Anda di halaman 1dari 11

Data Base Daftar masalah Assasment Planing Diagnosa Planing terapi

 Anamnesa  Anamnesa 1. Sesak  Foto thorax  Punksi pleura


1.Sesak sejak satu bulan 1.Sesak 1.1. Efusi pleura  Darah lengkap  Torakosentesis
2.Nyeri dada 2.Nyeri dada saat batuk  Torakosentesis  Pemasangan WSD
3.Batuk lama dengan dahak 3.batuk -warna cairan  Pluerodesis
sedikit sejak 4 bulan 4.demam -biokimia
4.dahak berwarna putih,kental  Pemeriksaan fisik - transudat
5.kedua tangan dan leher 3.Thorak : - eksudat
bengkak sejak satu bulan yang Inspeksi : bagian  Sitologi
lalu paru sebelah kanan  Bakteriologi
6.Nyeri saat menelan pergerakannya  Biopsi pleura
7.suara serak sejak lima hari tertinggal.
yang lalu Palpasi : fremitus
8.nafsu makan menurun raba melemah pada
9.BB turun bagian basal paru
10.Demam sejak dua hari yang kanan.
lalu Perkusi : redup pada
11.BAB normal basal bagian basal
12.BAK normal paru kanan.
13.riwayat penyakit keluarga Auskultasi : ronki
ibu meninggal karena kanker +/+
paru Pada bagian basal
12.riwayat sosial dan paru kanan suara
kebiasaan merokok sejak usia ronki paru tidak
muda terdengar.

Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : pasien
tampak sesak

- Kesadaran : Compos
mentis

- GCS : 456

- Tekanan Darah : 110/70

- HR : 96

- RR : 28

- Suhu : 36,9˚C

Status Generalis
- Pucat : (-)
- Ikterus : (-)

- Sianosis : (-)

- Dispneu : (+)  Anamnesa 1.1.1 Ca Paru Planing Diagnosa Planing Terapi


1. Usia 61 tahun  Foto thorax  Perbaikan keada
- Edema tungkai : (-)
2. Merokok  Sitologi sputum umum, nutrisi
3. Batuk  Bronkoskopi  Penentuan stadium
Kepala
4. Nyeri dada  CTscan thoraks  Radioterapi
- Bentuk : Bulat, Simetris 5. Sesak nafas  Trans torakal biopsi  Kemoterapi
- Telinga : Pendengaran 6. Suara serak  USG abdomen
(+), Nyeri (-) 7. Nafsu makan  Bone scanning
menurun
- Mata : Konjungtiva
8. Penurunan berat
Anemis (-), Sklera ikterik
badan
(-)
9. Demam
- Hidung : Bentuk normal, 10. Tangan dan leher
Sekret (-), Pernafasan bengkak
cuping hidung (+)  Pemeriksaan fisik
Thorak
- Mulut : Bibir kebiruan (-
 Inspeksi : Gerak nafas
)
Asimetris,
dada sebelah
Leher kanan
- Bentuk : tampak tampak
oedema, Simetris sedikit
tertinggal.
- Deviasi Trakea : (-)
 Palpasi : Gerak dada
- KGB : Tidak dirasakan
membesar Asimetris,
dada
- JVP : Tidak
meningkat sebelah
kanan
sedikit lebih
tertinggal
dari pada
Thorak
dada kiri.
- Inspeksi : Bentuk Fremitus
simetris, Retraksi vocal
Intercostae (-),Jejas (- melemah
),Spider navy (-) pada basal
paru
Paru hemithorak
 Inspeksi : Gerak nafas s kanan.
Asimetris, dada
 Perkusi: Redup pada
sebelah kanan
basal paru
tampak sedikit
hemithoraks
tertinggal.
kanan. kiri
 Palpasi : Gerak dada
dengan suara
dirasakan
redup.
Asimetris,
dada sebelah  Auskultasi : Suara
kanan sedikit nafas: tertutup oleh
lebih ronkhi , ronki : +/+
tertinggal dari wheezing -/-, pada basal
pada dada paru hemithoraks kanan
kiri. Fremitus suara nafas tidak terdengar.
vocal
melemah pada
basal paru
hemithoraks
kanan.  Anamnesa
 Perkusi: Sonor pada 1. Batuk lama
hemithoraks paru 2. Nyeri dada
kiri. Redup pada 3. Sesak nafas 1.1.2 TB paru Planing Diagnosa Planing terapi
basal paru 4. Nafsu makan  sputum BTA  Timbang BB
hemithoraks menurun  foto thorax  OAT
kanan. Batas 5. Penurunan berat  darah lengkap  Fase intensif
paru dan hepar badan Dengan FDC selama
setinggi ICS 5 6. Demam bulan (56 paket )
garis rifampisin,Isoniazid,pi
midklavikularis  Pemeriksaan fisik zinamid, Ethambutol.
kanan dengan Paru BB : 30-38 kg (
suara pekak.  Inspeksi : Gerak nafas tablet)/hari
Peranjakan hepar Asimetris, BB : 38-45 kg
teraba 2 jari dada sebelah tablet)/hari
pemeriksa. Batas kanan BB : 55-70 kg (4 tablet
paru dan jantung tampak  Fase lanjutan (4 bul
kanan setinggi sedikit sebanyak 48 paket)
ICS 3 – ICS 5 tertinggal.  Rifampicin + isoniaz
garis sternalis Palpasi : Gerak dada di minum 3x seminggu
kanan dengan dirasakan  BB : 30-38 kg ( 2 table
suara redup. Asimetris,  BB : 38-45 kg ( 3 table
Batas bawah dada  BB : 55-70 kg ( 4 table
paru dan sebelah  Perbaikan gizi
lambung setinggi kanan
ICS 6 garis sedikit lebih
axillaris anterior tertinggal
kiri dengan suara dari pada
timpani. Batas dada kiri.
paru dan jantung Fremitus
kiri setinggi ICS vocal
5 1 cm medial melemah
garis pada basal
midklavikularis paru
kiri dengan suara hemithorak
redup. Batas atas s kanan.
jantung setinggi
 Perkusi: Sonor pada
ICS 3 garis
hemithoraks
parasternal kiri
paru kiri.
dengan suara
Redup pada
redup.
basal paru
 Auskultasi : Suara nafas:
hemithoraks
tertutup oleh ronkhi , ronki
kanan.
: +/+
wheezing -/-,  Auskultasi : Suara
pada basal nafas: tertutup oleh
paru ronkhi , ronki : +/+
hemithoraks wheezing -
kanan suara /-, pada
nafas tidak basal paru
terdengar. hemithorak
s kanan
Jantung suara nafas
 Inspeksi: Iktus kordis tidak tidak
terlihat terdengar.

 Palpasi : Iktus kordis


teraba sela iga V 2cm ke
lateral garis
midclaviculasinistra.

 Perkusi :Batas atas sela


iga II garis parasternal
sinistra

Batas jantung kanan sela


iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga
V-VI 2-3 cm ke lateral garis
midclavicula sinistra
 Auskultasi : S1 S2
Tunggal Reguler, Murmur
(-) Gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar,
Simetris (+)

 Auskultasi : Bising usus


(+) Normal

 Perkusi : Terdengar
Timpani

 Palpasi : Supel (+),


Distended (-), Nyeri tekan
9 regio

abdomen (-)
Anggota gerak
Lengan Kanan
Kiri
Otot

Tonus: normal
normal
Massa: normal
normal
Sendi: ke
segala arah
ke segala arah
Gerakan: ke
segala arah
ke segala arah
Kekuatan: 5
5
Oedem: (+)
(+)

Tungkai dan Kaki Kanan


Kiri
Luka :
(-) (-)
Varises: (-)
Kekuatan: 5 5
Oedem: (-) (-)