I.

Datos personales
Sexo: Femenino
Edad: 54 años
Natural de: Bogotá
Ocupación: Administradora.
Escolaridad: Universitarios
Raza: Blanca
Estado Civil: Casada
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad: Buena

II. MOTIVO DE CONSULTA

«Se me va a estallar la cabeza»

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa paciente al servicio de urgencias con cuadro clínico de 5 horas cefalea
holocranea tipo peso, intensidad 8/10, aparición súbita y dolor máximo inmediato, que
no mejora con la administración de analgésicos tipo AINES en su domicilio, manifiesta
no tener asociación a otros síntomas neurológicos, se asocia a nauseas sin vómito, y
no mejora con el sueño, manifiesta episodios similar previo de menor intensidad hace
24 horas, que fue manejado en urgencias desde el triaje con analgésicos de primera
línea, (no hay registro de esta atención) ; sin embargo describe este como el peor de su
vida, no hay otros síntomas de compromiso sistémico asociados.

IV. ANTECEDENTES:

• ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Miomatosis uterina.

• QUIRÚRGICOS: COLELAP hace 2 años, cesárea.
• FARMACOLÓGICOS: AINES auto administrados.
• ALÉRGICOS: Metoclopramida.
• HOSPITALIZACIONES: Niega
• TRANSFUSIONALES: Niega

• ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: HTA - Alzhéimer
Madre: HTA
• TOXICOS: Consumo de licor en forma episódica.
• INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.
• TRAUMATICOS: Niega.
• EXPOSICIONALES: Niega
V. REVISION POR SISTEMAS
•CARDIOPULMONAR:
- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.
•GASTROINTESTINALES:
-Habito 1 día sin alteraciones
•GENITOURINARIO:
-Habito 6/0 sin alteraciones.
•OSTEOMUSCULAR:
- Niega síntomas
VI. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente álgica edad aparente congruente con edad cronológica.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• TA: 104/70
•FC:72xmin
•FR:18xmin
•T°:36.5
•Peso:56kg
•Talla:1.70 IMC:19.5

• CABEZA Y ORL : Mucosa oral húmeda, no hay tintes anormales , cavidad oral sin
alteraciones, piezas dentales completas.
• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación
yugular o danza carotidea. Tiroides grado 0
• TÓRAX: auscultación simétrica bilateral del tórax, ruidos cardiacos rítmicos no hay
soplo son hay reforzamientos no hay galopes no hay frote o hiperdinámia, respiratorios
sin agregados no hay disnea
• ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano megálias no ascitis, no hay
circulación colateral, no equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado
capilar menor de 2 segundos, sin edemas.
• Genitourinario: Normoconfigurado, implantación ginecoide del bello.
• Piel y Tegumentos : Sin alteraciones.
• NEUROLOGICO:
• Paciente alerta orientada en las 3 esferas, PINRAL, motor sin déficit , no hay signos
cerebelosos no hay signos meníngeos.

ANALISIS:
Paciente adulto que ingresa al servicio de urgencias en actitud demandante, manifiesta
cefalea global intensa de 6 horas aproximadamente de evolución, refiere interfiere con
actividad diaria, no hay vómito y no se acompaña de foto o fotofobia, manejada con
AINES en auto medicados sin mejoría por lo que acude a urgencias. Teniendo en cuenta
actitud del paciente se envía manejo analgésico inmediato y se deja en cuarto de
aislamiento para ser evaluada posteriormente.

IMPRESION DIAGNOSTICA:
1.Cefalea tensional.
2.Trastorno somatomorfo.
3.Migraña por historia clínica.
ORDENES MEDICAS
-Observación en urgencias.
-Dieta corriente
-SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora
-Ranitidina 50 mg iv ahora
-Metoclopramida 10 mg iv ahora
-Tramal 100 mg ahora
-Bioquímica sanguínea
EVOLUCION DE URGENCIAS 2 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Paciente quien ingresa sobre las 17: 30 Horas por cuadro de cefalea el examen físico
sin cambios con respecto al examen descrito al momento del ingreso. En el momento
se encuentra paciente que manifiesta discreta disminución del dolor en el momento 6/10
como única variación manifiesta irradiación del dolor hacia región occipital. Se decide
reforzar analgesia y se revalorara posteriormente.

EVOLUCION DE URGENCIAS 6 HORAS POTERIORES AL INGRESO

•ANALISIS
Paciente quien manifiesta persistencia del cuadro de dolor que describe como tipo peso
de predominio occipital; además manifiesta en el momento asociación de taquicardia .
Constantes vitales:TA: 104/ 66 FC/ 100 FR/ 20 T/ 37. 4 Sat O2: 98% al medio Por
persistencia de los síntomas se decide toma de TAC cráneo simple para descartar otras
causas de cefalea. Hasta el momento sin deterioro neurológico con respecto a el
descrito al momento del ingreso.
EVOLUCION DE URGENCIAS 6 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Regresa paciente de imágenes diagnosticas con imagen de TAC de cráneo simple que
informa :
-Hemorragia Sub Aracnoidea Hunt – Hess 1, Fisher : II
-Ocupación Perimesencefálica sugiere como origen del sangrado polígono de Willis

ÓRDENES MÉDICAS
1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no invasiva.
2. NVO
3. SSN pasar a 100 CC/hora.
4. Ranitidina 10 mg iv cada 8 horas.
5. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor.
6. Nimodipino 30mg VO cada 4 horas.
7. Panangioresonancia Cerebral.
8. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas.
9. Evaluación inmediata neurocirugía.
10. Suspender en forma inmediata administración de
metoclopramida.