Historia Clínica de Cirugía II

I. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombre: Tania Trejo Trelles

 Edad: 27 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: Catolica
 Idioma: Español
 Estado civil: Soltera
 Fecha de nacimiento: 20/11/1990
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Nacionalidad: Peruana
 Residencia actual: Socabaya, Arequipa
 Domicilio actual: 4 de Octubre Manzana G Lote 7
 Residencias anteriores: Cuzco, Ica, Lima
 Grado de instrucción: estudios superiores Psicología completa
 Ocupación actual: Editorial
 Ocupaciones anteriores: Psicóloga de Colegio
 Fecha de ingreso: 27/04/2018
 Fecha de elaboración de la historia clínica: 30/04/2018
 Elaborada por: Estudiante de 5to de medicina Luis Giancarlos Cueva Quispe
 Informante: Paciente

2. Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 2 año

 Síntomas principales: Dolor epigastrio e hipocondrio derecho, Nauseas y vómitos
 Historia de la enfermedad: Inicio: Agudo Curso: Brusco
Paciente con antecedente de Gastritis hace siete años con tratamiento incompleto, refiere
el paciente que hace un año presento dolor en epigastrio tipo urente, de intensidad 5/10 no
irradiado que se presentaba en antes de comer atenuaba con omeprazol no recuerda la dosis
por el cual cuando venía el dolor urente tomaba omeprazol, luego presento hace un año un
dolor cólico retortijón de intensidad 8/10 localizado en región de hipocondrio derecho, no
irradiado, no atenuaba con la posición con náuseas y vómitos, sucedió después de consumir
comidas copiosas con regular cantidad de grasas, motivo por el cual se dirige al hospital por
emergencia donde le ponen en la vía endovenosa: ranitidina y otro fármaco que no recuerda,
luego le dan paracetamol, donde le dieron impresión diagnostica de Colelitiasis y por el cual
debía hacer los diversos estudios para entrar a sala, regresa a casa con paracetamol refiere la
paciente, luego pasados los meses venia el dolor cólico intenso con respectivas náuseas y
vómitos después de alimentos que contengan grasas, el dolor venia en más frecuencia en las
noches sobre todo antes de dormir y cuando ya no lo soportaba venia nuevamente a
emergencia, atenuaba el dolor y los síntomas y posteriormente regresaba a su casa
Después de realizado los estudios requeridos para entrar a sala quirúrgica es hospitalizada por
emergencia

 Funciones biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentado, casi dos litros
 Sueño: Disminuido, por la causa del dolor
 Orina: Conservado, aspecto transparente, a veces color amarillo, 3 veces/día con
poco más de ½ L, no refiere dolor al orinar
 Deposiciones: Conservado excepto los días de consistencia liquida, no refieren
características

3. Antecedentes personales

 Fisiológicos
 Gestación: 9 meses
 Desarrollo: 9meses
 Parto: Eutocico
 De atención: Hospitalaria
 Lactancia: 1 año
 Inmunizaciones: no refiere
 Desarrollo psicomotriz: refiere que no gateo
 Pubertad y vida sexual
 Preferencia sexual: Heterosexual
 Inicio de las RRSS: A los 20 años
 N° de parejas: 1 parejas
 MAC: Preservativo
 Menarquia: 11 años Ciclo irregular
 Hábitos Alimentación:
 Desayuno: Antes dos panes ahora uno, poca leche sobre toda deslactosada,
Quaker, quinua, Soya y Maysena
 Almuerzo: O bien caldo o segundo, Caldo blanco, Atomatada, Estofado, no
menestras, consume en restaurante
 Cena: Mates con pan
 Uso de condimentos: poco
 Psicosociales:
 Grupo Familiar: Paciente, Madre y hermanos
 Deportes: Niega
 Vida afectiva: Sin problemas
 Horas de trabajo: 9:00am hasta las 6:30pm
 Vacaciones: Diciembre 15 dias
 Hábitos nocivos:
Te: Todas las mañanas Café: Todas las mañanas Tabaco: A los 22años
unos días 8 cigarrillos/día y mismo año dejo de fumar Alcohol: A los 19 años
empezó vino, cerveza 5veces/año, no hasta perder la conciencia
 Socioeconómicos
 Vivienda: De su Madre
 Material: Concreto
 Techo: Concreto
 Suelo: Concreto
 Servicios: Agua, luz y desagüe
 Recojo de basura: 2 veces a la semana
 Crianza de animales: 1 perro y cinco gatos
 Económicamente: independiente
 Ingreso mensual aproximado: no refiere

 Patológicos
 DM2 - Asma + Reactividad alérgica cuando viajo a Lima TBC - Hipertensión
arterial (-)
 Hospitalizaciones: Niega
 Cirugías: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Diálisis: Niega
 Accidentes: Niega
 Alergias: Niega
 Tatuajes: Niega
 Exposición a agentes dañinos: Niega
 Antecedentes familiares:
 Padre:
 Edad: 67 años
 Enfermedades: Refiere Mal de rodilla, vesícula operado
 Madre:
 Edad: 49 años
 Enfermedades: Sufre de la columna
 Hermanos: 2
 Varones: 3 hermanos
 Edades 22, 13 años sanos

I. Examen Físico
1. Examen Físico General
Paciente lucido, orientado en espacio, tiempo y persona que colabora con el
interrogatorio. En buen estado general, buen estado de hidratación, y mal estado de
nutrición.
De Constitución normoesplácnica, facie incaracteristica y decúbito dorsal activo. Con
Marcha eubásica.
Signos Vitales
FC: 74 l/min FR: 18 resp/min PA: 120/65 Tª: 37°C Peso: 42Kg Talla:
1.56m IMC: Sat O2%: 95%
2. Piel y Faneras
•Piel trigueña seca, tibia, rosada, signo del pliegue negativo sin cicatrices. Sin lesiones
evidentes.
Cantidad de tejido celular subcutáneo regular. No evidencian edemas en miembros
inferiores
•Faneras: Uñas colores rosadas, cortas con buen estado de higiene.
•Llenado capilar: <2 segundos
Cabello corto, negro, de buena implantación y distribución. Y estado de conservación e
higiene buena.
3. Cabeza
•Cràneo normocéfalo, de consistencia normal. No se palpan ni endostomosis ni
exostosis.
•Ojos simétricos, móviles, tono ocular conservado. Conjuntiva palpebral rosada y
húmeda. Conjuntiva ocular blanca húmeda y brillante. Globo ocular sin enoftalmos ni
exoftalmos con movimientos conservados
Pupilas redondas, centrales e isocòricas.
Reflejo motor, fotomotor, de acomodación, consensual conservados. Agudeza y campo
visual no realizado.
•Cejas y pestañas de color negro. De adecuada implantación y distribución.
•Nariz Normorrínea, central, simétrica, pirámide nasal de adecuada conformación.
Tabique no desviado. Fosas nasales permeables. Senos paranasales indoloros al tacto.
•Oídos Simétricos, pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación.
Cond. Auditivo Externo permeable. Región mastoidea indolora al tacto. Agudeza
auditiva conservado
•Boca simétrica, móvil y sin desviaciones. Labios secos y rosados. Lengua central,
rosada, móvil e hidratada. Piezas dentarias totalmente incompletas. Encías ligeramente
húmedas y rosadas. Estado de conservación regular.
4. Cuello cilíndrico, móvil, simétrico y corto. No se palpan adenopatías ni tiroides.
Reflejo hepatoyugular(--) e ingurgitacióm yugular (--).
5. Tórax
•A la inspección, simétrico y cilíndrico. Móvil con la respiración.
•A la palpación, expansión respiratoria y Elasticidad torácica conservado. Vibraciones
vocales conservadas.
•A la percusión, sonoridad conservado.
•A la auscultación, murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares- No
Ruidos agregados.
6. Cardiológicos
Pulso con características normal. Se palpa choque de punta. Dressler negativo. Se
palpan frémitos. Ruidos cardiacos de intensidad conservada. Desdoblamiento
fisiológico ausente. No se auscultan soplos.
7. Abdomen
•A la inspección, simétrico, móvil con pliegues de tejido celular subcutáneo. Cicatriz
umbilical adecuada. Al esfuerzo no se visualizan eventraciones ni circulación colateral.
•A la palpación, abdomen blando, depresible. No presenta dolor a la palpación
superficial pero si profunda de intensidad leve.
Signo de Blumberg Negativo, Rowsing negativo, chapoteo gástrico negativo. No
presenta tumoraciones.

Signo de Courvosier negativo, Murphy positivo. No presenta visceromegalias.

•A la percusión, sonoridad conservada. Matidez desplazable negativo. Espacio de
Traubé timpánico. Matidez hepàtica normal.
•A la auscultación ruidos hidroaéreos (+). Signo de la oleada y del témpano negativo.
8. Urogenital
•A la inspección: No presenta abombamientos
• A la auscultación: No presenta soplos.
• A la palpación, Puntos anteriores: Ureteral Superior y Ureteral Medio negativos.
Puntos posteriores: Costovertebral y Costolumbar negativo.
•A la percusión: Puñopercusión de Murphy negativo.
9. Sistema Osteomioarticular
• Columna vertebral: curvaturas conservadas, sin tumoraciones. Indolora a la
palpación.
• Miembros superiores: Simétricos. Tono, movilidad y sensibilidad conservada.
 • Miembros inferiores: Simétricos, Tono conservado, movilidad conservado.
Sensibilidad conservada.
10. Examen de Sist. Linfático
Nódulos y cadenas linfáticas indoloras al tacto.
11. Neurológico
Paciente diestro orientado en tiempo, espacio y persona que regularmente colabora
con el interrogatorio. Facie anémica, actitud decúbito dorsal activo y de marcha
eubásica.
Motilidad, fuerza y tono conservados. Trofismo disminuido. Reflejo bicipital (+),
infrarotuliano (+).Signo de Babinsky (-). Movimiento seumètricos con coordinación.
Romberg ( - ). Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales
conservados

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Colelitiasis

Colelitiasis
La Colecistitis y al Colelitiasis
Anamnesis
• Sexo femenino.
• Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son
formas
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con
mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50
microgramos de estrógenos.
• Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
• Antecedentes familiares de litiasis biliar.
• Obesidad
• Dislipidemia
• Enfermedades hepáticas y metabólicas (1) (2)
Cuadro clínico
Colecistitis y Colelitiasis no complicada:
• Signo de Murphy positivo
• Masa en cuadrante superior derecho
• Dolor en cuadrante superior derecho
• Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
• Nausea
• Vomito (1) (2)
Colecistitis aguda complicada:
• Vesícula palpable
• Fiebre mayor de 39º C
 • Calosfríos
• Inestabilidad hemodinámica (2)
Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:
• Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis
• Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar
proceso inflamatorio. (1) (2)

Diagnóstico Diferencial

Ulcera péptica
Clínica
El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza
en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre
dolorosa.
El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta. Raras veces aparece antes
del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas y, por lo general,
cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos.
La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes, y sólo el 20% de los pacientes con úlcera
duodenal refieren aumento del apetito. Las náuseas y los vómitos pueden presentarse en
ausencia de estenosis pilórica.
A menudo los pacientes refieren otros síntomas dispépticos, como eructos, distensión
abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. (3)

Pancreatitis
Síntomas
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:
 Dolor en la zona abdominal superior
 Dolor abdominal que se extiende a la espalda
 Dolor abdominal que empeora después de comer
 Fiebre
 Taquicardia
 Náuseas
 Vómitos
 Dolor con la palpación al tocarse el abdomen
Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica incluyen los siguientes:
 Dolor en la zona abdominal superior
 Pérdida de peso de forma involuntaria
 Heces de aspecto aceitoso y mal olor (esteatorrea) (4)

Apendicitis Aguda
Es la causa más frecuente de abdomen agudo.
Cuadro clínico:
 Dolor: Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada,
posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo variar según la localización topográfica del
apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.
En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de
contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio.
En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza
 también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso
inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté
situado el apéndice.
 Náuseas y vómitos.
 Fiebre.
Examen físico:
a) Examen general del paciente.
b) Examen del abdomen:
· Inspección.
· Palpación acompañada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y del músculo psoas ( Rovsing-
Meltzer).
· Auscultación.
· Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
c) Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la diferencia mayor de 1 grado.
d) Palpación bajo anestesia del abdomen antes del acto quirúrgico, para descartar la posibilidad
de un plastrón. (5)

Infarto agudo al miocardio

Clínica
Aproximadamente la mitad de los pacientes que han padecido un infarto presentan síntomas
de advertencia antes del incidente
Síntomas
 Dolor torácico repentino es generalmente prolongado y se percibe como una presión
intensa, que puede extenderse a los brazos y hombros, sobre todo al izquierdo, la espalda,
el cuello e incluso a los dientes y a la mandíbula
El dolor, cuando es típico, se describe como un puño enorme que retuerce el corazón. En los
infartos que afectan a la cara inferior o diafragmática del corazón puede también percibirse
como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que la persona podría
erróneamente atribuir a indigestión o acidez
 La disnea
 Sudoración debilidad mareos, palpitaciones
 Vómitos y desfallecimiento (6)

Hepatitis aguda
Clínica
Presentan
 Dolor punzante en hipocondrio derecho
 Acolia, coluria e ictericia
 Náuseas y Vómitos
 Anorexia
 Astenia
 Fiebre (7)

Colangitis aguda
Manifestaciones clínicas
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patología biliar (colelitiasis,
colocación de una prótesis biliar y cirugía de vesícula biliar, entre otras), incluido el
antecedente de colangitis
 La edad media de los pacientes es de 50 a 60
Las manifestaciones clínicas se extienden desde una sintomatología leve, sobre todo en las
fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.
 La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en más del 90%.
 Ictericia
 Dolor en el hipocondrio derecho 70%.
 La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
 Son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o
confusión mental.
 La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de
Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds,
En la exploración física a menudo se aprecia
 Fiebre elevada
 Ictericia
 Dolor intenso a la palpación en el hipocondrio derecho.
 La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-45% de los
pacientes. (8)

Herpes Zoster
Manifestaciones clínicas
Inicialmente existe una fase prodrómica de 1-5 días de duración, donde aparecen síntomas
inespecíficos acompañados de sensación de quemazón, picazón o hiperestesia localizados en
un dermatoma, es la neuralgia preherpética.
 A continuación aparecen las manifestaciones cutáneas limitadas a un único dermatoma. Los
más frecuentemente afectados son los de la región torácica (62%), lumbar (14%) y facial, esta
última la más dolorosa.
 La neuralgia herpética aguda es el dolor que acompaña a la erupción, manifestándose como
parestesias, disestesias, alodinia o hiperestesia.
 El dolor generalmente remite cuando curan las lesiones, neuralgia postherpética (NPH)
La NPH es la complicación más frecuente del HZ. Se define como el dolor que persiste por lo
menos 90 días después de la infección aguda.
El cuadro clínico consiste en una radiculalgia unilateral localizada en el dermatoma afectado
por la reactivación del virus. Es un síndrome doloroso crónico englobado en el grupo de dolor
neuropático (DN).
 La sensación que produce suele ser descrita como quemante,
 Y otras cualidades incluyen picazón intensa, hormigueo, disestesias, hiperalgesia, descargas
paroxísticas y dolor lancinante.
 La alodinia aparece en más del 90% de los casos.
 También pueden experimentar déficits sensoriales como áreas de anestesia.
Factores de riesgo mayores para la aparición de la NPH son:
 La edad avanzada,
 El dolor intenso durante la fase de rash y el rash severo.
 Estrés
 Exposición a inmunotoxinas
 Traumatismos
 Infección por virus de la inmunodeficiencia
 Enfermedades neoplásicas, trasplante de órganos
 Uso de fármacos inmunosupresores y otras condiciones que causen decremento de la
inmunidad celular
 El sexo femenino también pueda ser un factor de riesgo para el HZ dado que es más frecuente
entre las mujeres que entre los varones. (9)

Cáncer de páncreas
Cuadro clínico
El cuadro clínico depende del tamaño y la localización del tumor, así como de la presencia de
metástasis.
Los síntomas en etapas tempranas de cáncer de páncreas son inespecíficos.
Los pacientes pueden presentar:
 Dolor abdominal difuso
 Anorexia
 Malestar general
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea o constipación.
Entre los síntomas tardíos se incluyen:
 Dolor abdominal localizado, en ocasiones irradiado hacia la espalda en caso de infiltración
retroperitoneal
 Pérdida de peso progresiva
 Prurito e ictericia.
 En casos avanzados, los pacientes presentan caquexia.
 Los pacientes presentan ictericia progresiva causada por obstrucción extrahepática de la vía
biliar, con incremento desproporcionado de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina, así
como coluria y acolia.
Exploración física
 Ictericia.
 Palpar una vesícula distendida llamada vesícula de Courvoisier.
 Puede palparse hepatomegalia en casos de enfermedad avanzada.
 Además habrá ascitis, eritema palmar y angiomas en forma de telaraña.
 Cáncer pancreático avanzado incluyen
 Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) o periumbilical (ganglio de la
hermana María José)
 Tromboflebitis superficial recurrente o síndrome de Trousseau. (10)

Pielonefritis
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico típico comprende:
• Signos de cistitis, a menudo inaugurales (pródromos) y discretos, a veces ausentes;
• Signos de compromiso parenquimatoso renal: fiebre y, a menudo, escalofríos; dolor en la
fosa lumbar y en el ángulo costolumbar, por lo general unilateral, con irradiación descendente
hacia el pubis y los órganos genitales externos. Puede ser espontáneo o provocado por la
palpación, que presenta empastamiento, o la percusión de la fosa lumbar;
• Trastornos digestivos: vómitos, distensión abdominal o diarrea
En la exploración física se suele encontrar:
Alteración del estado general y astenia. (11)
Comentario
La referente historia clínica presenta un cuadro clínico de colelitiasis
Primero por el dolor ya que la paciente refiere que el dolor más intenso es tipo cólico localizado
en región hipocondrio derecho y que descarta la ulcera péptica donde el dolor es tipo
epigastrio y urente, tiene además antecedente de endoscopia que refiere que esta conservado.
En la pancreatitis descarta por el dolor que no es irradiado a la espalda en forma de cinturón,
no presentaba fiebre en ningún momento, ni presento heces de aspecto aceitoso y con mal
olor y me lo confirmaría pruebas de amilasa y lipasa
Apendicitis aguda se descartaría por el examen físico donde el signo de Murphy es positivo, la
paciente esta ictérica y signo de Bc Burney (-).
Descartar Infarto agudo al miocardio por el cuadro clínico y hepatitis aguda por los
antecedentes en la infección de VHA, VHB y el examen físico en la paciente que presenta signos
positivos de colecistitis aguda, la ictericia
Colangitis aguda bacteriana se descarta por la fiebre que no presenta la paciente y los signos
vitales estables pueden confundirnos al cursar con leucocitosis con desviación a la izquierda, y
elevación importante de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular.
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas pero con CPRE puede
descartarnos
Herpes Zoster presenta otras cualidades incluyen picazón intensa, hormigueo,
disestesias,hiperalgesia, descargas paroxísticas y dolor lancinante que el paciente no refiere y
nos descarta al no aparecer las lesiones papulosas en la piel de un dermatoma
Cáncer de páncreas se descarta por ser de inicio insidioso y sobre todo al tener ictericia
progresiva sin síntomas sobre todo la pérdida de peso en uno o dos meses que no presenta la
paciente
Pielonefritis descarta al no presentar los signos de cistitis que son muy intensos, fiebre,
escalofríos, aunque dolor en la fosa lumbar y en el ángulo Costolumbar o la percusión de la fosa
lumbar es positiva, el tipo de dolor es sumamente intenso que el de la colecistitis aguda que la
intensidad tolera la paciente y no presenta alteración del estado general y astenia intenso.
Unos de los exámenes que me descarta seria la ecografía abdominal y examen de orina

PLAN DE TRABAJO
Laboratorio
Hematológico
- hemograma, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación globular
- Glóbulos Rojos
- Recuento Plaquetario
Bioquímico
- Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico
- INR
Hígado
- Bilirrubinas totales y fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas
- Transaminasa glutámica oxacetica, transaminasa glutámica piruvica
- Fosfatasa Alcalina
Páncreas
- Amilasa y Lipasa
Imagenológicos
-Ecografía abdominal
Otros exámenes
-Endoscopia de tubo digestivo alto

PLAN TERAPEUTICO
Indicaciones
 Interconsulta a anestesiología y riesgo cardiovascular
 Control de signos de alarma de colecistitis aguda
Tratamiento Medico
 Omeprazol 40mg cada 24h VO
 Metamizol 1g c/8h IV
Tratamiento Quirurgico
 Colecistectomía

Bibliografía
1. Coto FM. Colecistitis Calculosa Diagnostico y Manejo. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y
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2. Monestes Jorge GF. Colecistitis Aguda. Revista Argentina de Cirugia. 2009; IV(441).

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4. F. Alberca de las Parras ESVFCÁ. Pancreatitis aguda. Medicine - Programa de Formación

Médica Continuada Acreditado. 2016 Abril; XII(8).

5. Roberto Carlos Rebollar Gonzalez JGARTT. Apendicitis aguda: Revisoon de la literatura.

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6. Armando García-Castillo CJSDCMS. Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del
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10. Marlene Alonso-Juárez GHRFOB. Cáncer de páncreas, diagnóstico y tratamiento paliativo

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11. J.- N. Cornu RRPMR. Pielonefritis aguda no complicada del adulto: diagnóstico y
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