Anda di halaman 1dari 5

Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal dan


Pelayanan Perizinan Satu Pintu Kota
Palangka Raya
Di –
Palangka Raya
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.


Tempat Tanggal Lahir : Tamiang Layang, 25 Oktober 1990
Alamat Rumah : Jl. G. Obos VIII, Gg. Bakung 2 No 3. Palangka Raya
Telepon :-
Nomor Handphone : 081299230081
e-mail : anisyasmine@gmail.com
Nomor STRA : 19901025/STRA-UI/2015/239073
Masa Berlaku STRA : 25 Oktober 2020
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker Universitas Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker kesatu
sesuai peraturan Menkes No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan
Izin Tenaga Kerja Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menkes No 31
Tahun 2016 tentang tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Tenaga Kerja Kefarmasian
pada:

Nama Tempat Praktik : Klinik Hanfris


Alamat : Jl. Rajawali VI no 04, Bukit Tunggal, Jekan Raya, Kota Palangka
Raya, Kalimantan Tengah
Waktu Praktik Hari : Senin – Sabtu
Jam : 08.00 WIB – 13.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:


a. Fotocopy STRA dengan menunjukan STRA asli
b. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian
c. Surat persetujuan atasan langsung
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm 3 (tiga) lembar dan 3x4 cm 2 (dua) lembar.
f. Fotocopy BPJS Kesehatan
g. Materai Rp 6000,- 1 (satu) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 17 September 2018


Pemohon,

Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.


Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengan di Palangka Raya
SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Palangka Raya
di-
Palangka Raya

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktik dengan data sebagai
berikut :

A. Data Pemohon
Nama : Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.
Nomor KTP : 6213015610900002
Nomor Anggota IAI : 25101990 030647
Tempat, Tanggal Lahir : Tamiang Layang, 25 Oktober 1990
Alamat (sesuai KTP) : Jl. A. Yani RT 2 No 11
Desa/Kelurahan : Tamiang Layang
Kecamatan : Dusun Timur
Kabupaten/Kota : Barito timur
Provinsi : Kalimantan Tengah
Nomor Handphone : 0812 9923 0081
Email : anisyasmine@gmail.com
Nomor STRA : 19901025/STRA-UI/2015/239073
Masa Berlaku sampai dengan : 25 Oktober 2020
Nomor Sertifikat Kompetensi : 12.0932/PP.IAI/ II/ 2015
Masa Berlaku sampai dengan :

B. DATA SARANA KEFARMASIAN


Nama Sarana : Klinik Hanfris
Alamat lengkap : Jl. Rajawali VI no 04
Desa/Kelurahan : Bukit Tunggal
Kecamatan : Jekan Raya
Kabupaten/Kota : Palangka Raya
Provinsi : Kalimantan Tengah

Praktik Apoteker dalam bidang*) :


 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industrii Kosmetika/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Status Kepemilikan Sarana : Milik Pihak Lain


Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu
Pukul : 08.00 – 13.00 WIB

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :


1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili;
2. Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku;
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir);
4. Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir);
5. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B);
6. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan SIPA dilengkapi dengan fotokopi seluruh
SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku;
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal Sendiri (bagi Pemohon sebagai Pemilik Sarana
Apotek)
8. Fotocopi Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dan Investor dari Notaris yang
mencantumkan nominal gaji pokok dan tunjangan yang diterima oleh Apoteker
selama melaksanakan tugas Profesi;
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Fotocopi kuitansi pembayaran iuran anggota PC IAI Kota Palangka Raya dan
Rekomendasi SIPA.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Palangka Raya, 14 September 2018

Pemohon,

Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.


*) Pilih salah satu
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
(SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.
No. Anggota IAI : 25101990 030647
Tempat, Tanggal lahir : Tamiang Layang, 25 Oktober 1990
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. A. Yani RT 2 No 11 Tamiang Layang, Kalimantan Tengah

Dengan ini saya menyatakan:


1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik Apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam


bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Palangka Raya, 14 September 2018

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Anis Nur Yasmine, S. Farm., Apt.