No Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SELEKSI PROGRAM PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2017

1. Data Pribadi

Nama Magdalena Putriani Hutabalian

Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat / Tanggal Jambi / 05 Mei 1995
Lahir
Jl.B.Koetin no.86 b kelurahan Palangka kecamatan
Alamat Jekan Raya, Palangka Raya-Kalimantan Tengah
Kode pos 73112
Handphone: 085373678210 Email:
Kontak
magdalena@std.mining.upr.ac.id
SMA
Pendidikan Terakhir

Pekerjaan :……………………………………….
Mahasiswa (Universitas/ Fakultas/ Jurusan): Universitas Palangka
Status
Raya/Fakultas Teknik/Teknik Pertambangan
Tidak Bekerja/(dan) tidak bersekolah
Bahasa yang dikuasai Bahasa Inggris
Bakat / Keterampilan Menulis, Panjat dinding
Pengalaman Ke Luar Negara Tujuan : -
Negeri Dalam Rangka : -

2. Prestasi dan Pengalaman

a. Pengalaman Organisasi ( 5 tahun terakhir)

No Nama Organisasi Fokus Jabatan

1 Mahasiswa Pecinta Alam (MAPALA) Lingkungan, Sosial Ketua Umum
 2 Gerakan Mahasiswa Nasional Sosial, Komisaris
Indonesia Kemanusiaan

b. Pengalaman Pemberdayaan Masyarakat ( 5 tahun terakhir)

No Nama Lembaga / Institusi / Deskripsi Kegiatan

Komunitas
1 Paguyuban KSE UPR Paguyuban KSE UPR adalah perkumpulan
mahasiswa UPR penerima beasiswa dari
Yayasan Karya Salemba Empat. Dalam
paguyuban saya masuk di divisi Social and
Responsibility yang tugasnya bergerak di
bidang sosial, seperti membantu dalam
penggalangan dana untuk korban bencana
alam, membuka les tambahan secara gratis
untuk adik-adik SMA.

c. Prestasi ( 5 tahun terakhir)

No Prestasi Tahun
1 Juara 15 karya terpilih lomba menulis Kisah Gokil SMA (KGS) 2014
ANDI Publisher
2 Juara II Karya Tulis Ilmiah Lomba Mining Big Family 2014
Competition (MBFC) II
3 8 Besar Justitia Wall Climbing Competition VI Regional 2014
Kalimantan Mapala FH UNLAM Banjarmasin
4 Juara III Lomba Menulis Cerpen Komedi Romantis 2016
“SEMANGAT MENULIS”
5 Kontributor Pada Event Menulis Cerpen INFINITE PUBLISHER 2016
6 Kontributor dalam buku ‘The Amazing Adventures Series 1” 2016
Zukzez Express Publisher

Medan, April 2017

Yang bersangkutan,

Magdalena Putriani Hutabalian