK TUTI SITI NURYAMAH, AMD. AK


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENDA I NIP 198005092005012007
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN PERLENGKAPAN SECURITY


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

HARGA
TOTAL
NO URAIAN SATUAN JUMLAH SATUAN PERUNTUKAN
(Rp)
(Rp)
1 Lampu Lalin Buah 2 60.000,00 120.000,00 Security
2 Tongkat polisi Buah 2 100.000,00 200.000,00 Security
3 Rompi Lalin Buah 2 80.000,00 160.000,00 Security
4 Borgol Buah 4 60.000,00 240.000,00 Security
5 Jas hujan Buah 3 200.000,00 600.000,00 Security
6 Handy Talky Buah 4 750.000,00 3.000.000,00 Security
TOTAL 4.320.000,00
Terbilang : Empat juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah

Mengetahui, Jakarta, 30 November 2016


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KAUR JANGUM

dr. RINI AFRIANTI.MKK TUTI SITI NURYAMAH, Amd. AK


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENDA I NIP 198005092005012007
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN PERLENGKAPAN KENDARAAN AMBULANCE RUMAH


SAKIT

RINCIAN ANGGARAN
BIAYA

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERUNTUKAN SATUAN TOTAL HARGA
( Rp. ) ( Rp. )
1 Kunci - kunci mobil Set 1 Seluruh 500.000,00 500.000,00
komplit Ambulance
Seluruh
2 Vacum cleaner mini Buah 1 500.000,00 500.000,00
Ambulance
Seluruh
3 Dongkrak buaya Buah 1 600.000,00 600.000,00
Ambulance
Ambulance
4 Lapis jok kursi Set 1 1.000.000,00 1.000.000,00
APV
JUMLAH TOTAL 2.600.000,00
Terbilang : Dua juta enam ratus ribu rupiah

Jakarta, 18 September 2017


KASUBBID JANGMEDUM

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


AKP NRP. 7706020
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - / I / 2018 / Rumkit

Kepada : Yth. Kasespimma Polri

Dari : Karumkit

Perihal : Pengajuan Perjanjian Kinerja 2018

1. Rujukan :

a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 11


Tahun 2011 tentang Susunan Organisai dan Tata Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia;

b. Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma Lemdiklat Polri


T.A. 2018.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini


disampaikan dengan hormat kepada Jenderal, Pengajuan Perjanjian Kinerja
T.A. 2018, mohon untuk ditanda tangani sekiranya tidak ada perbaikan /
penyempurnaan.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, Januari 2018


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

dr. RINI AFRIANTI, MKK


PEMBINA NIP.197304172002122003
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN LINEN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

HARGA
TOTAL HARGA
NO URAIAN SATUAN JUMLAH PERUNTUKAN SATUAN
( Rp. )
( Rp. )
1 Duk uk. 100 x 100 buah 10 OK 211.000,00 2.110.000,00
2 Duk uk. 200 x 200 buah 10 OK 422.000,00 4.220.000,00
3 Perlak rol 1 VK & OK 2.600.000,00 2.600.000,00
4 Baju kimono pasien buah 5 OK 250.000,00 1.250.000,00
5 Jas operasi buah 10 OK 492.000,00 4.920.000,00
6 Bantal lapis perlak buah 20 Rawat Inap 99.000,00 1.980.000,00
7 Gorden / tirai buah 10 Rawat Inap 500.000,00 5.000.000,00
8 Handuk / washlap buah 10 VK 16.000,00 160.000,00
TOTAL HARGA 22.240.000,00
Terbilang : Dua puluh dua juta dua ratus empat puluh ribu rupiah

Mengetahui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA Jakarta, 30 November 2016
KAUR JANGUM

TUTI SITI NURYAMAH, Amd. AK


dr. RINI AFRIANTI.MKK
PENDA I NIP 198005092005012007
PEMBINA NIP.197304172002122003
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN ALKES RUANGAN HD


RS.BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

NO URAIAN SATUAN JUMLAH

1 STERILISATOR Unit 1

Mengetahui, Jakarta, Agustus 2015


KARUMKIT BHAYANGKARA KAUR JANGMED

dr. H. AGUS PRIBADI, Sp. OG ROSSITA GUSPITA SARI.,S.Farm


KOMPOL NRP 72060537 PENGATUR NIP.198708262006042004
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 57 / VII / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kaur Jangum

Perihal : Pengajuan penunjang Rumah Sakit

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma T.A. 2017.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan


pengajuan Wifi Antenna untuk kebutuhan unit K3 dengan harga Rp. 200.000,00.
3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 20 Juli 2017


Menyetujui, KAUR JANGUM
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

dr. RINI AFRIANTI, MKK TUTI SITI NURYAMAH, Amd. AK


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENDA I NIP. 19800509200512007
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND- / VIII / 2015 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit melalui Waka

Dari : Kaur Jangmed

Perihal : Permohonan Pengadaan Perlengkapan UGD

1. Rujukan :
a. Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma Polri T.A. 2015.
b. Nota dinas dari Kasubbid Yanmeddokpol Nomor : B/ND-34/VII/2015/Subbid
Yanmeddokpol tanggal 30 Juli 2015 tentang permintaan pengadaan
Perlengkapan UGD.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan


permohonan pengadaan Perlengkapan Ruangan UGD. Daftar usulan harga
terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, Agustus 2015


PJS. KAUR JANGMED
ROSSITA GUSPITA SARI.,S.Farm
PENGATUR NIP 198708262006042004

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 87 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan mutasi staf Jangmedum

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA. 2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan


kepada Ka untuk mutasi karyawan di jajaran Jangmedum sebagai berikut :

JABATAN JABATAN
NO NAMA KET.
LAMA BARU
Staf Cleaning Staf
1 Trio Gian Andrianto
Service Satpam
Staf Cleaning Staf
2 Rahmad Kurniawan
Service Jangum
Staf
Jangmedu
3 Rizki Nurcahyadin Staf Renmin
m ( SIMAK
)
3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 09 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND- / VI / 2014 / JANGMEDUM

Kepada : Yth. Karumkit melalui Waka

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan

1. Rujukan :
a. Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Selapa Lemdikpol
T.A. 2014.
b. Perintah lisan wakarumkit

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan insentif
pasien radiologi diluar jam kerja:
a. pasien umum : Rp. 5.000,-
b. pasien BPJS : Rp. 3.000,-
dengan bukti kwitansi.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, Juni 2014


KASUBBID JANGMEDUM

SUGIYANTI
PENATA I NIP. 195907011984012002

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND- / VI / 2014 / JANGMEDUM

Kepada : Yth. Ka Instalasi dan staf

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Koordinasi pelaporan kerusakan bangunan/gedung


dan interiornya

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Selapa Lemdikpol


T.A. 2014.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami menyampaikan


kepada seluruh kepala instalasi dan staf Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma
Polri agar berkoordinasi dengan Subbid Jangmedum secara tertulis apabila
ditemukan kerusakan gedung/bangunan dan interiornya di tempat lingkungan
kerja masing-masing. Format terlampir..

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, Juni 2014


KASUBBAG JANGMEDUM

Dr. RINI AFRIANTI, MKK


PENATA I NIP. 197304172002122003

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

LAPORAN KERUSAKAN GEDUNG DAN ALAT


Instalasi :
Tanggal :
Jam :

Rusak Rusak Rusak


No Bentuk Kerusakan Ket
Ringan Sedang PBerat
Jakarta, 2014
Ka.Instalasi

…………………………
……..

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KERUSAKAN GEDUNG/BANGUNAN DAN PERALATAN

NO RUANGAN KERUSAKAN KET


1 Poli Pintu menuju kamar mandi
2 Kursi tunggu Pasien
3 Lampu depan toilet
4 Bocor depan pendaftaran BPJS
5 RM Plafon bocor dari AC poli
6 Nifas Plafon rusak
7 VK Tembok terkelupas
8 WC VK Plafon rusak, kusen lapuk, jendela lapuk
9 Catleya Plafon bolong
10 Dahlia Tembok terkelupas
11 Mushola Plafon bolong
12 Alamanda Plafon bolong
13 Yasmin Jendela tidak bias di tutup
14 Depan Ambulance Plafon rusak
15 Depan pintu masuk RI Plafon bocor
Jakarta, Juli 2014
KASUBBID JANGMEDUM

Dr. RINI AFRIANTI, MKK


PENATA I NIP. 197304172002122003

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN ALKES

HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL


NO URAIAN SATUAN JUMLAH
( Rp. ) ( Rp. )
Bed Screen Triple Stainless
1 Unit 4 3.630.000,00 14.520.000,00
Steel
2 Saturasi O2 Mobile Unit 1 1.760.000,00 1.760.000,00
TOTAL 16.280.000,00
Terbilang : Enam belas juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah

Jakarta, 07 Agustus 2017


Pjs. KAUR JANGMED
ROSSITA GUSPITA SARI, S. Farm
PENGATUR NIP. 198708262006042004

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 88 / X / 2016 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Penangung jawab Laboratorium

Perihal : Kebijakan waktu sampling Laboratorium

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma T.A. 2016.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan


kebijakan waktu sampling Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma
Polri. Kebijakan waktu Sampling terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.


Mengetahui, Jakarta, 18 Oktober 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM

dr. RINI AFRIANTI. MKK Dr. CUT MARZIAH, M.Ked, Sp.PK


PEMBINA NIP.197304172002122003

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 19 / III / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Kaur Jangum

Dari : Pjs.Kaur Jangmed

Perihal : Pengajuan UPS untuk alat Treadmill

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma T.A. 2017.


2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan
pengajuan UPS Stabilizer ICA FR-5000 untuk alat Treadmill dengan perkiraan
harga Rp. 13.390.000,00. Daftar terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 03 Maret 2017


PJS. KAUR JANGMED

ROSSITA GUSPITA SARI, S.Farm, Apt


PENGATUR NIP.198708262006042004

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

DAFTAR KEBUTUHAN ALKES RUANG VK


RS.BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

HARGA
TOTAL
NO URAIAN SATUAN JUMLAH SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 Unit

2 Unit
3
TOTAL Rp.
Mengetahui, Jakarta, 10 Januari 2017
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA PJS. KAUR JANGMED

dr. RINI AFRIANTI. MKK ROSSITA GUSPITA SARI, S.Farm, Apt


PEMBINA NIP.197304172002122003 PENGATUR NIP.198708262006042004

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 73 / VIII / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Kasubbag Renmin

Dari : Pjs. Kaur Jangmed

Perihal : Permohonan tenaga penunjang medis

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma T.A. 2017.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan


permohonan untuk tenaga penunjang medis Rumah Sakit :
a. Asisten apoteker 3 orang minimal D3

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Mengetahui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

dr. RINI AFRIANTI. MKK


PEMBINA NIP.197304172002122003

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 93 / X / 2017 / Jangmedum
Kepada : Yth. Kasubbag Renmin

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan tenaga teknis Kefarmasian

1. Rujukan Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA. 2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini kami ajukan permohonan untuk
pengajuan tenaga teknis Kefarmasian sebanyak 5 orang.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 16 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 94 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan fasilitas Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan fasilitas Rumah Sakit ( Daftar kebutuhan
terlampir ).

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 17 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 95 / X / 2017 / Jangmedum
Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka tentang pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit berupa
:

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

NO PERUNTUKA HARGA (Rp.)


NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
N
1.250.000,00
1 Stabilizer 1 Buah CSSD
Rawat Inap
2 AC 1 PK 1 Unit ( Ruang 3.600.000,00
Mawar )
3.000.000,00
3 Printer LX 310 1 Unit BPJS
5.600.000,00
4 Kulkas 2 pintu 1 Unit Installasi Gizi
2.500.000,00
5 Freezer 1 Unit Installasi Gizi
Mesin pompa Installasi
6 1 Unit 1.000.000,00
pendorong air limbah Loundry
TOTAL 16.950.000,00
Terbilang : Enam belas juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 18 Oktober 2017


KASUBBID JANGMEDUM
Menyetujui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 96 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan penunjang Rumah Sakit berupa mesin pompa
celup untuk pendorong air di Loundry dengan perkiraan harga Rp.
1.000.000,- ( Satu juta rupiah ).

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 19 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 97 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan penunjang Rumah Sakit untuk bagian Keuangan.
Daftar kebutuhan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 25 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md, S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 98 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan penunjang Rumah Sakit untuk ruang gudang dan
Rawat Inap. Daftar kebutuhan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 26 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM
dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos
PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 99 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan jasa tukang dan Material

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka untuk pengajuan jasa tukang berupa :

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

HARGA
VOLUM JUMLAH
NO PEKERJAAN HARI SATUAN
E (Rp.)
(Rp.)
1 Jasa tukang 2 7 150.000,00 2.100.000,00
2 Jasa kenek 2 7 100.000,00 1.400.000,00
3 Material - - 6.720.500,00 6.720.500,00
10.220.500,0
TOTAL
0
Terbilang : Sepuluh juta dua ratus dua puluh ribu lima ratus rupiah

Keterangan : Untuk Kwitansi Material menyusul.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 26 Oktober 2017


KASUBBID JANGMEDUM
Menyetujui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 101 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan Mobile File System

1. Rujukan rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka perlengkapan Rumah Sakit berupa Mobile File System untuk
unit Rekam Medik. Daftar penawaran terlampir.
3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 27 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 102 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth.

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengiriman usul penghapusan untuk barang


tidak layak
pakai TA. 2017.
1. Rujukan rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.
2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini


disampaikan kepada

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 27 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 103 / X / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum


Perihal : Pengajuan kebutuhan ATK dan ART bulan
November 2017

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka kebutuhan ATK dan ART bulan November 2017. Daftar
kebutuhan ATK dan ART terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 31 Oktober 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 105 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum


Perihal : Pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit

1. Rujukan rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka tentang pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit
( kebutuhan Teknisi ) berupa :

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

HARGA
JUMLA SATUA JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN
H N (Rp.)
(Rp.)
Lampu Essential 18 1.500.000,0
1 50 Buah 30.000,00
watt 0
Lampu Essential 45
2 10 Buah 90.000,00 900.000,00
watt
3 Lampu TL 18 Watt 10 Buah 15.000,00 150.000,00
4 Balas Elektrik 20 watt 10 Buah 37.500,00 375.000,00
5 Kabel 3 x 1,5 mm 1 Rol 600.000,00 600.000,00
6 Solar 100 Liter 8.250,00 825.000,00
4.350.000,0
TOTAL
0
Terbilang : Empat juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 07 November 2017


KASUBBID JANGMEDUM
Menyetujui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 106 / XI / 2017 / Jangmedum
Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit

1. Rujukan rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA. 2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka tentang pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit ( kebutuhan
Kesling, K3, Kamar Bedah, Poli Paru, dan ruang Kesling PPI ) berupa :
RINCIAN ANGGARAN BIAYA
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN UNIT JUMLAH (Rp.)
SATUAN (Rp.)
1 Bakteri EM4 5 Buah Kesling 25.000,00 125.000,00
Kamar
Bedah,
Poli
2 AC 1 PK 3 Unit Paru, 3.600.000,00 10.800.000,00
Ruang
Kesling
PPI
Buah
3 Gas Elpiji 12 Kg 6 ( per K3 140.000,00 840.000,00
bulan)
Pendorong air
4 ukuran kecil 150 1 Unit K3 800.000,00 800.000,00
watt
Exhaust ruangan
5 1 Unit K3 300.000,00 300.000,00
8 inch
6 Lemari linen besi 1 Buah K3 5.500.000,00 5.500.000,00
TOTAL 18.365.000,00
Terbilang : Delapan belas juta tiga ratus enam puluh lima ribu rupiah

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 13 November 2017


KASUBBID JANGMEDUM
Menyetujui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 107 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan Instal Wifi lantai 2

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka perlengkapan untuk Instal Wifi lantai 2. Daftar kebutuhan
perlengkapan Instal wifi terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 15 November 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 108 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan Speaker

1. a. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.
b. Surat Nota Dinas dari Ketua Komite Medik nomor B/ND-
04/XI/2017/Komite Medik.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan Speaker yang terintegrasi dengan instalasi telepon
ruangan untuk keperluan penyebaran informasi kode emergensi.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 15 November 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 109 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan Alat Kesehatan unit Kamar Bedah

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan Alat Kesehatan berupa saringan Hepavilter
sebanyak 1 buah dengan harga Rp. 550.000,-.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Menyetujui, Jakarta, 15 November 2017


KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 110 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Penawaran harga plastik obat

1. Rujukan rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka tentang penawaran harga plastik obat sebagai berikut :

RINCIAN HARGA

Harga dengan logo dan sablon


HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
SATUAN (Rp.)
1 Plastik ukuran 8 x 5 Piece 259,00
2 Plastik ukuran 10 x 7 Piece 303,00
3 Plastik ukuran 13 x 8,7 Piece 358,00
4 Plastik ukuran 15 x 10 Piece 413,00
Untuk ketebalan 0,2
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA
SATUAN (Rp.)
1 Kantong plastik ukuran 25/15x35 Lembar 715,00
2 Kantong plastik ukuran 25/25x45 Lembar 990,00

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 15 November 2017


KASUBBID JANGMEDUM
Menyetujui,
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


AKP NRP. 77060260

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

NOTA DINAS
Nomor : B / ND - 111 / XI / 2017 / Jangmedum

Kepada : Yth. Karumkit

Dari : Kasubbid Jangmedum

Perihal : Pengajuan penunjang kebutuhan Rumah Sakit

1. Rujukan rencana kerja Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma TA.


2017.

2. Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini diajukan


kepada Ka pengajuan penunjang penunjang kebutuhan Rumah Sakit ( Unit
Kesling ) berupa Test Kit Chlorine dan PH sebanyak 1 buah dengan harga
Rp. 400.000,-.

3. Demikian untuk menjadi maklum.


Menyetujui, Jakarta, 16 November 2017
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA KASUBBID JANGMEDUM

dr. RINI AFRIANTI, MKK NUR SYAMSU AL FIRDAUS, A.Md., S.Sos


PEMBINA NIP.197304172002122003 AKP NRP. 77060260