Anda di halaman 1dari 1

FORMAT RINCIAN BIAYA PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama :

No. RM :

Ruang Rawat Inap :

Diagnosa Masuk :

Tindakan :

Kamar / Akomodasi : Tgl : = Hari x Rp. = Rp.

Prosedur Non Bedah : Rp.

Prosedur Bedah : Rp.

Tenaga Ahli : Rp.

Keperawatan : Rp.

Sewa Alat : Rp.

Obat : Rp.

Alkes : Rp.

BMHP : Rp.

Lab : Rp.

Radiologi : Rp.

Konsultasi

1. : Rp.
2. : Rp.
3. : Rp.

Penunjang : Rp.

Pelayanan Darah : Rp.

Rehabilitasi Medis : Rp.

Rawat Intensif : Rp.

TOTAL BIAYA : Rp.

Kendari,

Kasir