Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

SEORANG PASIEN DENGAN BENJOLAN PADA LEHER


Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah

Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Anisa Fauziah
30101306874
Pembimbing :
dr. Tri Djoko W, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
1. Identitas Pasien :

• Nama : Ny. K

• Usia : 80 tahun

• No RM : 748141

• Jenis kelamin : Perempuan

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Tidak bekerja

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Bae, Kudus

• Masuk RS : 21 Februari 2018

• Dirawat di ruang : Anggrek 2

• Keluar RS : 26 Februari 2018

2. Anamnesis :

A. Keluhan Utama :

Terdapat benjolan pada leher

B. RPS :

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kiri yang dirasakan
semakin membesar sejak 2 bulan terakhir. Menurut pasien terdapat 3 benjolan yaitu di leher
sebelah kanan sejak pasien remaja, di dada atas sebelah kiri sejak 2 tahun terakhir, dan di
leher sebelah kiri sejak 2 bulan terakhir. Pasien mengaku selama ini benjolan tidak terasa
nyeri dan tidak menyebabkan keluhan sehingga pasien tidak melakukan pengobatan. Keluhan
nyeri hanya dirasakan pada benjolan di leher sebelah kiri pasien. Keluhan dirasakan semakin
memberat pada saat benjolan leher kiri di tekan dan dirasakan membaik pada saat
beristirahat. Keluhan lain yang dirasakan pasien berupa nyeri pada saat menelan makanan,
suara menjadi serak, sesak nafas, nyeri kepala dan badan terasa lemas. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : -Hipertensi (+)

-Fraktur collum femur dextra

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang mengalami hal yang sama

G. Riwayat Ekonomi : Pasien tinggal bersama dengan anaknya. Pasien berobat


menggunakan BPJS kelas I.

4. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :6

• Keadaan umum : Tampak kesakitan

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

• Tekanan darah : 140/90 mmHg

• Nadi : 60 x/menit, reguler, isi cukup

• RR : 22 x/menit, reguler, abdominotorakal

• Suhu : 36,5 0C

• SpO2 : 98 %

• BB : 45 kg
5. Status Generalisata :

• Kepala : dalam batas normal

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Palpebra


superior superior et inferior cekung (-/-), Pupil ODS
bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+).

• Telinga : dalam batas normal

• Hidung : dalam batas normal

• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : massa di regio coli dextra et sinistra dan subclavicula


sinistra, deviasi trakhea (-).

• Mulut : dalam batas normal

Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,
supraklavikula, subcostal (-).

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat.

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal


 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup

Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra


Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Cardiomegaly

 Abdomen

• Inspeksi : Datar , striae (-), bekas luka operasi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

 Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)


6.Status Lokalis

Regio coli sinistra

Inspeksi : tampak benjolan pada regio coli sinistra ukuran 5 cm x 2 cm, warna kulit
sama dengan sekitarnya, bergerak saat menelan.

Palpasi : massa berbatas tidak tegas, permukaan rata, konsistensi padat keras, terfixir
pada jaringan di bawahnya, terdapat nyeri tekan.

Auskultasi : bruit (-)

Regio coli dekstra

Inspeksi : tampak benjolan pada regio coli dekstra ukuran 7 cm x 3 cm, warna kulit
sama dengan sekitarnya, bergerak saat menelan.

Palpasi : massa berbatas tidak tegas, permukaan rata, konsistensi padat keras, terfixir
pada jaringan di bawahnya, tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi : bruit (-)


Sub clavicula sinistra

Inspeksi : tampak benjolan pada regio sub clavicula sinistraukuran 7 cm x 2 cm, warna
kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi : massa berbatas tegas, permukaan rata, konsistensi padat keras, terfixir pada
jaringan di bawahnya, tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi : bruit (-)

7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah lengkap


(Dilakukan pada tanggal 18 Februari 2018, pukul 20:20)

HEMOGLOBIN 13.4 g/dL 11.5-15.5

ERITROSIT 4.54 Jt/ul 4.0-5.2

HEMATOKRIT 40.3 % 35-45

TROMBOSIT 321 103//ul 150-400

LEUKOSIT 15.2 103//ul 4.5-14.5

NETROFIL 71.8 % 50-70

LIMFOSIT 14.3 % 25-40

MONOSIT 9.6 % 2-8


EOSINOFIL 2.9 % 2-4

BASOFIL 0.3 % 0-1

MCH 29.5 Pg 27.0-31.0

MCHC 33.3 g/dL 33.0-37.0

MCV 88.8 fl 79.0-99.0

RDW 12.9 % 10.0-15.0

MPV 10.2 fl 6.5-11.0

PDW 11.1 fl 10.0-18.0

Kimia Klinik

Ureum 30.0 mg/dl 19-44

Creatinin 0.7 mg/dl 0.6-1.3

Sero Imunologi

T4 (total) 11.0 ug/dl 4.8 - 11.6

TSHs < 0.01 mIU/L 0.3 – 4.0

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 125 mg/dl 70-140


Pemeriksaan X-Foto Thorax

(Dilakukan pada tanggal 23 Februari 2018, pukul 09.17)

Cor : Membesar

Batas kiri ke laterocaudal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal

Tak tampak bercak infiltrat pada lapang paru

Diafragma sinus normal

KESAN : - Kardiomegali (LVH)

- Pulmo normal
Pemeriksaan USG Tiroid

(Dilakukan pada tanggal 23 Februari 2018, pukul 09.51)

-Tiroid kanan : membesar, densitas inhomogen, tampak nodul solid dengan kalsifikasi disertai
nodul cystik besar, vaskularisasi bertambah intra nodul solid.

-Tiroid kiri : membesar, densitas inhomogen, tampak nodul solid besar dengan kalsifikasi dan
bagian cystik (nosul solid dominan).

-Di colli kiri / sub mandibula tampak nodul solid besar

-Di dinding dada / sub clavicula kiri tampak nodul solid sangat besar dengan vaskularisasi
bertambah.

Kesan : Struma nodosa kanan kiri sangat besar, dengan bagian kistik (kanan nodul kistik
dominan, kiri nodul solid dominan) disertai nodul solid di sub mandibula kiri dan dada
/ sub clavicula kiri.
8.Diagnosis :

Diagnosis kerja :

Struma nodusa toxic dextra et sinistra dan sub clavicula sinistra curiga ganas

9. Tatalaksana :

Konservatif :

• Inf. RL 20 tpm

• Tirosol 1x10

• Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

• Valesco 1x80

Operatif :

- Tiroidektomi sub total


- Tiroidektomi total

10. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : malam