Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

ULKUS PEDIS DEXTRA


Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Anisa Fauziah
30101306874
Pembimbing :
dr. Wahyu Wijanarko, M.Si. Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Anisa Fauziah

NIM : 30101306874

Fakultas : Kedokteran Umum

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B

Telah di presentasikan pada tanggal, 2018

Pembimbing

dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B


1. Identitas Pasien

• Nama : Tn. S

• Usia : 53 tahun

• No RM : 779998

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Swasta

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Getas, Pejaten, Kudus

• Masuk RS : 5 April 2018

• Dirawat di ruang : Cempaka 2

• Keluar RS :-

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama :

Luka yang sulit sembuh pada kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu
B. RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan terdapat luka pada kaki kanan

sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Awalnya luka hanya berupa lubang kecil di telapak kaki,

semakin lama menjadi semakin besar, lebih dalam menjadi semakin membengkak dan

bernanah. Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka. Luka mulai menghitam dan berbau.

Kaki bagian kanan yang terkena mulai terasa baal dan susah digerakan. Pasien mengaku

sebelumnya kaki tidak terkena barang tumpul maupun tajam sebelumnya, sehari-hari pasien

mengenakan sandal sebagai alas kaki. Selama timbul luka pasien hanya menghiraukan luka

tersebut tanpa berusaha mengobati luka. Sebelumnya pasien sering merasakan kesemutan

pada kaki. Keluhan semakin dirasakan memberat satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien merasa kesusahan saat berusaha berjalan, saat berjalan sehari-hari pasien menopang

badan nya dengan kaki kiri. Keluhan lain berupa demam (+), mual (+) , muntah (-).

Kurang lebih 5 tahun yang lalu pasien mengeluh sering buang air kecil saat malam

hari. Khawatir dengan keadaan tersebut kemudian pasien melakukan pemeriksaan kesehatan

dan diketahui bahwa pasien menderita diabetes mellitus. Sehari-hari pasien mengkonsumsi

obat metformin untuk mengontrol kadar gula darahnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat menderita DM sejak 5 tahun yang lalu dan

terkontrol dengan obat sehari-hari.

- Hipertensi (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :-


E. Riwayat Ekonomi : Pasien tinggal bersama dengan anaknya. Pasien berobat

menggunakan BPJS kelas III.

4. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :4

• Keadaan umum : Tampak kesakitan

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

• Tekanan darah : 130/80 mmHg

• Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup

• RR : 20 x/menit, reguler, abdominotorakal

• Suhu : 38 0C

• SpO2 : 99 %

• BB : 50 kg
5. Status Generalisata :

• Kepala : dalam batas normal

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Palpebra

superior superior et inferior cekung (-/-), Pupil ODS

bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+).

• Telinga : dalam batas normal

• Hidung : dalam batas normal

• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : deviasi trakhea (-), benjolan (-).

• Mulut : dalam batas normal

Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,

supraklavikula, subcostal (-).

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat.

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal


 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup

Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Jantung dalam batas normal

Abdomen

• Inspeksi : Datar , striae (-), bekas luka operasi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

 Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)


Pemeriksaan Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ -/+

Nyeri Tekan -/- +/-

 Ekstremitas superior : tidak ada kelainan

 Ekstremitas inferior : terdapat luka pada plantar pedis hingga pergelangan kaki kanan
6.Status Lokalis

Pedis Dextra

Terdapat Ulkus
Plantaris

Regio Pedis Dextra

- Look : terdapat luka lebar di telapak kaki hingga pergelangan kaki, diameter

sekitar 8 cm. Berwarna hitam, darah (+), pus (+), jaringan nekrotik (+),

luka berbau.

- Feel : nyeri tekan (+), daerah sekitar luka saat di raba terasa baal, kulit sekitar

kering, arteri dorsalis pedis teraba (+)

- Move : ROM (+) terbatas karena nyeri


Diagnosa Kerja

Ulkus Pedis Dextra

7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah lengkap

(Dilakukan pada tanggal 5 April 2018)

HEMOGLOBIN 12.4 g/dL 14.0-18.0

ERITROSIT 4.24 Jt/ul 4.5-5.9

HEMATOKRIT 34.8 % 40-52

TROMBOSIT 311 103//ul 150-400

LEUKOSIT 14.9 (H) 103//ul 4.0-12.0

NETROFIL 82.5 % 50-70

LIMFOSIT 6.6 % 25-40

MONOSIT 8.4 % 2-8

EOSINOFIL 1.5 % 2-4


BASOFIL 0.5 % 0-1

MCH 29.2 Pg 27.0-31.0

MCHC 35.6 g/dL 33.0-37.0

MCV 82.1 fl 79.0-99.0

RDW 11.9 % 10.0-15.0

MPV 8.6 fl 6.5-11.0

PDW 8.1 fl 10.0-18.0

Kimia Klinik

Ureum 20.8 mg/dl 19-44

Creatinin 0.9 mg/dl 0.6-1.3

GDS 220 g/dl < 200

8.Diagnosis :

Ulkus Diabetik Plantaris Pedis Dextra


9. Tatalaksana :

Operatif : - Necrotomi

10. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam