DOCUMENTAÇÕES HOSPITALARES

Enfª: Marianna Rodrigues

 Prontuário Médico
Existem seis diretrizes úteis que devem ser seguidas para se
certificar de que as informações relacionadas aos cuidados de
um paciente sejam comunicadas corretas e integralmente:
1. Precisão: Os fatos devem ser anotados com precisão e
veracidade. A omissão de dados ou registro é tão inexata
quanto um registro incorreto.
2. Concisão: Forneça as informações corretas e essenciais em um
relatório. Toda anotação deve ser objetiva e completa.
3. Eficácia: Informações completas sobre os pacientes.
4. Atualização: A demora no registro de informações pode
resultar em omissões graves e atrasos no fornecimento de
cuidado ao paciente.
5. Organização: Comunique todas as informações em um
formato ou ordem lógica.
6. Confidencialidade: O profissional deve manter
confidencialidade de qualquer informação relacionada à
doença e ao tratamento de um paciente.
• Os registros de anotação devem ser feita logo
após a ocorrência ou prestação de cuidados.
• O profissional não deverá confiar na memória,
para correr o risco da informação ser esquecida.
• Deve ser registrado por cada pessoa deve anotar
o que fez e o que observou.
• Deve registrar todas as ocorrências relacionadas
ao paciente e aos cuidados a ele prestados.
Diretrizes/cuidados importantes na elaboração de
registros
• Um erro for cometido durante o registro, o
profissional de enfermagem não deve apagá-lo ou
rasurá-lo.
• Deve-se riscar o registro com uma única linha,
escrever a palavra erro, digo ou sem efeito, entre
parênteses correto.
• E assinar ou colocar suas iniciais.
• A seguir fazer o registro.
• Registros ou alterações de dados registrados
criam suspeitas de que alguém tentou
deliberadamente encobrir informações.
• Não deixe espaços em branco em uma anotação.
Qualquer pessoa poderá adicionar informações
incorretas nesse espaço.
• Não pular linhas entre uma anotação e outra e
não deixar espaço entre a anotação e as
assinaturas.
• Sobrando espaço, preencher a lacuna com traço
contínuo.
• Ex: Paciente apresentou pico hipertensivo às 14 horas (PA -
220x120 mmHg), sendo medicado CPM.__________________
Lígia -COREN 1728
• Registrar apenas os fatos.
• O profissional só deverá registrar o fato que observou /presenciou.
• As anotações feitas em um prontuário devem ser legíveis e escritas
à tinta.
• Um registro ilegível pode facilmente ser mal-interpretado,
conduzindo ao erro.
• Durante o período diurno (07:00 às 19:00hs) as anotações devem
ser feitas em tinta azul, e no período noturno(19:00 às 07:00hs)
em tinta vermelha.
• Sempre registre por você mesmo e nunca por outra pessoa.
• O profissional tem responsabilidade pela informação registrada no
prontuário.
• Devem constar data e hora em que foi observada a ocorrência ou
prestado o cuidado.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Embora geralmente denominado "prontuário
médico", podemos também considerar o termo
prontuário do paciente, por ser o mesmo, o
conjunto de documentos e informações
referentes a um paciente e sua doença.
• Com todo acerto ficou definido o prontuário
como sendo: "uma segurança para os médicos
cultos e conscientes, uma ameaça constante para
os audazes sem escrúpulos, os ignorantes
incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira
intransponível contra as reclamações e os
caprichos dos clientes descontentes".
• O prontuário hoje, em muitos casos, se reduz a apontamentos sobre a
história da doença, alguns dados sociais do paciente, ou pouco mais que
isso.
• O prontuário completo, com identificação pessoal, anamnese,
diagnóstico, prescrição médica, evolução, gráficos, temperatura,
respiração e Pressão arterial e relatório e enfermagem.
• As informações do paciente, geradas durante seu internamento,
constituirão o documento chamado de prontuário médico que, segundo
o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.331/89), consiste em
um conjunto de documentos padronizados e ordenados, provenientes
de várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente.
• “É um conjunto de documentos que contém informações do cliente
sobre seu processo saúde-doença e que possibilita análise estatística”
(EACHERN).
• “Um documento constituído de formulários padronizados destinados ao
registro da assistência prestada ao cliente” (Ministério da Saúde)
 DEVE-SE AGREGAR:
• História da doença, antecedentes pessoais e
familiares, exame físico, diagnóstico, evolução
clínica, descrição da cirurgia, ficha de anestesia,
prescrição médica e de enfermagem, exames
complementares de diagnóstico, formulários e
gráficos.
 O PRONTUÁRIO COMPLETO É AQUELE QUE INCLUI:
• Dados sociais, dados médicos e dados de enfermagem.
• Nº de identificação do prontuário;
• Dados de identificação pessoal do paciente; situação familiar e
social e termo de responsabilidade.
• Data do ingresso;
• Antecedentes pessoais e familiares, história de doença atual e
exame físico;
• Diagnóstico provisório e final;
• Tratamento médico e/ou cirúrgico;
• Exames complementares de diagnóstico; evolução da doença;
• Relatórios (médicos, de enfermagem e de toda a equipe de
saúde);
• Gráfico de temperatura, pulso e respiração (TPR) e pressão
arterial;
• Resultado final;
• Resumo.
 Anotação de Enfermagem
 São anotações ou registros realizados pelos integrantes da equipe de Enfermagem,
sobre todas as ocorrências e todos os cuidados prestados ao paciente.
 Cada anotação deve vir acompanhada da assinatura e do número do registro no
COREN (Conselho Regional de Enfermagem) do profissional que a realizou.
 O registro representa a comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a manter
uma história contínua dos acontecimentos ocorridos durante um período de tempo.
 O relatório é a comunicação da informação a outra pessoa e pode ser escrito ou
verbal.
 As anotações ou registros de Enfermagem devem ser escritos no prontuário do
paciente de maneira completa, clara e precisa, abordando os aspectos
“biopsicossociais-espirituais”.
 Um fator que ajuda o profissional de Enfermagem a fazer anotações corretas e
completas é o fato criar oportunidade para o paciente falar, e saber ouvi-lo.
 A pessoal da equipe de Enfermagem é, na maioria das vezes, o primeiro a observar
sinais e sintomas que podem ajudar no diagnóstico, ou colaborar com o tratamento ou
com o planejamento o de ações curativas ou preventivas em favor do paciente.
 Assim, o importante não é só “notar”, mas também anotar as observações.
 As anotações de Enfermagem são importantes por vários motivos:
1. Oferecem dados para as pesquisas na área de saúde;
2. Revelam como o paciente está evoluindo em seu tratamento; Fornecem
informações para outros profissionais de saúde que também tratam do
paciente;
3. Contribuem para identificação e resolução de problemas do paciente;
Oferecem subsídios para a avaliação da qualidade da assistência que é
prestada ao paciente;
4. Oferecem dados para o setor de contabilidade e de estatística;
5. Em circunstâncias ético-legais, as anotações oferecem respaldo a quem
executa o procedimento. Desse modo, a ausência de anotações, ou mesmo a
existência de anotações incompletas podem prejudicar tanto o paciente,
quanto a equipe de Enfermagem, os trabalhos dos pesquisadores e à própria
pessoa que prestou o cuidado.

• As anotações devem ser feitas logo após a observação de alguma

intercorrência ou prestação de cuidados e devem constar data e hora em que
foi observada a ocorrência ou prestado o cuidado.
• No preenchimento dos impressos, os dados devem ser precisos, sintéticos e
escritos com letra que possa ser reconhecida por todos.
 FINALIDADE
• Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais,
• serve de base para elaboração de cuidados,
• acompanhar evolução do paciente,
• constituir documento legal para o paciente ou equipe de enfermagem
referente à assistência prestada,
• contribuir para a auditoria de enfermagem,
• colaborar para ensino e pesquisa e etc.
• Reunir informações de todos os profissionais do hospital que atendem o
paciente, proporcionando comunicação entre todos os serviços;
• proporcionar continuidade ao atendimento;
• fornecer informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento do
paciente;
• oferecer dados para estudos, pesquisa e arquivo.
• Considera-se o prontuário como o “pulso do hospital”.
• O hospital sem prontuário é como “relógio sem ponteiros”. É de grande
valor para: O paciente; O médico; O ensino e a pesquisa; A equipe de
saúde; A defesa e a proteção de todos.