STATUS PASIEN

Nama : ny. N
Usia : 31 th
Alamat : Meurebo
Pekerjaan : Bidan
Agama : islam
Pendidikan : Akbid
Tanggal masuk : 30 juli 2018
No CM : 86-08-13

Riwayat perjalanan penyakit

Anamnesa
Diambil dari : allo anamnesa dan auto anamnesa tanggal 30 Juli 2018 pukul
11.00 wib
Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir
Keluhan tambahan : pusing (+)
Riwayat perjalanan penyakit
Ibu hamil 31 tahun datang ke IGD Rumah skit Cut Nyak Dhien tanggal 29
Juli 2018 pada jam 21.00 wib dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1
hari yang lalu, darah yang keluar berupa darah segar dan terdapat sedikit gumpalan-
gumpalan darah berwarna kehitaman, tidak terdapat jaringan. Os juga mengeluhkan
pusing (+). Os juga mengatakan beberapa hari yang lalu sempat mengikuti kegiatan
yang lumayan padat di Puskesmas tempat beliau bekerja dan sangat lelah dalam
aktifitas tersebut. Nyeri perut bawah (-), mules (-).

Riwayat haid
Menarche : 14 tahun
Haid : teratur

iv
Siklus haid : 26 -28 hari
Lama haid : 5 hari dan tiga harinnya hanya flek
Nyeri haid : tidak teratur
Keputihan : disangkal
HPHT : 15 mai 2018
Taksiran lahir : 22 februari 2019
Usia Kehamilan : 11-12 minggu

Riwayat Perkawinan
Menikah 5 tahun yang lalu. Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan
istri.

Riwayat Psikologis
Cemas (+) dan lelah (+), depresi disangkal.

Riwayat Obstetri Dahulu

Anak kedua : hamil ini
Riwayat abortus : disangkal
Kesimpulan : G2P1A0

Riwayat Kb
Menggunakan KB

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

v
Riwayat ISK : istri dan suami disangkal
Riwayat IMS : istri dan suami disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat kelelahan karena aktivitas : (+)
Riwayat perjalanan jauh : disangkal
Riwayat penggunaan obat : utrogestan, folaplus, lipofood
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Kesan keadaan ekonomi pasien cukup.

Riwayat Pribadi
Riwayat merokok disangkal
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

Pasien mengatakan baru melakukan 1 kali ANC selama kehamilan. Kenaikan berat
badan 1 kg setiap bulan. Tinggi badan pasien tidk mengalami perubahan. Selama
kehamilan tekanan darah pasien dalam batas normal. Tinggi fundus uteri sesuai
dengan usia kehamilan, saat ini fundus setinggi simpisis pubis.

vi
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Keadaan gizi : cukup
 Tinggi badan : 161 cm
 Berat badan : 60 kg
 Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit
Suhu : 36oC

Status Internus
Kepala
 Bentuk : Normochepal

 Rambut : Warna hitam , distribusi merata , tidak mudah dicabut

 Wajah : Pucat (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Tanda dehidrasi

(mata cekung -/-)

 Hidung : Penapasan cuping hidung (-), secret (-), deviasi septum (-)

 Telinga : Normotia, warna aurikula dbn, sekret (-), laserasi (-)

 Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-) lidah kotor (-), ginggitivitis (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

vii
Thoraks

Paru paru

• I : Dada simetris (+), Retraksi dinding dada (-), Scar (-)

• P : Fremitus taktil (+/+)

• P : Sonor kedua lapangan paru

• A : Vesikuler (+/+), Rhonci (-/-), Whezzing (-/-)

Jantung

• I : Iktus kordis tak terlihat

• P : Iktus teraba (+) di ICS V linea midcalvicula, nyeri tekan (-)

• P : Batas jantung DBN

• A : Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2 murni regular mumur (-)

gallop (-)

Abdomen

• I : distensi (-),striae nigra(+)

• A : Tidak dilakukan.
• P : Nyeri tekan (-)
leopold 1 TFU setinggi simpisis pubis
leopold 2 tidak dilakukan
leopold 3 tidak dilakukan

viii
 leopold 4 tidak dilakukan
• P : tidak dilakukan

Ekstremitas
• Atas : Akral hangat (+), CRT <2 detik
• Bawah : Akral hangat (+), CRT <2 detik

Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar
Inspeksi:
Distensi (-), striae (-), cloasma gravidarum (-), varises (-)
Genitalia eksterna : hiperemis (-), benjolan (-), oedem (-), darah (+)
Palpasi :
Tinggi fundus uteri pada simpisis pubis
Kesan: perkembangan janin sesuai usia kehamilan
Pemeriksaan Dalam / VT
Tumor (-), nyeri goyang portio (-), fluor (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,2 g/dl
USG : DJJ (+)

Diagnosa kerja
G2P1A0
Hamil 11-12 minggu+Abortus imminens.

ix
Diagnosis banding
Abortus iminens
Abortus insipien

Penatalaksanaan
1. Nonmedikamentosa
- Istirahat berbaring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam
pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke
uterus dan bertambahnya rangsang mekanik.
- Menenangkan ibu dan keluarga.

2. Medikamentosa
Penanganan abortus imminen terdiri atas

1. Pemberian ultragestan
2. Pemberian lipo food
3. Pemberian folapsus
4. Pemeriksaan ultrasonografi penting untuk mengetahui apakah janin masih
hidup atau tidak.
Evaluasi:
1. Jumlah dan lama perdarahan, monitoring kadar Hb
2. Mengulangi tes kehamilan
3. USG
4. Konsultasi ahli untuk penanganan lanjut.

Prognosis

Ad Vitam : bonam
Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam

x
follow Up 31 Juli 2018 pukul 08.00 WIB
S/ keluhan : lemas (+), keluar darah (+).

O/Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis cooperative
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensinafas : 22 x/menit
Suhu : 36,5˚C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : distensi (-)
Genitalia : darah(+)
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

A/ G2P1A0 Hamil 11-12 minggu + Abortus imminens.

P/IVFD RL 2 gtt/i
ultrogestan tab
lipofood tab
folaplus tab

follow Up 1 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB

S/ keluhan : lemas (-), keluar darah (+).

O/Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis cooperative
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Frekuensinafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5˚C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : distensi (-)
Genitalia : darah(+)
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

A/ G2P1A0 Hamil 11-12 minggu + Abortus imminens.

xi
P/IVFD RL 2 gtt/i
ultrogestan tab
lipofood tab
folaplus tab

follow Up 2 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB

S/ keluhan : lemas (-), keluar darah (-).

O/Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis cooperative
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/menit
Frekuensinafas : 20 x/menit
Suhu : 36˚C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : distensi (-)
Genitalia : darah(-)
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

A/ G2P1A0 Hamil 11-12 minggu + Abortus imminens.

P/IVFD RL 2 gtt/i
ultrogestan tab
lipofood tab
folaplus tab

xii