Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN STATUS KLINIS

STASE MUSKULOSKELETAL

DESAK MADE WAHYU ARININGSIH


1302306027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : IWS
b. Umur : 81 tahun
c. Alamat : Sibang Kaja
d. Pekerjaan : Petani
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)

Nyeri paha kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)


Pasien jatuh terpleset pada tanggal 15/02/2018, kemudian mengalami nyeri
di paha kiri dan dilarikan ke Puskesmas. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD
badung. Pasien sedang menunggu jadwal operasi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta


Pasien sempat dirawat di RS karena demam berdarah. Tidak ada riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga


Tidak diketahui

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai petani, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol

III. Pemeriksaan Objektif


a. Vital Sign
Absolut Tambahan*
HR : 86 x/Min Saturasi Oksien : 98%
RR : 20 x/Min Kesadaran : Compos Mentis
BP : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0Celcius
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis Pasien posisi tidur dengan elevasi bed 300 , terpasang skin
traksi pada ekstremitas bawah kiri, posisi tungkai kiri
eksternal rotasi, terpasang bantal di bawah kaki kiri,
tungkai kanan fleksi
Inspeksi Dinamis Pasien mampu menggerakkan pergelangan kaki kanan
dan kiri, mampu fleksi dan ekstensi lutut kanan dan kiri
Palpasi Nyeri tekan pada paha kiri dan tungkai bawah kiri
Auskultasi -

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar


Pemeriksaan Hasil
Aktif Hip sinistra dan knee sinistra : terbatas karena adanya
nyeri dan skin traksi
Ankle sinistra : full ROM aktif
Pasif Hip sinistra dan knee sinistra : terbatas karena adanya
nyeri dan skin traksi
Ankle sinistra : full ROM pasif, firm endfeel

Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS Nyeri Tekan : 5/10
Nyeri Gerak : 5/10

ROM Goniometer Regio Aktif Pasif


(terpasang Hip NT NT
skin traksi) Knee NT NT
Ankle S : 300-0-150 S : 300-0-150
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

c. Algoritma Pemeriksaan

Ho : Nyeri kaki kiri Keluhan nyeri pada paha kiri


Ya
Pasien jatuh terpleset pada tanggal 15/02/2018, kemudian
mengalami nyeri di paha kiri dan dilarikan ke Puskesmas.
History Taking
Kemudian pasien dirujuk ke RSUD badung. Pasien sedang
menunggu jadwal operasi.

Ya
Nyeri dirasakan pada saat diam dan bergerak

Ya

BP : 110/70 mmHg
Vital Sign HR : 86 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : Suhu : 36,50 C

Ya
Inspeksi Statis :
- Terpasang skin traksi pada ekstremitas bawah sinistra
- Terpasang bandage pada ekstremitas bawah sinistra
Inspeksi Dinamis : Px kesulitan menggerakkan kaki kiri
Pemeriksaan Fisik
Palpasi : - Nyeri tekan pada paha dan tungkai bawah sinistra

Ya
Aktif : Hip & Knee : NT (Terpasang skin traksi)
Ankle : Full ROM aktif

Pemeriksaan Fungsi Pasif : Hip & Knee : NT (Terpasang skin traksi)


Gerak Dasar Ankle : Full ROM pasif

Ya

- Rotgen
Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium

Ya

Fraktur Intertrochanter Femur Sinistra


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

IV. Pemeriksaan Penunjang


Jenis Kesan Keterangan
Pemeriksaan
X-Ray Fraktur komplit os femur intertroachanter Belum
sinistra dengan soft tissue swelling di terpasang
sekitarnya iternal fiksasi
Laboratorium 1. MO % ( 12,08 % ) 1. 1. Tinggi
2. MO # (1,24 103/µL) 2. 2. Tinggi
RDW ( 10,96 %) 3. 3. Rendah

DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure
- Tulang (Femur)
- Otot (Quadriseps)
Body Function
- Sulit menggerakkan kaki kiri

II. Activity Limitation


- Kesulitan berdiri dan berjalan
- Kesulitan BAB dan BAK

III. Participation of Restriction


Belum mampu kembali bekerja

IV. Contextual Factor


a. Personal Factor
Fasilitator : Motivasi pasien baik
Barrier : Usia

b. Environmental Factor
Fasilitator : dukungan dari keluarga
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Diagnosis Fisioterapi

Keterbatasan aktivitas fungsional oleh karena Fraktur intertrochanter femur sinistra

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Bonam

II. Quo ad sanam


Sanam

III. Quo ad cosmeticam

Bonam

PLANNING
I. Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada tungkai kiri
- menjaga kekuatan otot ekstremitas bawah
- menjaga ROM ekstremitas bawah
II. Jangka Panjang
- pasien mampu kembali beraktivitas dan berjalan mandiri setelah operasi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Clinical Reasoning


Trauma

Fraktur Intertrochanter
Femur Sinistra Radiologi

Nyeri Perubahan Alignment

Medikamentosa Pre Operatif

Terpasang Skin Traksi

Imobilisasi lama

Penurunan ROM Penurunan Potensial Efek tirah


tungkai sinistra kekuatan otot Infeksi baring lama
(Pneumoni,
dikubitus)

Medikamentosa
a

Intervensi: Edukasi : Home Program


1. Breating exercise 1. Persiapan mental pasien sebelum 1. Breathing
2. Ekspasi Thorak operasi exercise
3. Pasif danAktif ROM 2. Elevasi ekstremitas bawah sinistra 2. Aktif ROM
exercise dengan menggunakan bantal exercise
4. Statik kontraksi 3. Konsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna 3. Ankle pumping
5. Ankle Pumping 4. Statik kontraksi

Goal : - Mengurangi nyeri


- Menjaga ROM ekstremitas bawah
- Mencegah efek tirah baring lama
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
Terapi Latihan 1. Breating exercise 3 set 8-10 kali Parmar, D., Bishe, A.
repetisi 2015. Effect of chest
mobilization technique
on chest exspansion

2. Ekspasi Thorak 3 set 8-10 kali Parmar, D., Bishe, A.


repetisi 2015. Effect of chest
mobilization technique
on chest exspansion

3. Pasif dan Aktif Latihan Kisner, C & Collby,


ROM exercise dilakukan LA. 2012. Therapeutic
selama 8 kali Exercise Foundations
hitungan and
dengan Technique. 6th
pengulangan
sebanyak 3 kali
4. Statik kontraksi otot Latihan Kisner, C & Collby,
quadriseps dilakukan LA. 2012. Therapeutic
selama 8 kali Exercise Foundations
hitungan and
IV. dengan Technique. 6th
pengulangan
sebanyak 3 kali
5. Ankle Pumping Latihan Kisner, C & Collby,
dilakukan LA. 2012. Therapeutic
selama 8 kali Exercise Foundations
V. hitungan and
dengan Technique. 6th
pengulangan
sebanyak 3 kali

II. Edukasi
Edukasi
1. Persiapan mental pasien sebelum operasi
2. Elevasi ekstremitas bawah sinistra dengan menggunakan bantal
3. Konsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Home Program


Latihan
1. Breathing Exercise
2. Ankle Pumping
3. Aktif ROM exercise
4. Statik kontraksi

IV. Evaluasi

Nyeri Tekan 5/10


Nyeri Gerak 4/10