Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

SUBDURAL HEMORAGE (SDH)


Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Anisa Fauziah
30101306874
Pembimbing :
dr. Wahyu Wijanarko, M.Si. Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Anisa Fauziah


NIM : 30101306874
Fakultas : Kedokteran Umum
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B

Telah di presentasikan pada tanggal, 2018

Pembimbing

dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B


1. Identitas Pasien :

• Nama : Tn. S

• Usia : 62 tahun

• No RM : 777425

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : Swasta

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Dawe, Kudus

• Masuk RS : 28 Februari 2018

• Dirawat di ruang : Cempaka 2

• Keluar RS : 26 Februari 2018

2. Primary Survey

Airway maintenance and C-Spine protection

Look : sianosis (-), agitasi (-), benda asing (-)

Listen : snoring (-), gurgling (-), hoarsness (-), stridor (-)


Feel : nafas (+), deviasi trakea (-)

SpO2 : 99 %

Pasang cervical collar

Airway Clear

Breathing dan Ventilation

Inspeksi : Hemithorax tampak simetris, tidak tampak jejas luka, retraksi (-/-)

Palpasi : Strem fremitus kanan kiri seimbang, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat

deviasi trakea,

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

SpO2 : 99 %

Lakukan pemasangan canul binasal 4 l/menit

Breathing dan Ventilation adekuat

Circulation with Hemmoragic Control

Nadi : 60 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Akral dingin : -/-


CRT : < 2 detik

Sianosis : -/-

Lakukan pemasangan infus RL

Ambil sampel darah pada pasien

Identifikasi perdarahan external atau internal pada pasien

Lakukan penekanan dan hentikan perdarahan pada region frontal dan temporal dextra

Disability (Neurologic Evaluation)

GCS : E3 M4 V3

Pupil isokor

Refleks cahaya : +/+

Tidak ada tanda – tanda lateralisasi

Tidak ada tanda – tanda spinal cord injury

Exposure and Environment Control

Buka baju yang dikenakan pasien untuk dapat melakukan exposure dan tetap cegah hipotermi

dengan berikan selimut

Jejas kepala : Vulnus laceratum di regio frontal dextra dan regio temporal dextra
Jejas thorax :-

Jejas abdomen :-

Log roll : tidak terdapat jejas pada punggug

Lakukan pemasangan DC

Lakukan pemasangan NGT

Diagnosis Primary Survey : Cedera Kepala Sedang GCS 10

Secondary Survey

Anamnesis

A. Keluhan Utama :

Pasien datang tidak sadarkan diri post KLL

B. RPS :

Kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas setelah mengantar anaknya sekolah. Pasien menaiki sepeda motornya seorang diri dan

tiba-tiba ditabrak oleh motor yang melaju kencang dari arah belakang pasien sehingga pasien

terjatuh di jalan. Pasien terjatuh dengan kepala terbentur oleh aspal jalan sehingga pasien

mengalami pingsan sekitar 15 menit. Kemudian pasien dibawa oleh warga sekitar ke

puskesmas terdekat untuk mendapat pertolongan, dan oleh pihak puskesmas memutuskan

untuk merujuk pasien ke IGD RSUD Kudus.


Saat masuk rumah sakit pasien datang dalam keadaan tampak bingung. Terdapat

hematoma dan luka terbuka pada bagian kepala, keluar darah dari telinga kanan dan hidung.

Pasien tidak mampu mengingat kronologis saat kejadian berlangsung terjatuh. Keluhan lain

yang dirasakan pasien berupa muntah, kepala terasa pusing dan badan terasa sangat lemas..

Tidak ditemukan nafas bau alkohol pada pasien, dan tidak terdapat keluhan kejang, nyeri

dada, nyeri perut dan kelemahan anggota gerak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : -Hipertensi (-)

-DM (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :-

E. Riwayat Ekonomi : Pasien tinggal bersama dengan anaknya. Pasien berobat

menggunakan BPJS kelas III.

F. AMPLE

 Allergies : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat

 Medications currently used : Pasien tidak mengkonsumsi obat – obatan

 Past illness / pregnancy : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM

 Events / environment : Pasien menaiki sepeda motornya seorang diri dan tiba-tiba

ditabrak oleh mobil yang melaju kencang dari arah belakang pasien sehingga pasien

terjatuh di jalan
4. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :7

• Keadaan umum : Tampak kesakitan

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

• Tekanan darah : 130/80 mmHg

• Nadi : 60 x/menit, reguler, isi cukup

• RR : 16 x/menit, reguler, abdominotorakal

• Suhu : 36,5 0C

• SpO2 : 99 %

• BB : 60 kg
5. Status Generalisata :

• Kepala : normocephal, terdapat vulnus laceratum di regio frontal

dextra dan regio temporalis dextra.

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Palpebra

superior superior et inferior cekung (-/-), Pupil ODS

bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+).

• Telinga : normotia, terdapat sekret berupa darah (bloody otorrhea

dextra)

• Hidung : tidak ada deformitas, darah (+)

• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : deviasi trakhea (-), benjolan (-).

• Mulut : dalam batas normal

Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,

supraklavikula, subcostal (-).

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat.

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.


• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup

Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Jantung dalam batas normal

Abdomen dan Pelvis

• Inspeksi : Datar , striae (-), bekas luka operasi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)


• Pelvis : Tidak terdapat ecchymosis pada pubis, serta scrotum, tidak terdapat nyeri

tekan pada daerah pelvis

 Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

Perineum, Rectum

 Tidak terdapat kontusio, hematoma, laserasi, serta perdarahan uretra

Sistem Muskuloskeletal

 Tidak terdapat deformitas (-)

Status Neurologis

GCS : E3 M4 V3

Reflek cahaya : Pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+)

Gerakan mata : Doll’s eye phenomen (-)

Kekuatan motorik :4

Sensibilitas : Dalam batas normal


6.Status Lokalis

VL

Bloody Epistaksis
Otorhae

Regio frontal dextra

Inspeksi : tampak vulnus lacetarum berukuran 1x3x2 cm, tampak darah mengalir dari

bagian tersebut.

Palpasi : luka berbatas tegas, terdapat nyeri tekan.


Regio temporal dekstra

Inspeksi : tampak vulnus lacetarum berukuran 1x4x2 cm, tampak darah mengalir dari

bagian tersebut, hematom (+).

Palpasi : luka berbatas tegas, terdapat nyeri tekan.

Regio Nasal

Inspeksi : tampak adanya darah mengalir dari hidung (epistaksis).

Auricula dextra

Inspeksi : tampak darah mengalir dari auricula dextra (bloody otorrhea).

Diagnosa Kerja

Cedera Kepala Sedang dengan GCS 10


7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah lengkap

(Dilakukan pada tanggal 28 Februari 2018)

HEMOGLOBIN 13.1 g/dL 11.5-15.5

ERITROSIT 4.73 Jt/ul 4.0-5.2

HEMATOKRIT 38.6 % 35-45

TROMBOSIT 104 103//ul 150-400

LEUKOSIT 10.6 103//ul 4.5-14.5

NETROFIL 83.7 % 50-70

LIMFOSIT 7.4 % 25-40

MONOSIT 5.1 % 2-8

EOSINOFIL 3.0 % 2-4

BASOFIL 0.3 % 0-1

MCH 27.7 Pg 27.0-31.0

MCHC 33.9 g/dL 33.0-37.0

MCV 81.6 fl 79.0-99.0


RDW 14.0 % 10.0-15.0

MPV 13.8 fl 6.5-11.0

PDW 19.4 fl 10.0-18.0

Kimia Klinik

Ureum 29.1 mg/dl 19-44

Creatinin 1.0 mg/dl 0.6-1.3

Elektrolit

Calcium 2.07 ug/dl 2.01 - 2.60

Kalium 3.4 mIU/L 3.6 - 5.5

Natrium 139 mmol/L 135 - 155

Klorida 108 mmol/L 75 - 108


Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras

(Dilakukan pada tanggal 2 Maret 2018)

- Sulci, fissura sylvii dan sisterna dalam batas normal

- Tampak lesi hiperdens dengan hipodens pada regio frontotemporalis kiri

- Tampak lesi hiperdens semiluner pada regio temporalis kiri

- Tampak hiperdenitas intra sulci regio parietalis kanan

- Tampak midline shifting ke kanan < 5 mm


- Ventrikel lateralis kiri menyempit

- Pons dan cerebelum tak tampak kelainan

- Tak tampak gambaran fraktur ossa cranium

KESAN :

- Gambaran contusion haemorrhage regio temporalis kiri dengan SDH regio frontotemporalis

kiri (tipis) disertai PSA

- Gambaran peningkatan TIK

8.Diagnosis :

Diagnosis kerja :

Subdural Hemorage regio frontotemporalis kiri serta PSA dengan GCS 10


9. Tatalaksana :

Konservatif : Operatif : -

• Inj Manitol 3x100 mg

• Inj Asam Traneksamat 3x500 mg

• Inj Ketorolac 3x1 amp

• Inj Ondansentron 3x4 mg

• Inj Ranitidin 2x1 amp

10. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam