Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

APPENDISITIS AKUT
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Anisa Fauziah
30101306874
Pembimbing :
dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Anisa Fauziah


NIM : 30101306874
Fakultas : Kedokteran Umum
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B

Telah di presentasikan pada tanggal, 2018

Pembimbing

dr. Wahyu Wijanarko, M.Si, Med, Sp.B


1. Identitas Pasien :

• Nama : Ny. S

• Usia : 36 tahun

• No RM : 780150

• Jenis kelamin : Perempuan

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Swasta

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Dawe, Kudus

• Masuk RS : 8 April 2018

• Dirawat di ruang : Dahlia 1

• Keluar RS :-

2. Anamnesis :

A. Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan keluhan tersebut secara

mendadak. Keluhan dirasakan seperti melilit pada bagian pusar hingga menjalar ke bagian

perut kanan bawah. Keluhan nyeri perut tersebut dirasakan pasien secara terus menerus.

Keluhan dirasakan semakin memberat saat pasien bangun dari tempat tidur serta berjalan.

Keluhan dirasakan ringan ketika pasien berjalan membungkuk. Pasien mengaku sehari-hari

menyukai makanan pedas dan kecut, namun jarang mengkonsumsi sayuran. Keluhan demam

disangkal, mual (+), muntah (+) dan badan terasa sangat lemas (+). BAK dan BAB tidak

terdapat keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya

D. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang mengalami hal yang sama

G. Riwayat Ekonomi : pasien tinggal bersama dengan suaminya. BPJS kelas 1

4. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :6

• Keadaan umum : Tampak kesakitan

• Kesadaran : Compos mentis


• Tanda vital

• Nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup

• Tekanan Darah : 128/70 mmHg

• RR : 20 x/menit, reguler, abdominotorakal

• Suhu : 36,8 0C

• SpO2 : 97 %

• BB : 45 kg

5. Status Generalisata :

• Kepala : dalam batas normal

• Mata : konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-) ,Palpebra

superior superior et inferior cekung (-/-) , Pupil ODS

bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+)

• Telinga : dalam batas normal

• Hidung : dalam batas normal

• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : pembesaran KGB (-)

• Mulut : dalam batas normal


Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,

supraklavikula, subkostal(-)

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup dalam batas normal, batas jantung tidak melebar

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Jantung dalam batas normal


 Abdomen

• Inspeksi : Datar , striae (-), bekas luka operasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Nyeri tekan kanan bawah (+), mc burney sign (+), rovsing sign (+)

 Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

 Obturator Sign : nyeri dirasakan pada perut kanan bawah (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher :

Tonus sfingter ani : kuat

Mukosa recti : mukosa licin

Nyeri tekan : + pada jam 9-11

Ampula recti : tidak kolaps

Massa : tidak teraba massa

Terdapat feses pada saat handscoen


6.Status Lokalis

NT
NT (+) 
(+)
Regio Abdomen

• Inspeksi : Datar , striae (-), bekas luka operasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Nyeri tekan kanan bawah (+), mc burney sign (+), rovsing sign (+)
Alvarado score

Migration of pain (1) =1

Anorexia (1) =1

Nausea / Vomiting (1) =1

Right Lower quadrant tenderness (2) = 2

Rebound tenderness (1) =1

Leukocytosis (1) =2

Total score : 8 (Have a high likehood of appendicitis)

7.Diagnosis :

Diagnosis kerja :

Appendisitis Akut

8. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah lengkap

(Dilakukan pada tanggal 8 April 2018)

HEMOGLOBIN 13.3 g/dL 12-15


ERITROSIT 5.54 Jt/ul 4.0-5.1

HEMATOKRIT 40.4 % 36-47

TROMBOSIT 305 103//ul 150-400

LEUKOSIT 18.2 103//ul 4.0-12.0

NETROFIL 81.3 % 50-70

LIMFOSIT 12.3 % 25-40

MONOSIT 5.6 % 2-8

EOSINOFIL 0.0 % 2-4

BASOFIL 0.2 % 0-1

MCH 24.0 Pg 27.0-31.0

MCHC 32.9 g/dL 33.0-37.0

MCV 72.9 fl 79.0-99.0

RDW 14.9 % 10.0-15.0

MPV 10.6 fl 6.5-11.0


PDW 11.7 fl 10.0-18.0

SERO IMUNOLOGI
Pemeriksaan USG abdomen

(Dilakukan pada tanggal 9 April 2018)


Pemeriksaan USG abdomen

Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenitas

parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v porta dan v hepatika.

KE : Dinding tak melebar, tak tampak batu maupun sludge.

Pankreas : Ukuran normal, massa (-)

Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v lienalis, nodul (-)

Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medula normal, Pielocalyseal system tak

melebar, batu (-).

Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medula normal, Pielocalyseal system tak

melebar, batu (-).

Vesika Urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak tampak batu

Uterus : Ukuran normal, densitas gema homogen, massa / nodul (-)

Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

-Kista adnexa kanan kecil uk 2.67 x 2.93 cm

-Di iliaka kanan tampak dilatasi usus dengan debris di dalamnya

KESAN :

- Susp Appendisitis Infiltrat

- Kista adnexa kanan kecil uk 2.67 x 2.93 cm


9.Diagnosis :

Appendisitis akut

10. Tatalaksana

Operatif :

- Appendektomi

11. Prognosis

Ad Vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam