PEDOMAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Sawit Bojong Km 31. Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
Email:pkm-bojong@gmail.com
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar belakang ..................................................................................... ....... 1
B. Tujuan Pedoman .......................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................... 2
D. Batasan Operasional ..................................................................................... 2
E. Landasan Hukum ......................................................................................... 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN ..................................................................... 6
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................. 6
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................... 7
C. Jadwal Kegiatan ............................................................................................. 8
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................. 9
A. Denah Ruang ................................................................................................. 9
B. Standar Fasilitas ............................................................................................ 9
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................. 12
BAB V LOGISTIK ............................................................................................. 13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................................... 17
BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................................... 20
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ....................................................................... 22
BAB IX PENUTUP ........................................................................................... 25

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Bojong. Semua ketentuan
maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Mutu ini merupakan
acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Bojong. Sistem manajemen
mutu ini mulai berlaku tanggal 01 Januari 2018.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu,
serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Bojong secara keseluruhan dalam
aspek mutu tercapai.

1.1 Profil Puskesmas Bojong

Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang maka perubahan
sistem nilai di masyarakat semakin berkembang, Pengetahuan dan pendidikan yang
meningkat menyebabkan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang bermutu seperti
pelayanan kesehatan semakin tinggi pula.
Salah satu tugas UPTD Puskesmas Bojong adalah memberikan pelayanan
kesehatan bermutu dan harus menyadari betul tantangan tersebut dengan
mempertimbangkan perkembangan masalah serta kecenderungan-kecenderungan
pembangunan kesehatan ke depan. Tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Bojong yang merupakan bagian integral dari pembangunan Kabupaten
Purwakarta secara umum adalah untuk lebih meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang berkualitas dan menyeluruh, termasuk meningkatkan umur harapan hidup.
Pembangunan kesehatan di UPTD Puskesmas Bojong secara khusus adalah untuk
mewujudkan masyarakat Kecamatan Bojong yang :
1. Hidup dalam lingkungan sehat serta memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
2. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat serta berperan aktif dalam pembangunan kesehatan
3. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

1.2 Visi Puskesmas Bojong

Gambaran keadaan masyarakat Bojong di masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan diformulasikan dalam Visi UPTD Puskesmas Bojong Bojong yaitu
:“Menjadikan Puskesmas Bojong Sebagai Puskesmas Dengan Pelayanan Prima
Menuju Kecamatan Sehat 2021 ”.

3
1.3 Misi Puskesmas Bojong

1. Meningkatkan kinerja sumber daya manusia dan manejemen Puskesmas;

2. Meningkatkan sarana dan prasarana Puskesmas;
3. Mewujudkan lingkungan sehat yang mendukung peningkatan derajat kesehatan
masyarakat;
4. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor untuk mendorong peran
serta kemandirian masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan.

1.4 Tata Nilai UPTD Puskesmas Bojong PRIMA

Profesional
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki kemampuan yang baik sesuai
dengan kompetensinya dan berpegang teguh kepada nilai moral dalam mencapai
visi dan misi yang ditetapkan .
Ramah
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong melayani dengan senyum, manis tutur
kata dan bersikap menyenangkan agar tercipta budaya kerja yang positif.
Ikhlas
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong dalam melakukan tugasnya bekerja
dengan kesungguhan, tanpa paksaan dalam mensukseskan pembangunan
berwawasan kesehatan.
Melayani
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki komitmen yang tinggi dengan
memberikan pelayanan prima dalam melakukan pelayanan kesehatan baik
promotif,preventif,kuratif dan rehabilitatif.
Akuntabel
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki kemampuan untuk bekerja
efektif, efisien dan berkolaborasi dengan memberikan ide ide kreatif dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan prosedur yang berlaku

1.5. Moto : Semangat Memberikan Yang Terbaik

4
B. TUJUAN

B.1 Tujuan Umum

Tersedianya pedoman mutu dan keselamtan pasien puskesmas sebagai acuan
dalam membangun sistem mutu dan keselamatan pasien baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang
profesional di UPTD Puskesmas Bojong.

B.2 Tujuan Khusus

a. Terlaksananya penilaian terhadap kinerja dan indikator pelayanan di Puskesmas
b. Terlaksananya perbaikan berkelanjutan dalam hal pelayanan
c. Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan

C. BATASAN OPERASIONAL

Puskesmas adalah organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang

bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat,
dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah
dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan
kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal,
tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan.

Peningkatan Mutu adalah perbaikan kualitas, kinerja di puskesmas secara terus menerus.
Sedangkan Peningkatan mutu di dalam akreditasi adalah merupakan suatu pendekatan
pembelajaran dan perbaikan terus menerus pada proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.

Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh puskesmas kepada
masyarakat.

a) Pelayanan Kesehatan Perorangan

Batasan operasional untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi :

1. Pelayanan Klinis meliputi:

a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan Gigi
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan MTBS
e. Pelayanan Gizi Klinis

5
2. Pelayanan Laboratorium
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari :
a. Pemeriksaan darah ( Hb, Golongan Darah, Asam Urat, Glukosa, Cholesterol )
b. Pemeriksaan urin reduksi, protein urine
c. Pemeriksaan sputum BTA
d. Pemeriksaan cepat ( Rapid test HIV, Rapid test Sifilis )

3. Pelayanan Kefarmasian

b) Pelayanan Kesehatan Masyarakat

c) Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Jaringan pelayanan puskesmas adalah:
1. Puskesmas pembantu
2. Puskesmas keliiling
3. Bidan desa
4. Poskesdes
Jejaring, meliputi :
1. Balai Pengobatan
2. Apotek
3. Praktek Dokter Perorangan
4. Praktek Bidan Perorangan

D. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu dan keselamatan pasien ini disususun berdasarkan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan
klinis, dan administrasi manajemen. Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

E. BATASAN OPERASIONAL

Mutu Pelayanan adalah kinerja yang merujuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standard an kode etik profesi telah ditetapkan

Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan

Indikator Kinerja adalah variable yang digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari

6
waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya

Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.

Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk
tiap indikator

Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan

Pembilang (Numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja

Penyebut (Denominator) adalah besaran sebagai pembagi dalam rumus indikator kinerja

Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan

E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi UPTD Puskesmas Bojong, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 Tahun 009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional

7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1 Gambaran Umum Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong

Puskesmas Bojong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas (Bab III, VI, dan IX). Sistem
manajemen mutu ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

2.2 Kebijakan Mutu Puskesmas Bojong

Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi dan tujuan Puskesmas Bojong. Kebijakan
mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran
serta acuanperbaikan yang akan dilakukan. Kebijakan mutu disosialisaikan dan dipastikan
dipahami oleh seluruh pegawai puskesmas dan ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya.

Kebijakan mutu Puskesmas Bojong adalah Puskesmas Bojong berkomitmen untuk

memberikan pelayanan prima dan terbaik sesuai dengan persyaratan dan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.

2.3 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan

yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera
potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas.,
meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya
program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak
diharapkan).

8
2.4. Sistem Keselamatan Pasien
1. Assesmen Risiko
2. Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

I. Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan atau karena tidak bertindak ketimbang daripada “underlying dessease” atau
kondisi pasien.

II. Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil , yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi
karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya

2.5 Tujuh Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain proses
baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara

9
 terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
Puskesmas. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasPuskesmas menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

2.6. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil,
2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien,
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial
bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta Puskesmas mengatur pelaporan kepada Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas,
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien,
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan
infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
sistem pelayanan.

10
2.7. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

11
 BAB III
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Seluruh pegawai Puskesmas Bojong berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan yang berfokus kepada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayanan upaya kesehatan masyarakat.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh pegawai
puskesmas Bojong bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada pedoman mutu ini.

12
 BAB IV
PENGORGANISASIAN

4.1 Organisasi Tim Mutu Puskesmas Bojong

PENANGGUNG JAWAB
MUTU

SEKRETARIS
TIM
AUDIT INTERNAL

TIM MUTU TIM MUTU TIM PENINGKATAN

ADMEN UKM MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN
PASIEN
Gambar 2. Organisasi Tim Mutu Puskesmas Bojong

4.2 Uraian Tugas Tim Mutu Puskesmas Bojong

A. Ketua/Wakil Manajemen Mutu (Wamen) :
1. Memimpin dan merencanakan jadwal pertemuan
2. Membuat Kebijakan Mutu
3. Membuat Pedoman Manual Mutu
4. Membuat Program Kerja Tim Mutu
5. Membuat Rencana Perbaikan Mutu
6. Menetapkan dan Mensosialisasikan hasil evaluasi kegiatan
7. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
8. Membuat Komitmen Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
B. Sekretaris :
1. Mempersiapkan pertemuan Tim Mutu
2. Membuat undangan pertemuan Mutu
3. Membuat notulen pertemuan Mutu
4. Mengendalikan Dokumen Akreditasi
5. Menginventarisasi dan dokumentasikan hasil kegiatan tim
C. Tim Audit Internal :
1. Membuat rencana Audit
2. Membuat jadwal Audil
3. Membuat instrumen Audit
4. Melakukan Audit
5. Melakukan pembahasan dan analisis hasil Audit
6. Membuat laporan Audit

13
 D. Penanggung jawab tim mutu Pokja:
1. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kegiatan/program kerja Mutu dan
keselamatan pasien
2. Menghadiri pertemuan rutin terkait Mutu
3. Membuat Indikator Mutu dan Kenerja sesuai Pokja
4. Melakukan perbaikan mutu dan kinerja Sesuai Pokja
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai Pokja
6. Melakukan tindakan korektif dan preventif sesuai Pokja
7. Melakukan identifikasi dan pelaporan Insiden Keselamatan pasien Sesuai Pokja
8. Membuat Register Risiko pelayanan sesuai Pokja
9. Melakukan Pengelolaan Keluhan dan umpan balik sesuai Pokja
10. Melakukan kaji banding

E. PenanggungJawab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Merencanakan kegiatan Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja lainnya
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Memimpin pelaksanaan rapat tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
puskesmas.
5. Memastikan kegiatan perbaikan dilaksanakan sesuai rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
6. Melaporkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada PJ
Mutu
7. Memberikan masukan mengenai pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis kepada PJ Mutu.

14
 BAB V
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

5.1. Pelayanan Klinis

A. Pelayanan Klinis yang Berorientasi Pasien

1) Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan dan
memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh fasilitas pelayanan
yang tersedia di Puskesmas, dimulai dari persiapan, kedatangan pasien sampai
dengan pengiriman kartu rekam medis ke masing-masing unit pelayanan, kemudian
mengembalikan kartu rekam medis ke dalam tempat semula.
2) Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan untuk pasien
dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan klien.
Kegiatan pelayanan klinis dimulai dari anamnesis sampai dengan tindakan dan atau
pengobatan yang sesuai dengan diagnosisnya.
Pelayanan klinis meliputi:
a) Pelayanan Umum
b) Pelayanan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan KIA/KB yang bersifat kesehatan perorangan
d) Pelayanan Gizi yang bersifa kesehatan perorangan
e) Pelayanan Ruang tindakan

B. Penunjang Pelayanan Klinis

1) Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium adalah salah satu pelayanan penunjang yang dilakukan untuk
membantu penegakan diagnosis suatu penyakit. Kegiatan pelayanan laboratorium
dilaksanakan dimulai dari permintaan pemeriksaan sampai diperoleh hasil
laboratorium. Permintaan pemeriksaan berasal dari rujukan internal maupun eksternal.

2) Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sumber daya (SDM, sarana,prasarana,
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan serta administrasi) dan pelayanan farmasi
klinis (penerimaan resep, peracikan obat, penyerahan obat, informasi obat, dan
pencatatan/penyimpanan resep) dengan memanfaatkan tenaga, dana, prasarana,
sarana dan metode tata laksana yang sesuai dalam upaya mencapai tujuan yang
ditetapkan.

15
C. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

16
 BAB VI
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS DAN
UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif, memantau dan menilai mutu pelayanan.
UPTD Puskesmas Bojong dalam memecahkan masalah-masalah yang ada mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik. UPTD Puskesmas Bojong
berupaya melakukan peningkatan mutu pelayanan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien dengan penggunaan sumber daya secara
tepat dan efisien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Bojong akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Puskesmas Bojong termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.

6.1 Pengukuran dan Analisis Mutu

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan (pelayanan klinis). Indikator-indikator
tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta dan berdasarkan pembahasan dengan
penanggung jawab UKM maupun UKP.
Indikator-indikator tersebut memuat tujuan, numerator dan denominator, target
pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat
meliputi indikator sumber daya, proses dan hasil. Capaian indikator harus dianalisis dan
ditindak lanjut dalam bentuk upaya perbaikan.

6.2 Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

1) Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutudan keselamatan pasien.

Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
disukung oleh komitmen dan peran aktif pimpinan dan seluruh pegawai Puskesmas,
maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan workshop pemahaman
mutu dan penggalangan komitmen.Upaya peningkatan pemahaman dilakukan
dengan mengirimkan pegawai untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di
Puskesmas.Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan juga disepakati.
2) Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas serta lintas sektoral
terkait. Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sektoral terkait, adanya kotak saran, survei
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
complain yang diajukan.

17
3) Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial
Penilaian mutu dan kinerja manajerial : Penyusunan indikator mutu/kinerja
manajerial
5. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien; terdiri dari ;
a. Ketersediaan obat & alat kesehatan emergensi di ruang tindakan.
b. Ketersediaan obat di Puskesmas
6. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan;
a) Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
b) Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
c) Ketepatan waktu laporan Puskesmas
d) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
e) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
f) Ketepatan waktu tunggu Rawat Jalan
g) Ketepatan waktu tanggap pelayanan
h) Manajemen Risiko;
i) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
j) Kejadian tertusuk jarum suntik
7. Manajemen Penggunaan Sumber Daya; Utilisasi Alat Kedokteran yang sering
digunakan
8. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga; Survei Kepuasan Pasien
9. Harapan Dan Kepuasan Staf; Survei Kepuasan Staf Puskesmas
10. Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis ; Laporan 10 besar Penyakit
11. Manajemen Keuangan;Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
12. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf;
1) Angka Kepatuhan kebersihan Tangan dokter, perawat, dan pegawai
2) Angka Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)
3) Edukasi Kebersihan Tangan terhadap pasien/keluarga dan pengunjung
4) Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pasien/keluarga dan pengunjung
5) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
6) Ketepatan waktu pemeliharaan alat
7) Ketepatan waktu kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan kalibrasi

18
6.3. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKP
a. Penetapan area prioritas perbaikan dan pelayanan UKP
b. Pemantauan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan :
1) Penilaian pasien;
 Kelengkapan pengisian assesment pasien
2) Pelayanan laboratorium;
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
3) Penggunaan antibiotika;
 Penggunaan antibiotika secara tepat dosis dan indikasi
4) Kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
 Waktu tunggu pelayanan obat jadi
 Waktu tunggu pelayanan obat racikan
 Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian Obat
 Penulisan resep sesuai formularium
5) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
 Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan
 Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas.
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
6) Pencatatan dan pelaporan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area prioritas
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan dan tindak lanjutnya
e. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan tindak lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unti kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
g. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
h. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

6.4. Implementasi Manajemen Risiko baik pada Pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat maupun Pelayanan Kesehatan Perorangan

Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko
yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
harus diidentifikasi dan ditindaklanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang
mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

19
 BAB VIII
METODE

Metode dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai
berikut :
1) Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja,
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan, memonitoring dan menilai hasilperbaikan, dan tidak lanjut, mengikuti
siklus PDCA.
2) Menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti siklus
PDCA.
3) Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan pencegahan.
4) Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM dan UKP,
dengan tahapan :
 menetapkan lingkup manajemen risiko
 melakukan analisis risiko
 menindaklanjuti risiko.

Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko
dengan menggunakan metode FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi
kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan
metode RCA.

8.1.KONSEP DAN PROSES MANAJEMEN RESIKO

Manajemen risiko adalah serangkaian Proses mengenal, mengevaluasi,

mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh
Manajemen Risiko Puskesmas : merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan
risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko baik secara proaktif risiko yang
mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan
dampak negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu puskesmas.

8.1.1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP):

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari KTD, KNC, KTC dan KPC.

1.Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

KTD adalah insiden yang tidak sesuai harapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi karena penanganan klinis. Contoh : kesalahan pemberian obat anti
diabetik pada pasien yang bukan penderita DM, sehingga pasien tersebut mengalami
hipoglikemi.

20
 2.Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
KNC adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum
sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien. contoh : kesalahan
pemberian obat yang segera disadari dan langsung diganti sebelum pasien minum obat
tersebut

3.Kejadian Tidak Cedera (KTC)

KTC adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah
terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien, contoh :
Pasien yang diberikan kalk padahal seharusnya diberikan paracetamol

4.Kondisi Potensial Cedera (KPC)

KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi. Contoh : lantai licin tetapi segera di pel sebelum ada yang jatuh

5.Kejadian Sentinel:
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Contoh : kematian ibu karena pertolongan persalinan tidak sesuai standar

Pelaporan insiden keselamatan pasien: adalah suatu sistem untuk

mendokumentasikan laporan IKP, menganalisis dan mengantisipasi/
mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian/tindakan dilakukan.
Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan di puskesmas dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

Lingkup program manajemen risiko (McCaffrey & Hagg-Rickert,2003

1. Patient care related risks : Resiko yang terkait dengan pasien

2. Clinical staff related risks : Resiko terkait dengan petugas klinis.
3. Non clinical staff related risk :Resiko untuk staf non klinis
4. Facility related risks : Resiko terkait dengan sarana dan prasarana yang ada.
5. Financial risks : Dengan adanya BPJS relatif terjamin  karena dibayar
6. Other risks :Resiko lainnya  kecelakaan

21
LINGKUP ANALISIS RESIKO
1. APA YANG AKAN TERJADI
2. KAPAN TERJADINYA
3. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

RISK ASSESSMENT
1. Identifikasi Resiko , bisa didapat dari :
1) Hasil Audit
2) Komplain atau keluhan
3) Klaim
4) Kejadian yang terjadi
5) Curah Pendapat
2. Analisis Resiko
1) Severity Assessment
2) RCA
3) FMEA
3. Evaluasi Resiko (penilaian resiko)
4. Rencana Kerja

8.1.2. Menyusun Register Resiko

Cari risiko yang mungkin terjadi akibat penyelenggaran pelayanan oleh Puskesmas
a. Risiko akibat penyelenggaraan pelayanan klinis
b. Risiko akibat penyelenggaraan kegiatan ukm
c. Risiko yang terkait dengan kondisi sarana, prasarana, dan peralatan yang
ada di puskemas
Dampak risiko (Severity)
MATRIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Ekstrem/ Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

katastropik

22
 Probabilitas

Frequent: Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan) :5

Probable: Sering terjadi

(bbrp kali/tahun) :4

Possible: Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali) :3

Unlikely: Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali) :2

Rare: Sangat jarang terjadi

( > 5 thn /Kali) :1

MATRIKS GRADING RISIKO – SEVERITY ASSESMENT

Minimal/ MINOR Moderat Mayor Ekstrem/

Dampak Tak Significant 2 3 4 Katatrospik
1 5
resiko
Probabilitas

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

23
Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(SANGAT TINGGI) tindakan segera, laporan sampai ke Pimpinan Faskes

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
(TINGGI) tindakan segera, serta membutuhkan tindakan Pimpinan Faskes

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis/unit kerja sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin

Root Cause Analysis RCA Kategori merah atau kuning

Langkah RCA
1) Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2) Pelajari kejadian
3) analisis sebab,
4) menyusun rencana tindakan, dan
5) melaporkan proses analisis dan temuan.
6) menentukan masalah,
7) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
8) melakukan wawancara,
9) meneliti lingkungan kejadian,
10) menggambarkan rantai terjadinya kejadian
11) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
12) mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
13) melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
14) melanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

Susun rencana tindakan

1) menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan
dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2) Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
3) Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

24
Catat dan laporkan
1) Catat proses dan alat yang digunakan
2) Biaya yang dibutuhkan
3) Ringkasan kejadian
4) Proses investigasi dan analisis
5) Temuan

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu sistem agar minimal
risiko, maka lakukan FMEA

Failure mode and effect analysis / FMEA, adalah

Suatu alat manjemen risiko untuk :
1) mengkaji suatu prosedur secara rinci
2) mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur
3) melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya
4) mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan
5) dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah FMEA

1) Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses

2) Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
3) Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4) Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5) Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
6) Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
7) Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
8) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
a. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
i. 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
b. Kegawatannya (severity): (SV)
i. 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
c. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
i. 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
9) Hitung Risk Priority Number (RPN) : Occ x SV x DT
10) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
11) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
12) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
13) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
14) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

25
Modus- Pnyeba Akba Kemung Tingkat Kemudaha Risk Solu Indikator
modus b tnya kinan kparah n dideteksi Priority si u n tu k
kegagal trjadiny trjadinya an (S= (D= Number mngukur
n/ a ( O= Severit Detectabilit RPN = keberhas
Kesalah Occurren y) y) OxSxD ilan dari
n ce) solusi

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang
mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berbahaya berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi
dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
5 sedang ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan
masalah besar pada sistem
4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak
3 ringan cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
sampai dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
sedang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak
ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berbahaya berdampak pada sistem

26
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap
terjadinya dapat saat
dipastikan

9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4
dihindarkan hari

8 Kemungkinan terjadai Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 sangat tingggi

6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 tinggi sedang

4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 sedang

2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
rendah

1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat
amat sangat rendah kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,

8 diketahui tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak
6 ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan
karena kebetulan
5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis
sedang untuk atau dilakukan secara sampling
diketahui
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
sangat tinggi untuk
diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
untuk diketahui mencegah kesalahan

27
Menetapkan “cut off point”dengan Pareto
1) Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah
2) Hitung persentase kumulatif
3) Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 %
tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”

28
 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta setiap tiga bulan sekali.

29
 BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

oleh para penanggung jawab UKM, UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan upaya
perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta.

30
 BAB XII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran,
mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana
pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas
pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan
pelaksanaan pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan. Masyarakat menghendaki pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen risikodan keselamatan pasien perlu
diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.

31
LAMPIRAN – LAMPIRAN

I. INDIKATOR AREA PUSKESMAS (IAK)

1) Assesment Pasien

JUDUL Kelengkapan pengisian assesmen pasien

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dan ketelitian petugas kesehatan
(dokter, perawat dan nakes lainnya) dalam kelengkapan
pengisian assesmen pasien
DEFINISI Assesmen Pasien merupakan tahap awal dalam melaksanakan
OPERASIONAL proses pelayanan pasien yang diisi oleh petugas kesehatan
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang datang pada periode tertentu dikurangi
Jumlah pengisian assesmen pasien yang tidak lengkap pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang datang pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Dokter, Perawat
PENGUMPULAN DATA Bidan

2) Pemeriksaan Laboratorium

JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan dan Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium sederhana, pemeriksaan BTA
sewaktu
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 60 menit (Manual)
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Laboratorium
PENGUMPULAN DATA

32
JUDUL Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DEFINISI Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
OPERASIONAL hasil laboratorium pada salah orang
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada
periode tertentu dikurang Jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada
periode tertentu
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Laboratorium
PENGUMPULAN DATA

3) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat jadi

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≤ 30 menit
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat racikan

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
OPERASIONAL mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA

33
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
yang di survei pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang di survei pada periode tertentu
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≤ 60 menit
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan pemberian obat meliputi ;
1. Salah memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah Orang (pasien)
4. Salah Jumlah
5. Salah Cara
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurvei dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat pada periode
tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurve[ pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Penulisan Resep sesuai formularium

DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
OPERASIONAL puskesmas
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
periode tertentu (N = minimal 50)
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA

34
 4) Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik Pasien

JUDUL Angka Ketidak lengkapan Rekam Medis 24 jam setelah selesai

pelayanan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
DEFINISI OPERASIONAL Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu bulan diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam Medis
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan Informasi yang

jelas
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien atau keluarganya dan mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarganya akan tindakan medik yang akan dilakukan
DEFINISI OPERASIONAL Informed Concent adalah persetujuan/penolakam yang diberikan
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik/rujukan yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan/penolakan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik/rujukan yang disurvei
pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA

35
JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, dan Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan adalah dokumen rekam medik
pasien baru dan atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan
yang diamati pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel penyediaan dokumen rekam medik yang
diamati pada periode tertentu ( N = 100)
SUMBER DATA Hasil survey pengamatan di ruang rekam medis
STANDAR Kurang dari 10 menit
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Angka Waktu Tunggu Rawat Jalan

DIMENSI MUTU AKSES
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Rawat Jalan pada hari kerja di Puskesmas
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu Tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani di unit pelayanan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Rawat Jalan yang disurvei
SUMBER DATA Survei pasien rawat jalan
STANDAR ≤ 60 Menit
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Angka waktu tanggap Pelayanan di Ruang Tindakan

DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tanggap Pelayanan di ruang tindakan adalah pelayanan yang
diberikan sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan
dokter/paramedis
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter pada
periode tertentu

36
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien gawat darurat
SUMBER DATA Sampel
STANDAR ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
JUDUL Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang tindakan
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya penyediaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang
tindakan
DEFINISI OPERASIONAL Ketersediaan obat obatan atau alat kesehatan adalah adanya stok obat
emergensi dan alat kesehatan yang sudah tersedia di ruang tindakan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di ruang tindakan pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah persediaan obat & alkes yang terdesia di ruang tindakan pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Ketersediaan obat di Puskesmas

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya penyediaan obat di Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Ketersediaan obat obatan adalah adanya stok obat yang sudah tersedia
di ruang farmasi/puskesmas
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di Puskesmas pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah persediaan obat & alkes yang tersedia Puskesmas pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Tidak Adanya kesalahan pemberian Obat

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang

37
 4. Salah jumlah
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kesalahan pemberian obat pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA PJ UKP

2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan insiden keselamatan pasien

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
DEFINISI OPERASIONAL Adalah ketepatan waktu menyampaikan laporan insiden keselamatan
pasien (IKP) sesuai standar yang ditentukan yaitu 2 x 24 jam
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan penyampaian laporan IKP pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pengumpulan data IKP yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan dari Unit Kerja

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai pedoman
akutansi rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Penyampaian laporan dari Unit Kerja meliputi ;
 Laporan harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Triwulan
 Laporan Semester
 Laporan Tahunan
Tentang kegiatan harian terdiri dari pemanfaatan tempat tidur, Insiden
keselamatan pasien (KTD, KNC, pasien jatuh), Kejadian Infeksi Rumah
Sakit
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan penyampaian laporan kegiatan dari Unit Kerja pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pengumpulan data yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %

38
PENANGGUNG JAWAB PJ PMKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan Puskesmas

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan
Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Adalah ketepatan waktu menyampaikan laporan kegiatan puskesmas
yang berasal dari unit kerja tiap tanggal 10 setiap bulannya
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan puskesmas pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan puskesmas yang disurvei pada periode tertentu
SUMBER DATA Survei, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Tata Usaha/PJ Admen
PENGUMPULAN DATA

3) Manajemen Risiko
JUDUL Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah benda tajam infeksius di rumah
sakit
DEFINISI OPERASIONAL Limbah benda tajam infeksius adalah sampah akibat proses pelayanan
yang sudah terkontaminasi cairan tubuh / darah pasien yang dapat
menularkan penyakit atau mencederai antara lain; jarum infuse, potongan
ampul, skapel, bisturi
Pengolahan limbah benda tajam infeksius harus dikelola sesuai aturan
dan pedoman yang berlaku di puskesmas
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian petugas yang tertusuk limbah benda tajam infeksius
pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB PJ PMKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Kejadian tertusuk jarum suntik

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah jarum suntik bekas pakai di
puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Jarum Suntik adalah suatu benda tajam yang digunakan untuk
memasukan obat/vaksin ke dalam pembuluh darah atau mengambil
sample darah dari pembuluh darah vena.
FREKUENSI

39
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian petugas yang tertusuk jarum suntik pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survei, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB PJ PMKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Angka Kejadian pasien Jatuh

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kejadian pasien jatuh di lngkungan puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian pasien jatuh pada periode tertentu
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR 0 %
PENANGGUNG JAWAB PJ PMKP
PENGUMPULAN DATA

4) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rg Tindakan

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang
disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien gawat darurat yang disurvey pada periode tertentu
( N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 70 %
PENANGGUNG JAWAB PJ UKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan

40
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien rawat jalan yang disurvey pada periode tertentu (
N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB PJ UKP
PENGUMPULAN DATA

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada pelayanan penunjang (Farmasi,

Laboratorium)
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan penunjang yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal
50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB Koordinator farmasi
PENGUMPULAN DATA

5) Harapan dan kepuasan staf;

JUDUL Kepuasan Pelanggan Internal (Dokter, Perawat, dan Tenaga
Kesehatan lainnya)
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal
50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB Tim survei dan Pj PMKP
PENGUMPULAN DATA

41
42