RESUME ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Julfandi Awumbas ,S.Kep Tgl. Pengkajian : 20 - 08 - 2018

NIM : 173145901116 Ruangan : Poli KIA

A. PENGKAJIAN
Data Umum Klien
1. Inisial Klien : Ny. “T”
2. Usia : 21 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : suntik

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 29 - 12 - 2017
Taksiran Partus : 05 - 09 - 2018
BB sebelum hamil : 60 kg
TD : 110/80 mmHg
 Letak/
Usia
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan
Gestasi
Janin
110/ 70 kg / 30 cm Normal 138x / 32 Sakit di
70 154 cm menit minggu bagian
belakang

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetric : G2 P1 A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran: Compos mentis BB/TB: 70 Kg/154 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,2°C
Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 80 x/ menit
Kepala Leher
Kepala : tidak ada nyeri
Mata :Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva tidak anemis, tidak
menggunakan kaca mata
Hidung : Simestris kiri dan kanan. bersih. Tidak
Tidak ada sekret,tidak ada nyeri tekan, dan massa,
Mulut :bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Telinga : Simetris kiri dan kanan. bersih. Tidak ada
Serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada alat bantu dengar
Leher : tidak ada nyeri
Masalah Khusus : tidakada
Abdomen :
Leopold I: TFU :30 cm.
LP: 90 cm
TBJ:2600 gram
Leopold II: Kepala (Teraba Keras dan Bulat)
LeopoldIII: Letak lintang
Leopold IV :Belum masuk PAP
Masalah Khusus : Klien mengatakan sakit di bagian belakang
Ekstremitas :
Ekstremitas atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
Edema : Ya
Varises : tidak
Masalah Khusus : Tidak ada
Eliminasi :
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari ± 10 kali.
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali.
Masalah khusus : Klien mengatakan sering BAK
Mobilisasi dan Latihan :
Tingkat mobilisasi : sedang
Latihan/senam : tidak
Masalah Khusus : Nyeri daerah perut apabila terlalu banyak
mobilisasi.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Klien makan 3x/hari, klien mengatakan nafsu makan baik
Asupan cairan : Klien minum ± 8 gelas/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
1. Klien mengatakan tidak cemas dengan kehamilannya.
2. Klien nampak santai.
3. Klien Nampak sangat berhati-hati dengan kehamilannya.
Penerimaan terhadap kehamilan :
1. Klien mengatakan senang dengan kehamilannya ini karena anggota
keluarganya nanti akan bertambah.
2. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke 2.
Masalah khusus : Tidak Ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
1. Pola makan
2. Pola istirahat
3. Pola tidur
4. Stres
Persiapan persalinan
1. Senam Hamil : Tidak
2. Rencana tempat melahirkan : Rumah sakit
3. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Sudah lengkap
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Baik
5. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Pasien sudah mengerti
6. Perawatan payudara : Tidak

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

- Vitamin B 12, Vitamin B Complex, Vitamin B 1
Hasil pemeriksaan penunjang:
- H10 -
- HBSA9 -
- SIFILIS -
- HB 9,3
- ERITROSIT 4,53
- TROMBOSIT 374,000
 RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Ny. M datang ke puskesmas Batua dengan maksud memeriksakan
kehamilannya yang sudah memasuki minggu ke – 32. Klien mengatakan merasakan
nyeri di bagian belakangnya dan pasien mengatakan sering BAK.
KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri di 1. Pasien Nampak meringis ketika akan bergerak.
bagian belakang saat 2. Pasien Nampak memegang bagian
bergerak belakangnya
2. Pasien mengatakan sering 3. Usia kehamilan 32 minggu
BAK kurang lebih 10 x/hari 4. Tinggi TFU 30 cm
3. Pasien mengatakan bahwa DJJ : 138x/menit
ini kehamilan anak 5. Pasien Nampak bertanya tentang perubahan
keduanya fisiologis yang dia alami.
4. Pasien mengatakan bahwa
iya merasakan gerakan
bayinya
5. Pasien mengatakan iya
meminum air ± 8 gelas/hari
dan suka meminu teh gula
 ANALISA DATA

NO Data Masalah
1 DS : Nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri di bagian
belakang saat bergerak
2. Pasien mengatakan bahwa ini kehamilan
anak keduanya
3. Pasien mengatakan bahwa iya
merasakan gerakan bayinya

DO :
1. Pasien Nampak meringis ketika akan
bergerak.
2. Pasien Nampak memegang bagian
belakangnya
3. Usia kehamilan 32 minggu
4. Tinggi TFU 30 cm
5. DJJ : 138x/menit
2 DS : Perubahan pola
eliminasi urine

1. Pasien mengatakan sering BAK kurang

lebih 10 x/hari
2. Pasien mengatakan iya meminum air ± 8
gelas/hari dan suka meminu teh gula

DO :
1. Usia kehamilan 32 minggu
2. Tinggi TFU 30 cm
 3. DJJ : 138x/menit
4. Pasien Nampak bertanya tentang
perubahan fisiologis yang dia alami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d perubahan fisik,
2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan tekanan uretra
tinggi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Interevensi

keperawatan
1. Nyeri b/d NOC: NIC:
perubahan fisik Tujuan : Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
DS: tindakan perawatan ibu secara komprehensif termasuk
- Klien mengerti penyebab nyeri dan lokasi, durasi, frekuensi,
mengatakan dapat mengantisipasi rasa kualitas, dan faktor presipitasi).
sakit di bagian nyerinya
belakang Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Mampu mengontrol ketidak nyamanan.
DO: nyeri(tahu penyebab
- Klien tampak nyeri, mampu 3. Ajarkan teknik manajemen
meringis menggunakan teknik nyeri (distraksi, dll)
- Klien tampak nonfarmakologi untuk 4. Tingkatkan istirahat
seriing mengurangi nyeri) terhadap nyeri yang dilakukan.
memegang 2. Melaporkan bahwa 5. Perhatikan adanya keluhan
bagian belakang nyeri berkurang dengan ketegangan pada punggung dan
menggunakan perubahan cara jalan. Anjurkan
managemen nyeri penggunaan sepatu hak rendah,
3. Menyatakan rasa latihan pelvicrock, sentuhan
nyaman setelah nyeri terapeutik dengan tepat.
berkurang 6. Perhatikan adanya kram pada
kaki. Anjurkan klien untuk
meluruskan kaki dan
mengangkat telapak kaki bagian
dalam ke posisi dorsofleksi dan
 menghindari berdiri/duduk
terlalu lama.
.

2. Perubahan pola Tujuan : 1. Berikan informasi tentang

eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan perubahan perkemihan
berhubungan keperawatan, klien mengerti sehubungan dengan trimester
dengan tekanan tentang perubahan pola ketiga
uretra tinggi eliminasi urin. 2. Anjurkan klien untuk
DS : Kriteria hasil : melakukan posisi miring saat
1. Pasien mengatakan 1. Mengungkapkan tidur. Perhatikan keluhan
sering BAK kurang pemahaman tentang kondisi nokturia
lebih 10 x/hari 2. Mengidentifikasi cara-cara 3. Berikan informasi mengenai
2. Pasien mengatakan mencegah stasis urina rius perlunya masukan cairan 6-8
iya meminum air ± dan edema jaringan gelas/hari, penurunan masukan
8 gelas/hari dan 3. Kandung kemih kosong 2-3 jam sebelum beristirahat
suka meminu teh secara penuh dan penggunaan garam,
gula makanan, dan produk
mengandung natrium dalam
DO : jumlah sedang.
1. Usia kehamilan 32
minggu
4. Berikan informasi mengenai
2. Tinggi TFU 30 cm
bahaya menggunakan diuretik
3. DJJ : 138x/menit
dan penghilangan natrium dari
4. Pasien Nampak
diet
bertanya tentang
perubahan fisiologis
yang dia alami.
 IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DX JAM IMPLEMENTASI

1 20-08-2018 1 09.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi).
P: pasein mengatakan nyeri di bagian
belakang saat bergerak
Hasil:
Q: nyerinya tertekan
R: nyeri di bagian belakang
S: skala nyeri di rasakan 4
T: nyerinya hilang timbul

1 2. mengobservasi reaksi non verbal dari

ketidak nyamanan.
Hasil :
Pasien mengatakan nyeri di bagian
belakang
09.24 3. mengajarkan teknik manajemen nyeri
1
(tehnik nafas dalam)
Hasil :
pasien mengikuti apa yang di ajarkan,
dengan menarik dan menahan nafas
dari hidung kemudian tahan selama 3
deti setelah itu hembuskan lewat mulut
 1
09.28 4. memerhatikan adanya keluhan
ketegangan pada punggung dan
perubahan cara jalan.
09.28 5. memperhatikan adanya kram pada kaki.
Hasil:
menganjurkan klien jika kram dengan
cara meluruskan kaki dan mengangkat
telapak kaki bagian dalam ke posisi
dorsofleksi dan menghindari
berdiri/duduk terlalu lama.
.

2 20-08-2018 II 09.30 1. Memberikan informasi tentang

perubahan perkemihan sehubungan
dengan trimester ketiga
Hasil :
Pasien nampak memperhatikan apa
yang di jelaskan
II 09.31 2. menganjurkan klien untuk melakukan
posisi miring saat tidur.
Hasil:
Pasien mengatakan akan melakukanya
II 09.34 3. memberikan informasi mengenai
perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari,
penurunan masukan 2-3 jam sebelum
 beristirahat dan penggunaan garam,
makanan, dan produk mengandung
natrium dalam jumlah sedang.

II 09.40 4. memberikan informasi mengenai

bahaya menggunakan diuretik dan
penghilangan natrium dari diet
 EVALUASI

NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI

1 1. Nyeri b/d 20-08-2018 S : - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di
perubahan bagian belakang
fisik O:
- wajah pasien nampak meringis
- Pasien memegang bagian belakangnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan.
3. Ajarkan teknik manajemen nyeri (distraksi, dll)
4. Tingkatkan istirahat terhadap nyeri yang dilakukan.
5. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada
punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan
penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock,
sentuhan terapeutik dengan tepat.
6. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien
untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki
bagian dalam ke posisi dorsofleksi dan menghindari
berdiri/duduk terlalu lama.

2 Perubahan pola 20-08-2018 S : pasien mengatakan iya buang air kurang lebih 8x
eliminasi urine sehari
berhubungan Pasien menyakan kenapa sering buang BAK saat
dengan tekanan hamil
uretra tinggi O : - usia kehamilah pasien 32 mingngu
- Pasien Nampak bertanya perubahan fisiologis
yang ia alami
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-5
1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan
sehubungan dengan trimester ketiga
2. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat
tidur. Perhatikan keluhan nokturia
3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan
cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam
sebelum beristirahat dan penggunaan garam,
makanan, dan produk mengandung natrium dalam
jumlah sedang.
4. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan
diuretik dan penghilangan natrium dari diet