Panduan

ASESMEN ULANG PASIEN

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur,

Kecamatan Cilincing

Jakarta Utara
 PANDUAN ASESMEN ULANG PASIEN RS CILINCING

I. DEFINISI

Asesmen Pasien : Suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang pasien yang

membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien serta

pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan. ( Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Tujuan Asesmen pasien :

1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang membutuhkan

pelayanan kesehatan

2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk

pelayanan pasien

3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan

kebutuhannya.

(montana state hospital policy and procedure, 2012)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan

pasien

2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic (Radiologi )

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah

diidentifikasi
 (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Definisi : Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval

tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen awal

pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah

Sakit, 2012)

Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif,

serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan

atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan pada

seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat darurat. Asesmen ulang oleh

para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan

sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval

tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil

asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua

staf yang memberi pelayanan.

II. RUANG LINGKUP DAN TATALAKSANA ASESMEN ULANG

a. Asesmen Medis

b. Asesmen Keperawatan

c. Asesmen Gizi

d. Asesmen Apoteker

a. Asesmen Medis
 Asesmen ulang medis merupakan suatu proses yang dilakukan oleh tenaga medis kepada

pasien untuk mengumpulkan informasi atau data yang selanjutnya di analisis dan kemudian disusun

rencana yang dilakukan setiap 24 jam sekali:

Asesmen ulang medis diisi dengan metode SOAP yaitu :

1. Subyektif : data subyektif yang berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)

ulang.

2. Obyektif : data objektif dari hasil observasi oleh tenaga medis melalui pemeriksaan

fisik ulang.

3. Asesmen : diagnose medis yang merupakan hasil analisis dari data subyektif dan

obyektif pasien.

4. Plan : Rencana tindak lanjut yang akan diberikan oleh tenaga medis kepada

pasien berdasarkan anamnesis ulang, permeriksaan ulang dan diagnose

medisnya.

b. Asesmen Keperawatan

Asesmen keperawatan merupakan suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan

kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan

masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan

menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan

pasien berkelanjutan. (PPNI, 1999)

Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan

3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan

4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

 Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses

keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah

sakit.

Asesmen ulang keperawatan diisi dengan metode SOAP yaitu :

1. Subyektif : data subyektif yang berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)

ulang.

2. Obyektif : data objektif dari hasil observasi oleh tenaga keperawatan melalui

pemeriksaan fisik ulang.

3. Asesmen : diagnose keperawatan yang merupakan hasil analisis dari data subyektif

dan obyektif pasien.

4. Plan : Rencana tindak lanjut yang akan diberikan oleh tenaga keperawatan

kepada pasien berdasarkan anamnesis ulang, permeriksaan ulang dan

diagnose keperawatannya.

C. Asesmen Gizi

Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko kurang gizi,

sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, berdasarkan hasil

asesmen awal.

Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di rawat

jalan adalah sebagai berikut:

 Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu:

1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi,

pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian

pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di

lingkungan pasien.

Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan kuantitatif.

a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola

makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.

b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi

sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”.

Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau

daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif

diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran)

2. Data Biokimia, tes

a. hasil pemeriksaan laboratorium,

b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,

c. status metabolik dan

d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.

Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras

dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk

penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses penyakit,

 tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi

perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.

3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat

dilakukan dengan berbagai cara :

1. Pengukuran TB (tinggi badan)

2. Pengukuran BB (berat badan)

3. Tinggi lutut

4. Rentang lengan

5. Lingkar lengan atas (LiLA)

6. Tebal lipatan kulit (Skinfold)

7. Lingkar kepala

8. Lingkar dada

9. Lingkar pinggang

10. Lingkar pinggul

11. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat

inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran

bb secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan

gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan

kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan

medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang

hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll

 6. Riwayat personal

Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :

a. riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

b. sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah,

dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial

c. riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan

sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat

penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada

pasien stroke

d. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

D. Asesmen Farmasi Klinik

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu dari

perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang secara langsung

terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen antardisiplin.

Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program rumah

sakit, yaitu:

1. Pemantauan terapi obat (PTO)

2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)

3. Penanganan bahan sitotoksik

4. Pelayanan di unit perawatan kritis

5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6. Sentra informasi obat

7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8. Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi

dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi

dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi resep/obat,

pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat

penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang

dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik.

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang

bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi,

efektid, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, jeahlian,

keterampial dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan

lainnya.

Kegiatan:

a. Pengkajian resep

Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan

administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat

inap maupun rawat jalan.

Persyaratan administrasi meliputi:

1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien

2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter

3. Tanggal resep

4. Ruangan/unit asal resep

Persyaratan farmasi meliputi:

 1. Bentuk dan kekuatan sediaan

2. Dosis dan jumlah obat

3. Stabilitas dan ketersediaan

4. Aturan, cara dan teknik penggunaan

Persyaratan klinis meliputi:

1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

2. Duplikasi pengobatan

3. Alergi, interaksi dan efek samping obat

4. Kontra indikasi

5. Efek aditif

b. Dispensing

Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi,

menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan

pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi.

Tujuan:

1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan

secara oral atau emperal

3. Menurunkan total biaya obat

c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan

atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada

manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.

Tujuan:
 1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang berat,

tidak dikenal, frekuensinya jarang

2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal

sekali, yang baru saja ditemukan.

3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi

timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan

hebatnya efek samping obat.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat

2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat

d. Pelayanan informasi obat

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk memberikan

informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat,

profesi kesehatan lain dan pasien.

e. Konseling

Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian

masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien

rawat jalan dan pasien rawat inap.

Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai

obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan,

jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping

obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien

dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi, pasien geriatrik,

pasien pediatrik, pasien pulang.

2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling

f. Pemantauan Kadar obat Dalam Darah

Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari

dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit

Tujuan :

1. Mengatur kadar obat dalam darah

2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat

g. Ronde/ Visite Pasien

Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan:

1. Pemilihan obat

2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik

3. Menilai kemajuan pasien

4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kegiatan:

1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan

tsb ke pasien

2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat

terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi

3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin

penggunaan obat yang benar

 4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk

pemberian obat

5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan

penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap

apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan

kunjungan.

Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan:

1. Pengetahuan cara berkomunikasi

2. Memahami teknik edukasi

3. Mencatat perkembangan pasien

h. Pengkajian Penggunaan obat

Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan

berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi,

efektif, aman dan terjangkau oleh pasien .

Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu:

(SOAP oleh Farmasi KARS,2015)

1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil

pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga,

atau tenaga kesehatan lainnya.

2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related problem

Yaitu:

1. Ada indikasi medis yang tidak diterapi

2. Pemilihan obat yang tidak tepat

3. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi

4. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien

 5. Efek samping obat

6. Interaksi obat

7. Penggunaan obat tanpa indikasi

3. Rekomendasi Terapi (Plan) : berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat diberikan

rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian,

penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan obat (hasil

laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan obat,modifikasi gaya hidup)

4. Rencana Pemantauan (Plan)

Pantau hasil rekomendasi yang diberikan , yaitu:

- Efek terapeutik

- Efek yang tidak diharapkan

- Kepatuhan pasien

- Hasil terapi : kualitas hidup pasien

Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam

medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain

III. DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien.

Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.

 2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada

lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif, objektif,

asesmen, plan.

REFERENSI

1. MATERI SEMINAR DAN WORKSHOP KARS, 2015

2. PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT, DEPKES RI, 2013

3. FARMASI RUMAH SAKIT Teori dan Penerapan, EGC 2003