Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN


PEKALONGAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Alamat : Jalan RayaTangkil Kulon no 1 Kedungwuni Kab. Pekalongan
Kode pos 51172 Telp.08112916633
Email : kedungwuni2@gmail.com

Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,


Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Bapak/Ibu/Sdr. Pada pelayanan kesehatan
yang kami berikan. Merupakan tanggung jawab kami untuk menyediakan dan memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik bagi masyarakat.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr, untuk mengisi atau memberikan
informasi maupun masukan dalam rangka peningkatan dan perbaikan mutu pelayanan kami.

KUESIONER SURVEY HARAPAN DAN KEBUTUHAN PELANGGAN


PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Identitas Respon den
1. Nama : ................................................
2. Alamat : ................................................
3. Umur : ................................................
4. Jenis Kelamin :L P
5. No. HP : ................................................
6. Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD/. SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ S1/ S2 keatas
7. Pekerjaan Utama : PNS/TNI/POLRI /Pegawai Swasta/ Wiraswasta/ Pelajar/Mahasiswa
8. Kelompok/ Group : Lintas Sektor/ Sasaran Program/ Pasien/ Masyarakat (diisi oleh petugas)
II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
A. Bagaimana kualitas pelayanan rawat jalan di Puskesmas Kedungwuni II ?

Bobot Nilai
Jenis Pelayanan
0 5 10
a. Pendaftaran
Keramahan petugas
Kemampuan/ Ketrampilan petugas
Kepuasan Terhadap Pelayanan Petugas
Waktu Layanan
b. Pemeriksaan ........................................................
Keramahan petugas
Kemampuan/ Ketrampilan petugas
Kepuasan Terhadap Pelayanan Petugas
Waktu Layanan

B. Bagaimana pendapat Anda mengenai berikut :

0 5 10
Pemahaman terhadap alur pelayanan
Pemahaman terhadap penjelasan yang disampaikan petugas
Kriteria : baik = >80
Sedang = 60 – 80
Kurang = < 60
Terimakasih telah berkenan mengisi quesioner harapan dan kebutuhan pelanggan. Kami akan
menindaklanjuti hasil survey ini untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas pelayanan.
Petugas Survey Pekalongan,..............................................
Responden,

( ............................................................. ) ( ............................................................. )