Cek SMK & Ohsas 1 PDF

KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
SMK3 & OHSAS 18001 : 2007 RECORD & IMPLEMENTATION / AUDIT CHECK LIST
HEAD OFFICE - ALL SECTION
ELEMEN SMK3 PP. No. 50 PENJELASAN
NO OHSAS 18001:2007 FORM AKUNTABILITAS OHSAS KRITERIA RESPONSIBILITY STATUS
TAHUN 2012 PENJELASAN KRITERIA AKUNTABILITAS SMK3
4.2. KEBIJAKAN K3 1. KOMITMEN DAN KEBIJAKAN

1.1. Kepemimpinan dan
Komitmen
Communication and sosialization of KI OHS Policy 1.2. Tinjauan Awal K3
1 (invite letter, minutes meeting, attendance list,
distribution list)
2
Put Policy at strategic place (Meeting room, Visitor
OHS Policy 1.3. Kebijakan K3 1.1.1. OHS Policy
Terdapat Kebijakan K3 yang tertulis,
GP OK
room etc) bertanggal, di TTD Presdir
Daftar Hadir Pembuatan dan Review di
Daftar Hadir MRM/ MRM (Termasuk Wakil Tenaga Kerja :
3 Management Commitment 1.1.2. Daftar Hadir MRM/ pembuatan Policy RIS OK
pembuatan Policy Yefrihendi dan Anang P. pada saat pertama
dibuat dan setiap MRM)
Memasang Policy di Ruang Tamu dan
Komunikasi Policy 1.1.3. Komunikasi Policy RIS OK
Proyek
Membuat Kebijakan mengenai Lingkungan,
Kebijakan Khusus 1.1.4. Kebijakan Khusus GP NOK
Drug dan Alcohol
Materi MRM dan Daftar Hadir MRM

Review Policy 1.1.5. Review Policy (masukin nama Yefrihendi dan Anang pada RIS OK
setiap daftar hadir MRM)
4.3. PERENCANAAN 2. PERENCENAAN

2.1. Perencanaan Identifikasi
4.3.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Penetapan Pengendalian Bahaya, Penilaian dan 2.1.1. Ada prosedur HIRADC Prosedur HIRADC GP OK
pengendalian Resiko
KI/OHS-P/002 : HIRADC Procedure 6.1.1. Petugas kompeten telah membuat HIRADC RIS OK
Sistem Kerja Hirarchi Pengendalian dalam HIRADC

(Revisi HIRADC dengan memasukkan
3 Develop of HIRADC document Up date HIRADC 2011 6.1.2. RIS NOK
metode control : Eliminasi, Substitusi, EC,
Rambu/ Adm, APD)
Daftar hadir peserta dalam pembuatan HIRADC Identifikasi Keadaan darurat didalam
Involvement evidence all element to make hazard
5 (Irie, Gp, Herman R, Bakti, Achsien, Tgl. 6.7.1. Prosedur Kesiapan Keadaan Darurat HIRADC, Prosedur Keadaan Darurat RIS OK
identification (attendante list)
7/11/2011) dikomunikasikan (Induction dan ditempel)
Buat monitoring efektivitasnya, tambahkan kolom

Pengendalian Manual dan Mekanis dalam
6 HIRADC Monitoring of evectiveness (all location) disisi paling kanan MONITORING EFECTIVITAS 9.1.1. Terdapat Prosedur Identifikasi RIS OK
HIRADC
dan isi dengan OK
Bukti bahwa HIRADC selalu ditinjau setelah

HIRADC revision evidenced (min. every there is Daftar Pembuat HIRADC (Jabatan dan
7
insident )
terjadi insident, apabila item insiden belum ada 9.1.2 Identifikasi oleh Petugas Kompeten
AK3K)
RIS OK
didalam HIRADC, maka HIRADC harus di revisi
Apabila ada item pekerjaan yang belum ada

2.2. Peraturan Perundangan dan

4.3.2.Persyaratan Hukum dan Persyaratan Lainnya
Persyaratan Lainnya Prosedur Identifikasi, Pengumpulan,
Pengarsipan, Pengumpulan, Pengarsipan,
10.1.1. Prosedur Pengendalian Dokumen RIS OK
KI/OHS-P/003 : Legal & other requirement pemeliharaan, Penyimpanan dan pengantian
Catatan K3
Procedure
Memelihara Perundangan, standard dan Mudah didapat (buat Katalog dan Daftar Isi
8 To make acces list to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/028 ada di MRM 10.1.2. RIS NOK
pedoman Teknis K3 Ordner)
9 Acces evidence to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/029 buat list tgl. Menghubungi pada period 2012 RIS
10 Regulation List (applicable only) KI/FORM/OHS/003/030 Up date masukin legal yang baru 2 bh (pastikan) RIS
Legal monitoring harus sama dengan legal list RIS
4.3.3. Sasaran dan Program 2.3. Tujuan dan Sasaran Menetapkan Objective dan Target
KI/OHS-P/004 : Objective & programme(s) 2.1.5. Safety Objective (HQ dan Project) RIS OK
2.4. Indikator Kinerja
procedure
2.5. Perencanaan Awal dan
11 Objective and target KI/FORM/OHS/004/056 Objective 2013 Perencanaan Kegiatan yang 2.1.2. HIRADC dilakukan oleh orang yang Kompeten Daftar Kompetensi ADHI OK
sedang berlangsung
Safety Plan (Rencana Strategi K3) berdasarkan
12 Monitoring of objective and target KI/FORM/OHS/004/057 Monitoring Objective 2013 2.1.3. Tinjauan Awal, HIRADC, Perundangan, dan info Safety Plan RIS OK
K3 dari Dalam dan Luar perusahaan
Menetapkan Objective dan Target dalam Safety
13 OHS Program & monitoring KI/FORM/OHS/004/058 Bukti Monitoring Obj (siapkan Back up data) 2.1.4. Safety Plan dan Monitoring Objective RIS OK
Plan
Safety performance 2013
List of KI equipment (all site)
Legal comply
Emergency drill report
List of Competence dan Copy sertifikat
Objective monitoring
Event Event Tahun 2013 (HQ dan Project)
Monitoring actual event HQ dan Project

4.4. IMPLEMETASI DAN OPERASI 3.IMPLEMENTASI
3.1.3. Tanggung Jawab dan Tugas dan tanggung jawab personil (job
4.4.1. Sumber Daya, Peran Tanggung Jawab, Tanggung Gugat dan Wewenang 1.2.1. HR OK
Tanggung Gugat description) ada item terkait K3
Competence List dan copy sertifikat, surat

Struktur organisasi KIHQ dan Job desc Top Penunjukkan Sekretaris dan Safety Officer
14 Organization chart
Management - pasang di dinding
1.2.2. sesuai UU (AK3K license)
tugas MR, SK Sekretaris, surat tugas Safety HR OK
Officer dll
Struktur organisasi TTD, Job Desc dan Pasang Pimpinan unit kerja bertanggung jawab terhadap Safety Objective tggjwb Pimpinan Unit kerja
1.2.3. Ris OK
didinding Kinerja (manager dan PM), P2K3
Sertifikat P2K3 dari Depnakertrans untuk HO -rev

2011 - Buat surat ke Dinas Nakertrans - Tgl. 1
Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap P2K3, Jadwal patrol HQ, PM, Objective,
15 Certifcate of P2K3 Juni 2011 ; karena perubahan Presdir, lampirkan 1.2.4. RIS OK
pelaksanaan K3 MRM
dengan Organisasi P2K3 yang baru. buat juga
bukti kirim ke Depnaker
Petugas Keadaan darurat telah mendapat Surat Tugas dan daftar hadir training
P2K3 UCI 3RD 1.2.5. Ris OK
pelatihan dan sudah ditetapkan Damkar untuk Tim TTD Proyek dan HQ
Saran2 dari ahli dibidang K3 yang berasal dari Bukti kunjungan APHOSO, Seminar SGS,
P2K3 HOTEL 1.2.6. Ris OK
dalam atau luar Kunjungan ke Depnaker dll
Kinerja termuat dalam laporan tahunan
P2K3 NGK 1.2.7. MRM, Annual Report Kajima Ris OK
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
P2K3 HPSI 1.2.8.
Establishment/ Duty letter to safety employees (
16 Safety committee members, safety section/ Up date CV berdasarkan Training 1.2.9.
department, emergency respons team)
Job description (Roles, responsility, accountability Job description semua personil proyek (terutama Sertifikat P2K3 Kajima, dan sertifikat Unit
17 1.4.3. Pembentukan P2K3 Ris OK
and authority) for all employees personil safety dan emergency respons) K3 internal untuk proyek
Communication Evidences of job description to all Bukti bahwa Job desc sudah dikomunikasikan
18
employees kepada personil ybs (Bukti kirim)
1.4.4. Ketua P2K3 adalah Presdir/ Pucuk pimpinan Ketua P2K3 Presdir dan ketua Unit K3 PM Ris OK
Surat penetapan Internal Auditor (lihat didalam

1.4.5. Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 Sekretaris P2K3 dan Unit K3 adalah AK3K Ris OK
list kompetensi)
Titik berat P2K3 adalah pengembangan MRM dan Risalah rapat Unit K3 di proyek
1.4.6. Ris OK
kebijakan dan prosedur pengendalian resiko (Report SSP)
4.4.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian 3.1.5. Pengembangan

Keterampilan dan Kemampuan Analisis kebutuhan pelatihan K3 (Gap analysis
12.1.1. Gap analisis kompetensi HR NOK
KI/OHS-P/005 : Training procedure kompetensi)
Program pelatihan (sosialisasi K3) kepada :

HQ : 1. Manajemen, 2. Staff, 3. Safety
Officer (based on Gap analysis); Project : 1.
Staff, 2. Safety Subkont, 3. Worker specialis
Gap analisys & competence (training need (lifting, welding, operator dll), 4. General
19 KI/FORM/OHS/005/063 Gap Analysis 12.1.2. Rencana pelatihan K3 untuk semua tingkatan HR dan Safety NOK
identification) worker, 5. Supervisor (WI), 6. TTD, 7.
Kantin/ Food handler, 8. Scaffolder, 9.
Digger, 10. Masonry, 11. ME, 12. Ass.
Safety , 13. Carpenter, 14. Operator
(simper), 15. Welder, 16. Work at height dll
Training matrix (job description and risk identification Jenis pelatihan sesuai dengan kebutuhan untuk
20 KI/FORM/OHS/005/064 Training matrix 2012 12.1.3. Gap analisis dan resiko RIS
based) pengendalian bahaya
Pelatihan oleh badan yang kompeten dan
Training matrix 2013 12.1.4. A2K4, Damkar, Depnaker, Dinkes dll Ris
berwenang
Ruang meeting, Ruang Induction dan
21 Training program and realization KI/FORM/OHS/005/065 Training program 2012 dan Actual Training 2012 12.1.5. Terdapat fasilitas training HR
infocus
Training Program 2013 12.1.6. Penyimpanan dokumen training Dokumentasi actual training HR
Meninjau ulang program pelatihan agar tetap Risalah rapat review training (Risalah rapat
Bukti2 sertifikat, dokumentasi dan daftar hadir 12.1.7. Gp
relevan dan efektif P2K3/ MRM)
22 Training evaluation KI/FORM/OHS/005/066 12.1.8.
TTD Gap analysis, program pelatihan dan
PERSONAL COMPETENCY (KI belonging) 12.2.1. Anggota manajemen berperan dalam pelatihan menyetujui materi pelatihan, menyetujui
pelatihan external
Manajer dan Spv menerima pelatihan yang Program pelatihan K3 untuk Manajer dan
23 Safety Expert (Ahli K3) 12.2.2. HR
sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya Spv sesuai Gap analysis
Safety Induction, Training khusus dan
Pelatihan kepada tenaga kerja baru dan yang
24 Electrical Safety License 12.3.1. Training kepada tenaga kerja yang
dipindahkan
dipindahkan (training scaffolding dll)
Pelatihan kpd tenaga kerja bila ada perubahan
25 Scaffolder competency 12.3.2. Buat program saja
sarana produksi
26 Electrical safety 12.3.3. Pelatihan penyegaran Masukin program
Prosedur Komunikasi / Briefing kepada Tamu
27 Rigger & Lifting Competency 12.4.1. Visitor Safety Induction
Buat list personnel competency 2012 (incld. dan Mitra kerja
subkont ) DAN COPY SERTIFIKAT Prosedur kepatuhan terhadap persyaratan
28 First Aider Competency 12.5.1. Prosedur Safety Inspection (SIO dan SILO) OK
lisensi
29 Fire Fighting Competency
30 Safety Awareness
31 Auditors competency (Certificate Internal Auditor)
List of Operator License (SIO) - KI Belonging
32 Welder License
33 Excavator
Lit of Equipment certificate - KI Belonging
34 Scaffolding Sertifikat dari manufacture

35 Tower crane
36 Excavator
RIS
37 Genset
38 Compressor
Wire Rope
Jadwal SSP, Minutes meeting dan daftar
Keterlibatan dan Jadwal konsultasi dengan
3.1.4. Konsultasi, Motivasi dan hadir SSP, Laporan SSP, Bukti kirim
4.4.3. Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi 1.4.1. tenaga kerja di dokumentasikan dan Project OK
Kesadaran disebarluaskan
Minutes Meeting dan Ditempel di Papan
Info
(1. Pembangunan dan

KI/OHS-P/006 : Communication, pemeliharaan Dokumen/ 1.4. Prosedur Konsultasi tersedia untuk
1.4.2. Prosedur Konsultasi OK
participation and Consultation procedure Keterlibatan dan Konsultasi memudahkan bila ada perubahan K3
dengan Tenaga Kerja)
Bukti Kirim / email pengurus P2K3 dan Unit
Susuan pengurus P2K3 didokumentasikan dan
39 Safety Information board 1.4.7. di informasikan kepada tenaga Kerja
K3 kepada semua subkont dan ditempel di Project OK
papan info
MRM, bukti kirim MRM dan Schedule SSP,
Rapat P2K3 dilaksanakan teratur dan minutes
40 P2K3/ Safety committee report to Depnakertrans Kirim report, Surat Revisi P2K3 1.4.8. minutes meeting SSP dan bukti kirim SSP Ris dan Project OK
meeting di sebarluaskan
dan ditempel
Laporan triwulan P2k3 , maret 2012, Juni 2012 ,
Laporan P2K3 ke DInasnakertrans dan Unit
41 Laporan Unit K3 ke P2K3 October 2012 dan Deember 2012Ke Sudin 1.4.9. P2K3 melaporkan kegiatannya kepada Disnaker RIS OK
K3 ke HQ (SK Unit K3 proyek)
Nakertrans
SK Unit K3, Data Tim KY Meeting (Leader
1.4.10. Pembentukan kelompok kerja K3 ditempat kerja Project OK
dan Anggotanya)
Prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh,

3.2.1. Komunikasi 2.3.1. memelihara dan memahami UU, standard, Prosedur Legal Ris OK
pedoman teknis
Penanggung jawab untuk memelihara dan

(2.3. Peraturan Perundangan dan
2.3.2. mendistribusikan peraturan terbaru telah Job desc DC (ris) HR OK
Persyaratan lain dibidang K3) ditetapkan
12.4.2.
Manual SMK3 meliputi Kebijakan, tujuan,

rencana, prosedur K3, IK, Formulir, catatan dan
4.4.4. Dokumentasi 3.2.3. Dokumentasi 2.2.1. Daftar Manual, Prosedur, IK, Job Desk Ris OK
tanggung jawab serta wewenang untuk semua
tingkatan
(2. Pembuatan dan Manual khusus untuk produk, proses, dan

2.2.2. WI Confined space dll Ris OK
Pendokumentasian Rencana K3) tempat kerja tertentu
Katalog, daftar isi, Distribusi Hard Copy

untuk Manual, prosedur dan WI dan akses
2.2.3. Manual, prosedur, WI, form mudah di dapat Aksan/ Ris OK
LAN untuk Manual, Prosedur, WI dan form2
(bukti notifikasi di email ke semua project)
Dokumen K3 mempunyai Identifikasi status,

4.4.5. Pengendalian Dokumen 3.2.3. Pengendalian Dokumen 4.1.1. wewewnang, tanggal pengeluaran dan tanggal Status Master, Control Copy dll Ris OK
modifikasi
Penerima distribusi dokumen tercantum dalam
KI/OHS-P/007 : Control of document (4. Pengendalian Dokumen) 4.1.2. Dokumen Master List, Distribution List RIS OK
dokumen tersebut

Document Master List up date 2013, WI terakhir Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara untuk Manual, prosedur dan WI dan akses
42 Document masterlist - controller KI/FORM/OHS/007//039 4.1.3. RIS
sudah masuk sistematis pada tempat khusus LAN untuk Manual, Prosedur, WI dan form2
Dokumen usang disingkirkan dari
Distribution list of Document (Manual, Prosedur, Work Distribution List, up date 2013, semua proyek Berita Acara pemusnahan, Stempel
43 KI/FORM/OHS/007//040 4.1.4. penggunaannya, dokumen usang yang RIS OK
Instruction) yang ada sudah di distribusikan Absolute (untuk yang disimpan)
disimpan diberi tanda khusus
Sistem untuk membuat, menyetujui perubahan
Bukti kirim Dokumen 4.2.1. Prosedur pengendalian Dokumen RIS OK
dokumen K3
Cek ohs doc di komputer Site Office dan HO 4.2.2. Alasan perubahan Kronologi dokumen RIS OK
Dokumen Master - Ada Daftar isi dan di Stempel

4.2.3. Pengendalian dokumen Master List Dokumen dan status RIS OK
master
3.3. Identifikasi Sumber Bahaya,

4.4.6. Pengendalian Operasional Penilaian dan Pengendalian 6.1.3 Terdapat prosedur HIRADC Prosedur HIRADC OK
Resiko
Kepatuhan terhadap UU dan standard

KI/OHS-P/008 : Project safety plan procedure (6.1. Sistem Kerja) 6.1.4. WI Ris OK
diperhatikan ketika membuat WI
Senayan Apart, Hotel, UCI3rd, HPSI, NGK,

44 Project Safety Plan 6.1.5. Terdapat sistem izin kerja PTW OK
Musashi dll
Prosedur APD, Daftar dan Matrix APD dan

KI/OHS-P/009 : Safety aspects in the project planning phase procedure 6.1.6. APD disediakan dan dipelihara schedule masa pakai (ada tgl pakai dan Project OK
masa expired, tgl pengantian)
APD yang digunakan ber SNI (buat daftar

45 List of input document planning phase KI/FORM/OHS/009//094 6.1.7. APD yang digunakan layak sesuai aturan UU HQ dan Project NOK
APD dan SNI nya)
HIRADC di evaluasi berkala apabila terjadi
46 Planning phase checklist KI/FORM/OHS/009//095 6.1.8. perubahan atau ketidaksesuaian pada proses Revisi HIRADC HQ dan Project OK
kerja
47 Verifikasi form of safety aspect in planning phase KI/FORM/OHS/009//096 6.1.9.
Dilakukan pengawasan untuk menjamin kerja Project dan Schedule

48 Preliminary risk assesment-Planning phase KI/FORM/OHS/009//097 (6.2. Pengawasan) 6.2.1. Schedule, actual dan report Safety patrol OK
aman patrol Gp
KI/OHS-P/010 : Purchasing procedure
Buat daftar pekerjaan/ task, kompetensi

Buat daftar Subkontraktor terpakai dan check
Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kelompok, awarenessnya dan beri penilaian
49 Subcontractors questioner/ assesment KI/FORM/OHS/010//042 yang sudah mengembalikan questionnaire (lihat 3.3.1. Identifikasi Sumber Bahaya 6.2.2. Project NOK
kemampuan dan tingkat resiko tugas tingkat resikonya (link ke Hasil patrol dan
data prosentase di MRM)
HIRADC), dan level pengawasannya
Ada lampiran persyaratan safety dalam kontrak Spv ikut serta dalam Identifikasi bahaya dan
50 Clauses of safety req. in Vendors pre-qualification 6.2.3. Daftar hadir pembuatan HIRADC HQ dan Project OK
dengan vendor (PO/WO) pengendaliannya
Supervisor ikut dalam investigasi dan
Clauses of safety requirement in vendor contracts (in Ada lampiran persyaratan safety dalam kontrak Buat daftar Tim Investigasi (Spv harus ikut)
51
Work Order and PO) dengan vendor (PO/WO)
6.2.4. pembuatan laporan accident dan menyerahkan
dan lengkapi dengan daftar hadir
HQ dan Project OK
laporan kepada pimpinan
Daftar Hadir Konsultasi pembuatan : WI,
List of Equipment KI-HQ (9 alat) 6.2.5. Supervisor ikut dalam proses Konsultasi HQ dan Project NOK
Rapat P2K3, HIRADC dll
Tetapkan jenis penyakit berbahaya (minta

data asuransi), Buat Persyaratan kesehatan
untuk staff, DW dan Subkont (untuk staff
Persyaratan tugas tertentu termasuk
bila hasil MCU menunjukkan memiliki
KI/OHS-P/011 : Control of subcontractors procedure 6.3.1. persyaratan kesehatan di identifikasi dan dipakai HQ dan Project NOK
penyakit yang berbahaya atau bawaan,
untuk seleksi dan penempatan kerja
maka kontrak kerja bisa putus, untuk DW
dan subkont buat data Surat Keterangan
sehat dokter/RS)
Coretan bahwa safety menjadi pertimbangan Penugasan harus berdasarkan kemampuan dan
52 Vendor determination check list 6.3.2. List of Competence HR OK
dalam comparison form keterampilan serta kewenangan
Pengurus melakukan penilaian resiko untuk Buat daftar area yang memerlukan izin
53 Vendor evaluation ISO form 3.3.2. Penilaian resiko 6.4.1. mengetahui area yang memerlukan izin masuk masuk
Project
Terdapat pengendalian atas area dengan

KI/OHS-P/012 : Operational, maintenance & service of equipment procedure (6.4. Area Terbatas) 6.4.2. Input dalam HIRADC dan pasang rambu Project
pembatasan izin masuk
Terdapat fasilitas dan layanan ditempat kerja

KI/OHS-P/013 : Working permit procedure 6.4.3. Input dalam Presentasi Safety Action Ris OK
sesuai dengan standard dan pedoman teknis
Apabila ada pekerjaan perbaikan di dalam office

Rambu-Rambu K3 harus dipasang sesuai
54 Working permit KI/FORM/OHS/013//071 harus membuat Work Permit kepada OHS 6.4.4. Rambu di HQ (Komputer dan Plotter) Project dan HQ
dengan standard dan pedoman teknis
Section
Jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana

Buat jadwal inspeksi, Jadwal Maintenance
produksi serta peralatan mencakup verifikasi
KI/OHS-P/014 : Lock out Tag out procedure 3.3.3. Tindakan Pengendalian 6.5.1. Alat (kalau punya subkont, minta ke Project
alat-alat pengaman dan persyaratan sesuai
subkont) dan Jadwal Kalibrasi alat
standard
Semua catatan data kegiatan pemeriksaan,
Data Safety Patrol, Data Inspection, Data
(6.5. Pemeliharaan, Perbaikan pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang
KI/OHS-P/015 : Housekeeping procedure 6.5.2. Maintenance alat, Data perubahan Project
dan Perubahan sarana produksi) dilakukan atas sarana dan peralatan harus
perbaikan alat
disimpan
Program house keeping area kantor
Daftar peralatan dan sertifikatnya (SILO dan
55 House keeping program KI/FORM/OHS/015/077 (pembuangan sampah, cleaning telepon, 6.5.3. Peralatan memiliki sertifikast yang masih berlaku
SIO)
Project dan Ris
cleaning kantor dll)
Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, Di dalam schedule Inspection dan
KI/OHS-P/016 : Health & hygiene procedure 6.5.4. perbaikan serta perubahan dilakukan oleh Maintenance memuat nama badan Project
petugas yang kompeten pemeriksa/ PIC
Terdapat prosedur apabila terjadi perubahan
sarana produksi dan peralatan, perubahan
3.3.4. Perancangan (design) dan
56 Health & Hygiene facilities program KI/FORM/OHS/016/088 6.5.5. tersebut harus sesuai dengan persyaratan Ris
Rekayasa peraturan perundangan, standard dan pedoman
teknis
Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan

sarana dan peralatan produksi dengan kondisi
KI/OHS-P/017 : PPE procedure 6.5.6. Form Premob Project
K3 yang tidak memenuhi syarat dan perlu
segera diperbaiki
Terdapat sistem penandaan bagi peralatan yang

KI/OHS-P/018 : Safety meeting procedure 6.5.7. sudah tidak aman digunakan atau sudah tidak Prosedur Rambu Project
digunakan
Safety report - Monday meeting, data kecelakaan Apabila diperlukan dapat diterapkan system
57 KIHQ Safety Committee Minutes Meeting KI/FORM/OHS/018/023 6.5.8. LOTO Project
terakhir di Hitachi jgn dimasukkan Lock Out System
Terdapat prosedur yang dapat menjamin

Bukti koordinasi ke Building Management, Dinas Keselamatan dan Kesehatan tenaga kerja dan
58 Communication list of emergency bodies concerning KI/FORM/OHS/018//023 6.5.9. Ris
PMK, PMI, Kepolisian dll orang lain pada saat proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
Apabila perusahaan di kontrak untuk

penyediaan pelayanan yang tunduk pada
6.6.1. standard dan perundangan mengenai K3, maka Dokumen Tender, Cek list persyaratan K3 Ris NOK
perlu disusun prosedur untuk menjamin bahwa
pelayanan memenuhi persyaratan
Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui

kontrak dan pelayanan tunduk pada standard
KI/OHS-P/019 : Safety promotion procedure 3.3.5. Pengendalian Administratif 6.6.2. dan peraturan perundangan K3, maka perlu Ceek list persyaratan K3 Ris NOK
disusun prosedur yang menjamin bahwa
pelayanan memenuhi standard
Pengusaha menerapkan dan meninjau cara

(9. Pengelolaan material dan
60 House keeping assesment report KI/FORM/OHS/019/034 9.1.3. pengendalian resiko yang berhubungan secara HIRADC HQ dan Project OK
Perpindahannya) manual dan mekanis
Terdapat prosedur untuk penanganan bahan

KI/OHS-P/020 : Safety inspection procedure 9.1.4. meliputi metode pencegahan terhadap WI HQ dan Project OK
kerusakan, tumpahan dan kebocoran
Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan

61 Safety assesment report KI/FORM/OHS/020/002 Bulanan 9.2.1. disimpan dan dipindahkan dengan cara yang WI HQ dan Project OK
aman sesuai dengan peraturan perundangan
Terdapat prosedur yang menjelaskan

Bulanan (peralatan keselamatan : fire alarm,
62 Cek list ruangan 9.2.2. persyaratan pengendalian bahan yang dapat WI Ris NOK
splingker, smoke detector, emergency lamp)
rusak dan kadaluarsa
Terdapat prsedur yang menjamin bahwa bahan

63 Fire extinguisher KI/FORM/OHS/020/017 Cek list Bulanan 9.2.3. dibuang dengan cara yang aman sesuai WI RIS NOK
peraturan
Penerapan prosedur penyimpanan,

64 First aid box KI/FORM/OHS/020/021 Cek list Daftar, kelengkapan, form penggunaan 3.3.6. Tinjauan Ulang Kontrak 9.3.1. penangganan dan pemindahan BKB sesuai WI OK
dengan standard
(9.3. Bahan Kimia Berbahaya) 9.3.2. Terdapat LDKB / MSDS yang mudah diperoleh WI Project OK
Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

9.3.3. pemberian label pada bahan
WI Project OK
Rambu peringatan bahaya terpasang pada

9.3.4. Pasang rambu Project OK
bahan
Penanganan BKB/ B3 dilakukan oleh Petugas
3.3.7. Pembelian 9.3.5. Project OK
yang kompeten
(3.Pengendalian perancangan dan
9.3.6.
Peninjauan Kontrak)
Prosedur yang terdokumentasi
mempertimbangkan identifikasi potensi bahaya,
(3.1. Pengendalian Perancangan) 3.1.1. penilaian dan pengendalian resiko yang Prosedur Planning Phase
dilakukan pada tahap perancangan dan
modifikasi
Prosedur, WI dalam penggunaan produk,

pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi,
3.1.2. pesawat atau proses serta informasi terkait K3 Prosedur Planning Phase
telah dikembangkan selama perencanaan dan
modifikasi
Petugas yang kompeten melakukan verifikasi

bahwa peraancangan dan modifikasi memenuhi
3.1.3. Prosedur Planning Phase
persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum
penggunaan hasil rancangan
Semua perubahan dan modifikasi perancangan

yang mempunyai implikasi terhadap K3
3.1.4. diidentifikasi, di dokumentasikan, di review dan Prosedur Planning Phase
disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum
pelaksanaan
Prosedur yang terdokumentasi harus mampu

Prosedur pengendalian Subkontractor,
mengidentifikasi bahaya dan menilai resiko bagi
Safety Plan subkont di verifikasi, Evaluasi
3.2.1. tenaga kerja, lingkungan kerja dan masyarakat,
Subkont/ Supplier, lampiran Kontrak
dimana prosedur tsb digunakan pada saat
Subkont/ Supplier
memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak

Identifikasi bahaya dan penilaian resiko
3.2.2. dilakukan pada tinjauan kontrak oleh petugas
yang kompeten
Subkont/ Supplier
Kontrak di tinjau ulang untuk menjamin bahwa

3.2.3. pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan
Catatan tinjauan kontrak di pelihara dan

3.2.4.
didokumentasikan
Terdapat prosedur bahwa spesifikasi teknik dan

(5.1. Spesifikasi pembelian Barang
5.1.1. info K3 yang relevan telah di periksa sebelum Purchasing Prosedur
dan Jasa) membeli
Spesifikasi pembelian untuk sarana produksi,

5.1.2. zat kimia atau jasa harus dilengkapi dengan Spesifikasi pada penawaran ditandai Purchasing/ Logistik
spesifikasi yang sesuai dengan persyaratan
Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten

pada saat keputusan pembelian dilakukan untuk
5.1.3. menentapkan persyaratan K3 dicantumkan Purchasing Prosedur
dalam spek pembelian barang dan tenaga kerja
di informasikan
Kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan

perubahan prosedur kerja harus
5.1.4. dipertimbangkan sebelum pembelian dan
Buat form ceklist pembelian material/ bahan Purchasing/ Logistik
penggunaan
Barang dan jasa yang dibeli diperiksa

5.2.1. Buat form ceklist verifikasi pembelian Purchasing/ Logistik
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian
Barang dan Jasa yang dipasok pelanggan, Buat daftar barang dan jasa yang dipasok
5.3.1. sebelum digunakan terlebih dahulu diidentifikasi owner, lakukan HIRADC khusus
Project
5.3.2.
Keadaan darurat yang potensial telah di
3.3.8. Prosedur Menghadapi HIRADC Emergency, Flow chart dan
4.4.7.Kesiagaan dan Tanggap Darurat 6.7.1. identifikasi dan prosedur sdh dibuat dan HQ dan Project
Keadaan Darurat atau Bencana diinformasikan kesemua orang
Prosedur
Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang
(6.7 Kesiapan untuk Menangani
KI/OHS-P/021 : Emergency preparedness & response procedure 8.1.1. berhubungan dengan K3 dan diketahui oleh Safety Call Center, Anomaly form Project
Keadaan Darurat) pekerja
Terdapat prosedur bahwa semua kecelakaan
kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
65 Emergency response plan KI/FORM/OHS/021/079 8.2.1. laporan kecelakaan Ris dan Project
peledakan serta kejadian berbahaya lainnya
ditempat kerja di catat dan dilaporkan
66 ER Organization chart & responsibility New Organization 8.2.2.
Penyediaan alat/ sarana dan prosedur keadaan
Cek list Inspecksi alat emergency dan
67 Emergency drill program KI/FORM/OHS/021/080 Buat program tahun 2011 HO 6.7.2. darurat berdasarkan hasil identifikasi dan diuji
APAR
serta ditinjau secara rutin oleh petugas
Tenaga kerja mendapat pelatihan mengenai
68 Flow chart emergency response KI/FORM/OHS/021/081 6.7.3. Program dan actual Drill
prosedur darurat
Daftar komunikasi / koordinasi ke badan terkait Petugas TTD ditetapkan dan mendapat
69 Communication list of emergency bodies KI/FORM/OHS/021/082 emergency (Building Management, Fire Brigade, 6.7.4. pelatihan khusus dan diinformasikan kepada organisasi TTD
kepolisian dll) semua orang
Daftar perlengkapan emergency (Uniform floor Instruksi keadaan darurat diperlihatkan secara Jalur evakusi, muster point dan flowchart
70 List of emergency facility KI/FORM/OHS/021/083 6.7.5.
warden, spanduk evakuasi, tas P3K, senter dll) mencolok keadaan darurat
Peralatan dan sistem bahaya keadaan darurat
Report Building managent dan report internal Daftar peralatan emergency, schedule drill,
71 Emergency minutees drill KI/FORM/OHS/021/084 3.3.2. Pelaporan 6.7.6 disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara
(jumlah peserta) schedule pemeriksaan dll
berkala
Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan
Pemasangan APAR dan alat emergency
72 Emergency response handled report KI/FORM/OHS/021/085 6.7.7. mendapatkan alat keadaan darurat tekah sesuai
lainnya
dengan persyaratan
3.3.9. Prosedur Menghadapi
73 Emergency evaluation KI/FORM/OHS/021/086 Evaluasi drill terakhir
Insiden
3.3.10. Prosedur rencana
74 Emergency facility check list KI/FORM/OHS/021/087 Cek list kelengkapan semua peralatan
pemulihan keadaan darurat
75 Refill programmes of Fire extinguisher Buat program refill (per 2 tahun dari refill terakhir)
Put of the Fire Extinguisher, comply to regulation
76
(1:200m2 atau distance 1:15m)
Monthly/6th Month/ Annual checklist of Fire
77
Extinguisher
78 Check list kelengkapan Tas Besar First Aid Bulanan
79 Menimbang berat APAR Data berat APAR
4. PENGUKURAN DAN
4.5. PEMERIKSAAN
EVALUASI
Inspeksi terhadap tempat kerja dilaksanakan Safety inspection dan Safety patrol
4.5.1. Pemantauan dan Pengukuran Kinerja 4.1. Inspeksi dan Pengujian 7.1.1. project
secara teratur schedule and actual report
Pemeriksaan dilakukan oleh petugas yang telah

KI/OHS-P/022 : Measurement, monitoring and calibration procedure 7.1.2.
mendapat pelatihan identifikasi bahaya
Inspeksi juga mencari masukan dari tenaga

79 Safety performance KI/FORM/OHS/022/053 Manhour, FR, SR, IR (MRM) 7.1.3.
kerja yang melakukan tugas ditempat kerja
Buat Program pengukuran faktor fisik, kimia dan Check list tempat kerja telah disusun untuk
80 Measurement & Monitoring workplace program KI/FORM/OHS/022/054 7.1.4. Check list2
biologi tahun 2011 external pada Oktober 2011 digunakan
Laporan inspkesi berisi rekomendasi untuk

81 Analysis of measurement result KI/FORM/OHS/022/055 Analisa dan rekomendasi 7.1.5. tindakan perbaikan dan ditujukan kepada PIC juga kepada CM dan anggota P2K3
pengurus dan P2k3 sesuai kebutuhan
Pimpinan menetapkan penanggung jawab

82 Data of calibration measurement equipment Data kalibrasi alat ukur internal maupun external 7.1.6. tindakan perbaikan dari laporan inspeksi
PIC
Pemantauan/ pengukuran lingkungan kerja

Buat program tahunan pemeriksaan
83 External Measurements : Buat program pengukuran tahun 2011 external 7.2.1. dilaksanakan secara teratur dan hasilnya untuk
Lingkungan Kerja
HIRADC
Pemantauan meliputi : Faktor Fisik, kimia,

84 workplace temperature 7.2.2.
biologi, ergonomi dan psikologi
pemantauan dilakukan oleh petugas yang

85 Lumen/ lighting meausrement 7.3.1.
kompeten
Alat dipelihara dan di kalibrasi oleh petugas yg Minta Kalibrasi alat dan alat internal di
86 Dust concentrate 7.3.2.
kompeten kalibrasi (buat shcedule)
Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja

Program MCU (HO dan Hotel) dan Data
87 Workplace Humidity 7.4.1. yang bekerja yg mengandung potensi bahaya
Pemeriksaan Fisik proyek
tinggi
88 Noise 7.4.2. Identifikasi tempat pemeriksaan kesehatan Klinik Cito
Laporan bulanan safety department ke OHS Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh Dokter
89 Monthly Activity report KI/FORM/OHS/WI/107 7.4.3. Klinik Cito
Section HO yang ditunjuk sesuai UU
Perushaan menyediakan pelayanan kesehatan

90 Safety activity report KI/FORM/OHS/WI/111 7.4.4. Klinik CITO, Bringin Life, Klinik project
kerja sesuai aturan UU
91 Report to KOA KI/FORM/OHS/WI/117 Laporan bulanan safety department ke KOA 7.4.5. Catatan pemantauan kesehatan dilakukan Data MCU, Follow up MCU
KI/OHS-P/023 : Medical check up

procedure
92 Medical check up program KI/FORM/OHS/023/050 Actual program tahun 2011 HR/ ARIF
Disease history interview for new employee and

93 KI/FORM/OHS/023/051 HR/ ARIF
workers
Surat Keterangan Sehat dari Dokter untuk
94 Surat keterangan sehat dari dokter untuk Staff baru Pegawai baru/ DW baru HR
Surat keterangan sehat dari dokter untuk Daily

95 HR
Worker baru
96 Medical record hasil MCU MCU Record HR
97 Rekomendasi hasil MCU Follow up MCU HR
KI/OHS-P/024 : Evaluation of compliance
procedure
98 Monitoring of Regulation (percentage of comply) KI/FORM/OHS/024/038 Monitoring tahun 2012 RIS
Data statistik incident, MCU, Percentage Comply

99 Statistic data KI/FORM/OHS/024/052 RIS
dll
4.5.3. Penyelidikan Insiden,
3.3.9. Prosedur Menghadapi Prosedur pemeriksaan dan pengkajian
Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan 8.3.1. Prosedur investigasi
Insiden kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dan Pencegahan
KI/OHS-P/025 : Incident & illhealth Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja

8.3.2.
procedure dilakukan oleh Ahli K3
Cek apakah semua Accident sudah dibuat Laporan pemeriksaan berisi sebab akibat serta Buat target tgl countermeasure (cocokan
100 Incident report (Accident & Nearmiss) KI/FORM/OHS/025/069
reportnya
8.3.3. rekomendasi dan jadwal pelaksanaan perbaikan dengan CAR nya)
RIS
List Incident lengkap dengan Investigasi, CAR Penanggung jawab tindakan perbaikan atau
101 List of Incident
dan Alert
8.3.4. laporan pemeriksaan telah di tetapkan
Menetapkan PIC (dalam CAR) RIS
Cek apakah semua Accident sudah dibuat Tindakan perbaikan di informasikan kepada
102 Safety alert KI/FORM/OHS/025/061 8.3.5. Catat dalam record TBM/ KY Meeting Project
alertnya tenaga kerja yang bekerja ditempat kerja
KI/OHS-P/026 : Incident investigation Pelaksanaan tindakan perbaikan di pantau, di

8.3.6. Safety Alert Ris
procedure dokumentasikan dan diinformasikan
103 Incident investigation (Accident & Nearmiss) KI/FORM/OHS/026/067 Cek apakah semua Accident sudah di investigasi
4.3. Tindakan Perbaikan dan
KI/OHS-P/027 : NC, CA & PA procedure 8.1.1. berhubungan dengan K3 dan prosedur ini Anomaly box dan Safety Call Center Project
Pencegahan diketahui oleh pekerja
Setiap ketidaksesuaian yang bersumber dari :

Temuan audit, khusus temuan Joint safety patrol,
Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang
SSP, KIHQ Site Patrol setelah 2x kegiatan namun Proesdur Pelaporan Kecelakaan & Incident
104 Non conformity request KI/FORM/OHS/027/059 8.2.1. menjamin semua kejadian kecelakaan, PAK dan Ris
belum close, keluhan/ komplain Investigation
kebakaran dicatat dan dilaporkan
pelangan/lingkungan/pegawai, hasil pemantauan/
pengukuran, pemenuhan undang-undang
Setiap NCR dan Incident harus dibuatkan CAR.

Khusus Nearmiss tidak perlukan kecuali terjadi
105 Corrective Action request KI/FORM/OHS/027/068
kejadian yang sama 3x atau ada permintaan
8.2.2.
khusus
Potensial NC saat audit atau berdasarkan

Terdapat prosedur untuk menangani masalah
106 Preventive Action KI/FORM/OHS/027/070 evaluasi 3 bulanan terhadap ketidaksesuaian 8.4.1. Ris
keselamatan dan kesehatan kerja yang timbul
dan insiden yang potensial
107 Register of NCR/CAR/PAR KI/FORM/OHS/027/104 Buat Daftar NC, CAR dan PAR 8.4.2.
Pengusaha telah menetapkan tanggung jawab

7.1.6. untuk melaksanakan tindakan perbaikan hasil Prosedur Inspeksi dan Prosedur Investigasi Ris
pemeriksaan dan inspeksi
Pengurus telah mendokumentasikan dan

4.5.4. Rekaman dan Pengelolaan 3.2.5. Pencatatan dan Manajemen menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
10.1.1.
Rekaman Informasi pengumpulan, arsip, pemeliharaan,
penyimpanan dan pengantian catatan K3
Terdapat prosedur yang menentukan

KI/OHS-P/028 : Record control procedure 10.1.3. persyaratan untuk menjaga kerahasiaan catatan
NAH
Catatan kompensasi kecelakaan dan rehabilitasi

108 Record keeping KI/FORM/OHS/028/062 Buat data lifetime unruk dokumen dan record 10.1.4. ALL
kersehatan tenaga kerja dipelihara
109 Label of ordner, Catalog and list of content Memudahkan pencarian dokumen 10.1.5.
10.2.1. Data K3 terbaru dikumpulkan dan dianalisa
Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan

10.2.2. Laporan MRM
disebarluaskan didalam tempat kerja
Audit internal SMK3 yang terjadwal

4.5.5. Internal Audit 4.2. Audit SMK3 11.1.1. dilaksanakan untuk memeriksa kesesuaian Schedule Internal Audit Ris
perencanaan dan untuk menentukan efektivitas
Audit Internal SMK3 dilakukan oleh Petugas

KI/OHS-P/029 : Internal audit procedure 11.1.2. yang independent, kompeten dan berwenang
Training Internal Auditor SMK3 Ris
Laporan Audit di distribusikan kepada

pengusaha atau pengurus dan petugas lain
110 Annual internal audit program KI/FORM/OHS/029/098 11.1.3.
yang berkepentingan dan dipantau untuk
menjamin tindakan perbaikan
111 Audit check list KI/FORM/OHS/029/100 11.1.4. RIS

112 Detail Audit plan KI/FORM/OHS/029/099 RIS
113 Audit report KI/FORM/OHS/029/102 RIS
114 Audit notes/ observation KI/FORM/OHS/029/101 RIS
115 Internal Audit report KI/FORM/OHS/029/102 RIS
Follow up dari Auditee, mana yg sudah close
mana yang belum, up date sampai kamis 14/7,
116 Status of follow up action KI/FORM/OHS/029/103 RIS
push semua proyek untuk mengirimkan
closingnya
5. TINJAUAN ULANG DAN Tinjauan penerapan SMK3 yang meliputi

PENINGKATAN Kebijakan, Perencanaan, Pelaksanaan,
4.6. TINJAUAN MANAJEMEN 1.3.1 Laporan MRM 2013 (Desember) & MOM
BERKELANJUTAN OLEH Pemantauan dan Evaluasi telah dilakukan,
dicatat dan didokumentasikan
PIHAK MANAJEMEN
KI/OHS-P/030 : Management review Hasil tinjauan dimasukkan dalam perencanaan Status MOM MRM 2013 (Desember) &
1.3.2
procedure tindakan manajemen Program K3 tahun 2014
Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan
117 Management Review Schedule 1.3.3 Pelaksanaan MRM 2013 (Desember) OHS MR
SMK3 secara berkala
118 Management Review Agenda KI/FORM/OHS/030/049 OHS MR
119 Management Review Minutees Meeting OHS MR

120 Attended list, invite letter, distribution list Distribution list MRM dan Minutess OHS MR
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
OHSAS 18001 : 2007 RECORD & IMPLEMENTATION for PREPARATION AUDIT OHSAS
PROJECT : SAFETY DEPARTMENT
RECORD
NO DESCRIPTION RESPONSIBILITY STATUS
FORM OTHER EVIDANCE/ REMARK
Clause 4.2. OHS Policy
OHS Policy
Communication and sosialization of KI OHS Policy
Bukti sosialisasi OHS Policy KI dalam Materi
Induction dan Induction form
distribution list)
Tertulis Dalam TBM, Safety Campaign atau Safety
Talk report
Clause 4.3. Planning
4.3.1. Hiradc
KI/OHS-P/002 : Hiradc procedure
Up date, disesuaikan dengan kondisi terkini, spt
Kumkang, area CABANA, CAFETARIA harus
3 Develop of HIRADC document KI/FORM/OHS/002/041
masuk, Pindahan Site Office ke Carpark, cek
semua item termasuk Bising, komplain, las dll
Jangan lupa tanda tangan

Pasang JSA pada setiap lantai, lokasi kerja,
4 JSA KI/FORM/OHS/WI/114
workshop, gudang
Involvement evidence all element to make hazard Daftar hadir peserta dalam pembuatan dan Revisi
5
identification (attendante list) Hiradc (Setiap revisi ada Daftar Hadirnya)
6 HIRADC Monitoring of evectiveness (all location)
Bukti bahwa hiradc selalu ditinjau setelah terjadi
HIRADC revision evidenced (min. every there is insident, apabila item insiden belum ada didalam
7
insident ) Hiradc, maka Hiradc harus di revisi (Rev. 1 tgl. 12
November 2010- Pin loncat ke bibir)
Semua kecelakaan tahun 2010 dan 2011
dipastikan teridentifikasi/ ada dalam HIRADC dan
accident tgl. 12 Nov karena merevisi HIRADC agar
diberi tanda bintang (menandakan item tersebut
yang merevisi HIRADC)
Revisi hiradc tidak otomatis merevisi Safety Plan,
HIRADCnya aja yang direvisi, Safety Plan tidak
usah, hanya tolong di tandatangani semua dan
distempel MASTER
4.3.2. Legal and Others Document / 4.5.2. Evaluation of Compliance
KI/OHS-P/003 : Legal & other requirement procedure
8 To make acces list to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/028 Hotel
9 Acces evidence to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/029 Hotel
10 Regulation List (applicable only) KI/FORM/OHS/003/030 Hotel
4.3.3. Objective & Programme(s)

KI/OHS-P/004 : Objective & programme(s) procedure
11 Project Objective and target KI/FORM/OHS/004/056 Objective 2012 dan Monitoringnya
12 Section Objective and target KI/FORM/OHS/004/056
13 Monitoring of objective and target KI/FORM/OHS/004/057
Back Up data Objective disipakan / bukti2
Monitoring Objective ( Performance, pemantauan
UUD dll)
14 OHS Program & monitoring KI/FORM/OHS/004/058 Daily work cycle, monthly even & actualnya
Daftar inventaris alat angkat dan angkut untuk
inspeksi color coding
Clause 4.4. Implementation & Operation

4.4.1. Resources, Roles, Responsibility, Accountability and Authority
sertifikat Unit K3/ Safety Committee proyek dari
16 Certifcate Unit K3 Proyek (Safety Committee)
P2K3 head Office
Bukti rapat Safety Committee (Und, Daftar Hadir,
MOM dan distribusi MOM
RECORD
4.4.2. Competence, Training and Awareness
KI/OHS-P/005 : Training procedure
46 Lightning protection/ Penangkal petir Sertifikat dari Depnakertrans/ Uji Internal
47 Temporary electrical Temporary BA pemeriksaan oleh Pak Waringin
48 Grounding test untuk Genset dll BA pemeriksaan oleh Pak Waringin
Gap analisys & competence (training need
20 KI/FORM/OHS/005/063
identification) Program HO
Training matrix (job description and risk identification
21 KI/FORM/OHS/005/064
based) Program HO
22 Training program and realization KI/FORM/OHS/005/065 Program HO
Buat realisasi Training program (Campaign, TBM
dll)
23 Training evaluation KI/FORM/OHS/005/066 HO
PERSONAL COMPETENCY
24 Safety Expert (Ahli K3) Buat daftar Competence employee
25 Electrical Safety License
26 Scaffolder competency
28 Rigger & Lifting Competency
29 First Aider Competency
31 Safety Awareness
4.4.3. Communication, participation and Consultation
KI/OHS-P/006 : Communication, participation and Consultation procedure
49 Safety Performance Board Up date safety performance board (visual)
50 Safety Information board Up date safety information board (visual)
Untuk induction visitor, ada lembar yang harus
51 Safety induction (new employees & visitors) KI/FORM/OHS/006//060 diberikan kepada visitor oleh Security ketika akan
masuk proyek - Up Date Induction Visitor
Daftar induction Pegawai, DW, subkont dan
52 Evidance of Safety induction
pekerja
Visual sesuai persyaratan dan kebutuhan
53 Signage, Poster, banner (BSI Standard) KI/OHS-WI/029
dilapangan
54 HT Code of frequency Daftar frequency HT
55 P2K3/ Safety committee report to Depnakertrans Laporan Unit K3 ke P2K3 KIHQ
Bukti koordinasi ke Dinas PMK, PMI, Kepolisian dll
56 Communication list of emergency bodies concerning KI/FORM/OHS/018//023
(Lihat di MRM)
Partisipasi dalam Pembuatan dan revisi HIRADC
57 Bukti-Bukti Partisipasi
(Daftar hadir)
58
Konsultasi ke Badan pengukuran, Dinas Pemadam
59 Bukti-Bukti Konsultasi kebakaran, Badan sertifikasi, Konsultan, Depnaker
dll (lihat MRM)
4.4.6. Operation Control
KI/OHS-P/008 : project safety plan procedure
62 Project Safety Plan Sudah di approved oleh PM (TTD)-Revisi Terakhir
DI copy 2x untuk Safety Dept dan PM (pake bukti

kirim) dan di stempel CONTROLLED COPY
Plan rest area, plan rambu dll masukkan dalam
safety plan
Plan pengukuran internal, plan inspeksi, plan
pemeriksaan kesehatan, plan pengukuran
eksternal masukkan juga
KI/OHS-P/009 : Safety aspects in the project planning phase procedure
63 List of input document planning phase KI/FORM/OHS/009//094 Up date (Major subcont only)
64 Planning phase checklist KI/FORM/OHS/009//095 Up date (Major subcont only)
65 Verifikasi form of safety aspect in planning phase KI/FORM/OHS/009//096 Up date (Major subcont only)
66 Preliminary risk assesment-Planning phase KI/FORM/OHS/009//097 Up date (Major subcont only)
RECORD
Questionnaire yang sudah di isi oleh

Subkont didata dan dibuat list sesuai form
67 Subcontractors questioner KI/FORM/OHS/010//042 KI/FORM/ OHS-WI/122 (monitoring status
of PQ subcontractors) -PROSENTASE
SESUAI MRM
73 Safey plan subcontractor KI/FORM/OHS/011//047 Sesuai list subcont
74 Vendor monitoring KI/FORM/OHS/011//048 Bulanan, TTD Safety dan Logistik
KI/OHS-P/011 : Control of subcontractors procedure
72 Kick of meeting of subcontractors KI/FORM/OHS/011//046 Buat BA Kick off meeting, sesuai jumlah subkont
73 Safey plan subcontractor KI/FORM/OHS/011//047 Subcont Major harus membuat Safety Plan
Buat Vendor monitoring 6 bulan kebelakang sesuai
74 Vendor monitoring KI/FORM/OHS/011//048
dengan Daftar Subkont
KI/FORM/OHS/WI/121 Buat Monitoring status of subcontractor
KI/OHS-P/013 : Working permit procedure

Work permit dibuat setiap senin oleh Subkont dan
Spv, work permit asli disimpan oleh Subkont/ Spv,
77 General Working permit KI/FORM/OHS/013//071
copi di tempel di papan work permit dan disimpan
oleh Safety Department, Khusus Hot Work harian
78 Hot Work permit KI/FORM/OHS/013//072 Pekerjaan pengelasan dan gurinda HARIAN
79 Work at heigh permit KI/FORM/OHS/013//073 Bekrja diketinggian >2m
80 Excavation work permit KI/FORM/OHS/013//074 Galian >4m
81 Confined Space permit KI/FORM/OHS/013//075 STP, GWT dan Storage tank - Pasang dilokasi
Pengambilan power dari main sourch (PLN atau
82 Electrical / LOTO Permit KI/FORM/OHS/013//093
Genset ke panel)
KI/OHS-P/014 : Lock out Tag out procedure
83 LOTO inspection KI/FORM/OHS/014/078 Bulanan
Pada panel terpasang kunci/ gembok, Rambu
84 Tag / symbol
listrik dan Tagging Personil Autority
Gudang pasang Tagging LOTO dan terkunci
Ruang lainnya harus terpasang tagging LOTO
KI/OHS-P/015 : Housekeeping procedure
KI/FORM/OHS/015/077 Program house keeping area proyek
Gudang / Genset
Gudang eks. Kantin/ Mess
KI/OHS-P/016 : Health & hygiene procedure
87 Health & Hygiene facilities program KI/FORM/OHS/016/088
89 Check list kantin KI/FORM/OHS/016/090

KI/OHS-P/017 : PPE procedure
92 PPE Standard KI/FORM/OHS/017/044 Mock up PPE Board diperbaiki, yang rusak ganti
Data PPE
93 PPE Matrix KI/FORM/OHS/017/045 Pasang PPE matrix di Board
98 PPE Inventory KI/FORM/OHS/017/046 Buat inventory PPE (in Out Stok)
KI/OHS-P/018 : Safety meeting procedure
Minutees Dilengkapi dengan surat undangan,
94 Project Safety Committee Minutes Meeting KI/FORM/OHS/018/024
daftar hadir dan lembar distribusi
Minutes Dilengkapi dengan surat undangan, daftar
95 Weekly Safety Meeting KI/FORM/OHS/018/025
hadir dan lembar distribusi
KI/OHS-P/019 : Safety promotion procedure
96 TBM report KI/FORM/OHS/019/031 Setiap hari
97 Safety Talk report KI/FORM/OHS/019/032 Mingguan
98 Safety campaign report Safety campaign documentation
99 Best employee assesment form KI/FORM/OHS/019/033 Documentation
100 House keeping assesment report KI/FORM/OHS/019/034
101 Anomally form KI/FORM/OHS/019/035
102 Safety violation KI/FORM/OHS/019/036 Data Tilang
RECORD
KI/OHS-P/020 : Safety inspection procedure
103 Daily safety patrol KI/FORM/OHS/WI/115 Setiap hari
104 Joint (Weekly) safety patrol KI/FORM/OHS/020/001 Mingguan
105 KI-HQ site patrol KI/FORM/OHS/020/003 Bulanan
106 SSP report KI/FORM/OHS/020/004 Bulanan
107 Pre-Use check list EQUIPMENT & SCAFFOLD Equipment Inspection Monyhly Schecule
108 DAFTAR ALAT YANG DI COLOR CODING Bulanan
123 INSPEKSI PPE KI/FORM/OHS/020/020 Mingguan (Setiap Safety Talk)
124 First aid box KI/FORM/OHS/020/021 Mingguan
125 First aid equipment KI/FORM/OHS/020/022 Bulanan
132 Loading test TC BA dengan Depnakertrans dan Internal
133 Loading Test PH BA dengan Depnakertrans
135 Arde / grounding test penangkal petir & Genset ME
Pasang hasil pengukuran penerangan, bising dan
Gas, Suhu, kelembababan di Site Office, Basement
136 Pengukuran fisik
(pintu masuk), dan area lain yang sesuai
(Workshop Taiyo)
Clause 4.5. Checking
4.5.1. Performance, Measurement and Monitoring
KI/OHS-P/022 : Measurement, monitoring and calibration procedure
155 Safety performance KI/FORM/OHS/022/053
Papan Safety Performance di up date
Safety On Duty di buat dan pasang

Laporan bulanan safety department ke OHS
169 Monthly Activity report KI/FORM/OHS/WI/107
Section HO
Laporan bulanan safety department ke OHS
170 Safety activity report KI/FORM/OHS/WI/111
Section HO
171 Report to KOA KI/FORM/OHS/WI/117
172 Daily report KI/FORM/OHS/WI/108
Log Book Monitoring Measurement
Program pengukuran external provider
181 Data pemeriksaan kesehatan internal Oleh Paramedic proyek (tensi dan fisik)
Program dan Schedule dan Data pemeriksaan fisik
(%)
KI/OHS-P/024 : Evaluation of compliance procedure
182 Monitoring of Regulation (percentage of comply) KI/FORM/OHS/024/038 Monitoring 2012
183 Statistic data KI/FORM/OHS/024/052 Data statistik incident, Percentage Comply dll
4.5.3. Incident investigation, NC, CA & PA.

KI/OHS-P/025 : Incident & illhealth procedure
Pastikan semua incident ada report, investigasi,
CAR dan Alert. Dan kolom tanda tangan semua
sudah terisi (tidak boleh ada Tandatangan yang
terlewat
186 Safety alert KI/FORM/OHS/025/061 Buat alert semua incident
KI/OHS-P/026 : Incident investigation procedure
187 Incident investigation (Accident & Nearmiss) KI/FORM/OHS/026/067 buat investigasi semua incident
KI/OHS-P/027 : NC, CA & PA procedure

khusus temuan Joint safety patrol, SSP, KIHQ Site
Patrol setelah 2x kegiatan namun belum close,
188 Non conformity request KI/FORM/OHS/027/059
keluhan/ komplain pelangan/lingkungan/pegawai,
hasil pemantauan/ pengukuran, pemenuhan
undang-undang, atau dari hasil inspeksi Rinto
Buat NC pada Komplain

RECORD
khusus
CAR internal audit
SITE IMPLEMENTATION CONTROL

KANTIN DAN MESS
Siapkan Berita Acara test perlengkapan
Emergency lamp, sirine, hydrant
Emergency Mess (PT. SUA)
Buat daftarnya, jumlah dan penempatan
Daftar perlengkapan Emergency Mess
dmn (tanya SUA)
Buat program pemeriksaan (check list)
yang melakukan ceklist security
perlengkapan emergency Mess
Buat semua ceklist selama 2011, cek list
Cek list Mingguan Emergency lamp, Cek list keberadaaan Mobil Operasional dengan
APAR, Hydrant, Tandu, Mobil Operasional menghubungi FASO (setiap hari siapa
driver dan mobil apa)
BA Evakuasi Mess (Minimal buat Program
BA Drill kebakaran (pernah dulu)
Evakuasi Drill Mess)
Pasang rambu yang sesuai di Mess
Pastikan coordinator mengerti tugasnya
Tim Tangap darurat Mess di Up date
dan ada Job desc tertulis
Organisasi TTD dipasang
Emegrecy Flowchat terpasang
Rambu-rambu peringatan
Flowchart kebakaran
Flowchart kecelakaan
Flowchart Sakit
APD UMUM
195 Helmet lengkap dengan tali dagu
196 Safety Belt
197 Safety shoes/ safety Boot/ Sepatu kerja
198 Masker
199 Ear Plug/ Ear Muff
200 Masker respirator
201 Masker Las
202 sarung tangan las
203 Celemek las/ apron
204 sarung tangan
Hampir seluruh pekerjaan, fasilitas safety dan

CONTROL SESUAI DENGAN WORK INSTRUCTION peraturan proyek terkait safety di site diatur oleh
(30 WI) Work Instruction, bandingkan WI dengan
Implementasi di lapangan
List of WI :
Safety Induction Visitor di gate Site Office, DAN
1 Working in the project Safety Induction Visistor di Gate 2 Proyek, APD
Auditor
Kabel-kabel, Material tidak terpakai, material B3
(diberi label nama bahan / symbol Beracun),
2 Office safety
kebersihan kamar toilet (cek list), halaman, tempat
sampah, dapur, tabung gas (cek list)
MINOR OT 3 : Semua akses masuk ke Tower
pasang rambu Safety Belt, Semua pekerja di lantai
3 Pemakaian safety belt
atas area Carpark, Tower C dan D harus pakai dan
mencantolkan Safety Belt
Buat label SWL lifeline untuk Safety Belt
4 Standard Panel Rambu listrik, LOTO dan label tagging Authority
Inventaris Lifting material, Daftar Equipment
5 Crane, lifting and rigging
/SILO/SIO
RECORD
Ruang genset di gembok, Ada Authority personil,
rambu Earplug, Mudah terbakar, laranga merokok
dan menyalakan api, Monitoring Measurement, ada
6 Generator set
Spillage Kit (drum kecil berisi pasir) sekop dan
Kotak APD (earmuff, sarung tangan lateks,
masker)
RECORD
7 Excavator MINOR OT3 : SWL Alat berat, SIO dan SILO
MINOR di OT3 : Tidak boleh jadi temuan lagi,
Semua pengelasan harus menggunakan Blanket/
Karung basah, tidak boleh ada bunga api/ spark
jatuh, pekerja menggunakan APD Las lengkap,
8 Pengelasan/ welding ada Rambu Sedang ada Pengelasan dan Baricade
area pengelasan, tidak boleh ada bahan mudah
terbakar dalam radius 10m. Bila dimungkinkan,
ketika audit jgn ada aktivitas Las dan Gurinda dan
pasang JSA
9 Cara pakai Safety Harness Pekerja yang cor kolom harus pakai Harness
10 Cara pakai Masker resporator
11 Loading and unloading
12 Fire handling
13 Oil trap design Oil Trap yang sudah penuh agar dibersihkan
14 cara pakai Ear plug
15 Gondola
Pekerja pengecoran harus pakai APD lengkap
16 Concrette work
(kacamata, masker)
17 Oil and fuel spil handling Fuel tank dipasang rambu, MSDS dan JSA / WI
Pisahkan material B3 dalam gudang ke area
18 Hazardous material
khusus, pasang label, simbol beracun dan MSDS
19 Confined space
20 Working at height
MINOR OT3 : Semua tabung gas harus pakai
21 Gas tube handling CUP, terikat, berdiri, ada Flashback arestor,
tersedia air sabun untuk inspeksi selang
Pasang Rambu wajib, JSA dan Poster2, Safety
22 Rebar bending and cutting operation
Alert bending accident di OT3
23 Waste handling
24 manual handling
25 Bore Pilling
26 Site security
Anemometer harus ada dilapangan dan ada Log
27 Keselamatan kerja pada saat hujan Book hasil pengukuran Anemometer tiap hari (tulis
dalam Daily Patrol)
Storage di workshop site office kondisi parah,
28 Material handling and storage berantakan = dirapikan sesuai material, beri nama
material, JSA, Rambu, Sampah dibuang dll
Pemasangan bendera, signboard, rambu, simbol,
29
poster
30 Scaffolding
Cek list APAR di cek semua apakah sudah,
31 APAR
termasuk yang di HO dan HOTEL
32 Rangka Baja
33 sarana Proteksi
34 Tower Crane
35 Steger
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
OHSAS 18001 : 2007 RECORD & IMPLEMENTATION / AUDIT CHECK LIST
PROJECT : EMERGENCY RESPONSE TEAM
RECORD
KI/OHS-P/021 : Emergency preparedness & response procedure
136 Emergency response plan KI/FORM/OHS/021/079
137 ER Organization chart & responsibility
138 Emergency drill program KI/FORM/OHS/021/080
139 Flow chart emergency response KI/FORM/OHS/021/081
Daftar komunikasi / koordinasi ke badan terkait
140 Communication list of emergency bodies KI/FORM/OHS/021/082
emergency ( Fire Brigade, kepolisian dll)
141 List of emergency facility KI/FORM/OHS/021/083 Daftar perlengkapan emergency
142 Emergency minutees drill KI/FORM/OHS/021/084 Bila sudah melakukan emergency drill
143 Emergency response handled report KI/FORM/OHS/021/085
144 Emergency evaluation KI/FORM/OHS/021/086
145 Emergency facility check list KI/FORM/OHS/021/087
146 Refill programmes of Fire extinguisher
Pemasangan Emergency Lamp pada jalur exit di site
147 Visual dan mapping
office dan project
148 To make Assembly Poin at Site Office and Project Visual
149 To make emergency signage Visual (panah evakuasi menuju Assembly Point)
150 Visual, persyaratannya : Tinggi atas 120cm atau
151 Check list bulanan, 6 bulanan dan tahunan APAR
Extinguisher
Visual Safetyman membawa tas pinggang berisi
152 Safetyman first aid basket
First Aid
153 First Aid Bag Visual Tas Besar berisi perlengkapan First Aid
Check list kelengkapan Tas Besar First Aid / Medpack
154 Bulanan
cek list
Evacuation Map Site Office
Evacuation Map Site Project
Daftar No telepon Penting Pasang di tempat strategis
Organisasi ERT dan No telepon Pasang di tempat strategis
Lokasi penempatan APAR Pasang di tempat strategis
Lokasi P3K Pasang di tempat strategis
Security Pegang data jumlah tenaga kerja setiap hari,
155 Time Keeper setiap hari memberikan data jumlah
tenaga kerja kepada Security Gate 2
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
PROJECT : DOCUMENT CONTROL
RECORD
4.3.2. Legal and Others Document / 4.5.2. Evaluation of Compliance
KI/OHS-P/003 : Legal & other requirement procedure
8 To make acces list to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/028 ada dalam MRM
ada dalam MRM, buat data jadwal
9 Acces evidence to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/029
menelpon/ menghubungi
10 Regulation List (applicable only) KI/FORM/OHS/003/030 Tambahkan Permen baru No. 8 dan 9
4.4.4. Documentation
4.4.5. Control of Documentation
KI/OHS-P/007 : Control of document
60 Document masterlist - controller KI/FORM/OHS/007//039 List of Document Senayan Apartment
Distribution list of Document (Manual, Prosedur, Work
61 KI/FORM/OHS/007//040 Distribution list, buat stempel Control Copy
Instruction)
Distribusikan dokumen sesuai distribution list, buat
bukti kirim
Beri sekat pada dokumen, buat daftar isi dan
katalog dokumen
4.5.4. Control of Record
KI/OHS-P/028 : Record control procedure
Buat data expired dokumen pada label (lihat
192 Record keeping KI/FORM/OHS/028/062
prosedur No. 28)
193 Label of ordner, Catalog and list of content buat label ordner dan katalog dokumen
Buat bukti kirim Safety Plan ke PM, CM/SM, Chief Safety Plan harus sudah di stempel Master, Copy
Spv, Logistic dan FASO Safety Plan distempel Control Copy
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
PROJECT : ADMINISTRASI
RECORD
Clause 4.2. OHS Policy
OHS Policy
Memasang OHS Policy dengan bingkai ditempat
Put Policy at strategic place (Meeting room, Visitor strategis (ruang tamu, ruang rapat), juga sebagai
2
room etc) informasi kepada publik (salah satu syarat dalam
policy)
Clause 4.4. Implementation & Operation
4.4.1. Resources, Roles, Responsibility, Accountability and Authority
Struktur organisasi proyek & struktur organisasi
safety dept. ditempel di tempat strategis
Establishment/ Duty letter to safety employees (Safety
17 committee members, safety section/ department, Surat tugas kepada personil safety dan ERT
emergency respons team)
Job description (Roles, responsility, accountability and Job description semua personil proyek (terutama
18
authority) for all employees personil safety dan emergency respons)
19
employees kepada personil ybs
KI/OHS-P/015 : Housekeeping procedure

85 House keeping inspection (site office) KI/FORM/OHS/015/076 House keeping area site office
86 House keeping program KI/FORM/OHS/015/077 Program house keeping area kantor
KI/OHS-P/016 : Health & hygiene procedure
88 Check list Toilet KI/FORM/OHS/016/089
90 Check List Working room KI/FORM/OHS/016/091
91 Check List Mess & Canteen KI/FORM/OHS/016/092
Clause 4.5. Checking
4.5.1. Performance, Measurement and Monitoring
KI/OHS-P/022 : Measurement, monitoring and calibration procedure
Dalam Program pengukuran faktor fisik, kimia dan

156 Measurement & Monitoring workplace program KI/FORM/OHS/022/054
biologi tahun 2012 external
157 Analysis of measurement result KI/FORM/OHS/022/055 Analisa dan rekomendasi

158 Data of calibration measurement equipment Data kalibrasi alat ukur internal maupun external
Buat program / schedule kalibrasi alat ukur
external, rencanakan bulan Pebruari 2011 untuk
yang belum ada kalibrasi dari pabrik, yang sudah
ada dari external dan dari pabrik skedulkan untuk
di kalibrasi ulang sesuai tgl expired
RECORD
159 External Measurements :
Underground water quality(color, smell, metal
160 Badan external : Pusat Hiperkes, BBTKL&PPM
concentrate, bactery colony)
Dringking water quality (Certificate from distributor is
161
available)
Waste domestic water quality (BOD, COD, pH,
162
temperatute)
163 workplace temperature
164 Lumen/ lighting meausrement
165 Dust concentrate
166 Workplace Humidity
167 Noise
168 Vibration
KI/OHS-P/023 : Medical check up procedure
Program Apartment (10o sampai akhir tahun,
actual sampai dgn Juli sesuai kondisi setelah MCU)
174 Medical check up program KI/FORM/OHS/023/050 Arif
dan HO dibuat terpisah (HO 20% dari total all
employees)
175 KI/FORM/OHS/023/051
workers
176 Surat keterangan sehat dari dokter untuk Staff baru Buat data, olah data
177 Buat data, olah data
Worker baru
178 Medical record hasil MCU Update actual
179 Rekomendasi hasil MCU Update actual
180 Data pemeriksaan kesehatan Jamsostek
Hampir seluruh pekerjaan, fasilitas safety dan

CONTROL SESUAI DENGAN WORK INSTRUCTION peraturan proyek terkait safety di site diatur oleh
(34 WI) Work Instruction, bandingkan WI dengan
Implementasi di lapangan
List of WI :
kebersihan dan kerapihan kantor Site Office, kantin
1 Kantor Site Office Carpark
dan Mess
2 Tidak ada material B3 ditempatkan di dalam kantor
3 Material B3 diberi label dan MSDS Umpetin aja sementara
4 Kabel listrik terikat rapi
5 Tidak ada penggunaan kabel roll
6 Tidak ada penggunaan steker bertumpuk
Tidak ada material dan alat kantor yang menghalangi
7 jalan keluar / akses bebas dari material
8 APAR terlihat jelas
Tempat sampah tertutup dan ada rambu : jagalah
9
kebersihan, buang sampah pada tempatnya
10 Ratio Toilet sesuai peraturan 1:20 maks.
Alat rusak diberi label "Rusak atau Dalam Perbaikan"
11
12 Tidak ada bau menyengat dari toilet
13 Dapur bersih, makanan tersimpan dalam lemari
Tidak terlihat ada lalat pada tempat sampah di dapur
14
Tidak ada makanan/ minuman kemasan yang
15
kadaluarsa didalam Kulkas, tidak ada obat-0batan
Tidak ada obat-obatan disimpan didalam kulkas
16
berdekatan dengan makanan yang sudah terbuka
Puntung-puntung rokok tidak ada di halaman dan
17
area sekitar smoking area
Penggunaan Kompor elpiji diyakinkan aman, periksa
18 apakah selang masih baik atau tidak ada keretakan,
bau gas dll
19 Regulator elpiji harus menggunakan regulator SNI
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
PROJECT : PROCUREMENT/ LOGISTIC
RECORD

Questionnaire yang sudah di isi oleh

Subkont didata dan dibuat list sesuai form
67 Subcontractors questioner KI/FORM/OHS/010//042
KI/FORM/ OHS-WI/122 (monitoring status
of PQ subcontractors)
Semua PO/WO harus ada lampiran

Clauses of safety requirement in vendor
69 persyaratan safety (kalau nanti diminta
contracts (in Work Order and PO)
sama Auditor, pastikan ada lampirannya)
KI/OHS-P/011 : Control of subcontractors
procedure
Buat coretan pada comparison, bahwa
persyaratan safety (antara lain sudah
menyerahkan questionaire, alat ada SILO,
70 Vendor determination check list
operator ber SIO dll) menjadi
pertimbangan, bila comparison di minta
oleh Auditor
Buat 2 daftar subkont, daftar subkont
under Kajima (yang major aja) dan
Subkont under STS (NSC)
KI/OHS-P/012 : Operational, maintenance &
service of equipment procedure
Jawab, alat yang ada kita sewa semua,
75 Maintenance schedule KI/FORM/OHS/012//037 kita tidak urus maintenance, kita taunya
kalo rusak, vendor harus ganti
Buat Daftar Alat Berat sesuai form List of
Heavy equipment (KI/FORM-OHS/WI/120,
semua sertifikat alat belum di Riksa Ulang,
KI/FORM-OHS/WI/120
akan dibuat sendiri (stempel buat) -
Koordinasi dengan Nur Agus Haryadi
(NAH)
SITE IMPLEMENTATION CONTROL (VISUAL)
Gudang di lapangan di rapikan, pasang

1 House keeping gudang label nama material sesuai
penempatannya
Pisahkan material B3 (beracun dan
Berbahaya) pada lokasi terpisah, pasang
simbol B3, rambu peringatan, MSDS,
sediakan APD (Masker, sarung tangan)
Pastikan kaleng, dirigen, botol aqua yang

digunakan untuk menaruh material cair
telah diberi label nama material
Tabung Gas yang tidak digunakan harus
terikat, berdiri, ada CUP, ada label nama
material
Semen dan mortar ditumpuk rapi
Material tidak terpakai disingkirkan
Menaruh material yang berat dibawah dan
yang ringan diatas, pasang rambu instruksi
ini
RECORD

Instalasi listrik di gudang (dilarang
2 menggunakan kabel roll, steker bertumpuk,
sambungan kabel tidak aman dll)
Pengaturang barang di dalam gudang,
tumpukan tidak terlalu tinggi, poster manual
3
handling, larangan merokok dalam gudang,
sistem FIFO (First in first out)
MSDS tertempel dekat material B3 (Beracun Pengadaan CUP untuk tabung Oxygent,
4
dan berbahaya) Accyteline dan LPG
5 Material B3 diberi label nama material
Dirijen dan botol untuk digunakan menempatkan
6
material diberi label nama barang
7 Fuel Tank diberi label nama : Solar / bensin

Penempatan material B3 terpisah dengan
8
material lain
9 Tersedia APAR pada penempatan material B3
Fuel tank dan Genset menggunakan Oil Trap
10 Oil Trap dibersihkan
(Perangkap tumpahan solar dan oli)
11 Genset terpasang Grounding dan alarm Harus Sudah di inspeksi oleh Pak Waringin
12 Cover Pedal bar bending/ Cutting Pasang Cover Pedal
Ditutup penuh, tidak ada akses dari
13 Lokasi Gudang & Genset Smoking area, bilang itu adalah area Taiyo
Sinar (NSC)
14 Penampungan sampah depan Taiyo sampah dibuang, dirapikan
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
PROJECT : SUPERVISOR
RECORD
NO DESCRIPTION RESPONSIBILITY
KI/OHS-P/013 : Working permit procedure
Semua working permit harus sudah di tanda

77 General Working permit KI/FORM/OHS/013//071
tangani dan semua harus OK / Approved
78 Hot Work permit KI/FORM/OHS/013//072 Pekerjaan pengelasan dan gurinda
79 Work at heigh permit KI/FORM/OHS/013//073 Bekerja diketinggian >2m
80 Excavation work permit KI/FORM/OHS/013//074 Galian >4m
81 Confined Space permit KI/FORM/OHS/013//075 STP, GWT dan Storage tank

Pengambilan power dari main sourch (PLN atau
82 Electrical / LOTO Permit KI/FORM/OHS/013//093
Genset ke panel)
VISUAL CONTROL LAIN-LAIN
Proteksi tehadap jatuh dari ketinggian
Railling perimeter, handrailling harus rapat,
Climbing corewall dalam kondisi baik, bila sedang
1
install , dipastikan ada Tagging dilarang naik ke
corewall dan akses di baricadde merah putih
Proteksi terhadap benda jatuh Area dibawah terminal material dipastikan
2 dibaricade, dipasang rambu "Awas ada pekerjaan
diatas"
3 Proteksi terhadap lubang / void Semua lubang harus tertutup, cat kuning hitam
Proteksi manuver alat berat Semua stek lantai dan pen support struktur harus di
4 cover dengan selang, pasang rambu awal Pen
sejajar mata
Proteksi area galian dan lubang galian Semua Area galian harus di baricade dengan pipa
5 dan ditutup dengan terpal, pasang rambu : awas
lubang galian, awas longsor
6 Proteksi pintu lift Area yang licin pasang rambu Awas Licin
7 Proteksi tepi lantai perimeter Semua handrail harus double pipa
Proteksi benda terhadap tajam Semua tangga harus standard, tangga yang tidak
8
standard harus dibongkar
9 Proteksi akses orang dan pekerja Scaffolding harus ada Tagging status
10 Smoking / Smoking area
11 Rest Area
KI/FORM/OHS/029/100
Rev. 0
SMK3 & OHSAS 18001 : 2007 RECORD & IMPLEMENTATION / AUDIT CHECK LIST
HEAD OFFICE - ALL SECTION
4.2. KEBIJAKAN K3 1. KOMITMEN DAN KEBIJAKAN

1.1. Kepemimpinan dan
Komitmen
Communication and sosialization of KI OHS Policy 1.2. Tinjauan Awal K3
distribution list)
2
Put Policy at strategic place (Meeting room, Visitor
OHS Policy 1.3. Kebijakan K3 1.1.1. OHS Policy
Terdapat Kebijakan K3 yang tertulis,
GP OK
room etc) bertanggal, di TTD Presdir
Daftar Hadir Pembuatan dan Review di
Daftar Hadir MRM/ MRM (Termasuk Wakil Tenaga Kerja :
3 Management Commitment 1.1.2. Daftar Hadir MRM/ pembuatan Policy RIS OK
pembuatan Policy Yefrihendi dan Anang P. pada saat pertama
dibuat dan setiap MRM)
Memasang Policy di Ruang Tamu dan
Komunikasi Policy 1.1.3. Komunikasi Policy RIS OK
Proyek
Membuat Kebijakan mengenai Lingkungan,
Kebijakan Khusus 1.1.4. Kebijakan Khusus GP NOK
Drug dan Alcohol
Materi MRM dan Daftar Hadir MRM

Review Policy 1.1.5. Review Policy (masukin nama Yefrihendi dan Anang pada RIS OK
setiap daftar hadir MRM)
4.3. PERENCANAAN 2. PERENCENAAN

2.1. Perencanaan Identifikasi
4.3.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Penetapan Pengendalian Bahaya, Penilaian dan 2.1.1. Ada prosedur HIRADC Prosedur HIRADC GP OK
pengendalian Resiko
KI/OHS-P/002 : HIRADC Procedure 6.1.1. Petugas kompeten telah membuat HIRADC RIS OK
Sistem Kerja Hirarchi Pengendalian dalam HIRADC

(Revisi HIRADC dengan memasukkan
3 Develop of HIRADC document Up date HIRADC 2011 6.1.2. RIS NOK
metode control : Eliminasi, Substitusi, EC,
Rambu/ Adm, APD)
Daftar hadir peserta dalam pembuatan HIRADC Identifikasi Keadaan darurat didalam
Involvement evidence all element to make hazard
5 (Irie, Gp, Herman R, Bakti, Achsien, Tgl. 6.7.1. Prosedur Kesiapan Keadaan Darurat HIRADC, Prosedur Keadaan Darurat RIS OK
identification (attendante list)
7/11/2011) dikomunikasikan (Induction dan ditempel)
Buat monitoring efektivitasnya, tambahkan kolom

Pengendalian Manual dan Mekanis dalam
6 HIRADC Monitoring of evectiveness (all location) disisi paling kanan MONITORING EFECTIVITAS 9.1.1. Terdapat Prosedur Identifikasi RIS OK
HIRADC
dan isi dengan OK
Bukti bahwa HIRADC selalu ditinjau setelah

HIRADC revision evidenced (min. every there is Daftar Pembuat HIRADC (Jabatan dan
7
insident )
terjadi insident, apabila item insiden belum ada 9.1.2 Identifikasi oleh Petugas Kompeten
AK3K)
RIS OK
Apabila ada item pekerjaan yang belum ada

2.2. Peraturan Perundangan dan

4.3.2.Persyaratan Hukum dan Persyaratan Lainnya
Persyaratan Lainnya Prosedur Identifikasi, Pengumpulan,
Pengarsipan, Pengumpulan, Pengarsipan,
10.1.1. Prosedur Pengendalian Dokumen RIS OK
KI/OHS-P/003 : Legal & other requirement pemeliharaan, Penyimpanan dan pengantian
Catatan K3
Procedure
Memelihara Perundangan, standard dan Mudah didapat (buat Katalog dan Daftar Isi
8 To make acces list to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/028 ada di MRM 10.1.2. RIS NOK
pedoman Teknis K3 Ordner)
9 Acces evidence to regulation publisher KI/FORM/OHS/003/029 buat list tgl. Menghubungi pada period 2012 RIS
10 Regulation List (applicable only) KI/FORM/OHS/003/030 Up date masukin legal yang baru 2 bh (pastikan) RIS
Legal monitoring harus sama dengan legal list RIS
4.3.3. Sasaran dan Program 2.3. Tujuan dan Sasaran Menetapkan Objective dan Target
KI/OHS-P/004 : Objective & programme(s) 2.1.5. Safety Objective (HQ dan Project) RIS OK
2.4. Indikator Kinerja
procedure
2.5. Perencanaan Awal dan
11 Objective and target KI/FORM/OHS/004/056 Objective 2013 Perencanaan Kegiatan yang 2.1.2. HIRADC dilakukan oleh orang yang Kompeten Daftar Kompetensi ADHI OK
sedang berlangsung
Safety Plan (Rencana Strategi K3) berdasarkan
12 Monitoring of objective and target KI/FORM/OHS/004/057 Monitoring Objective 2013 2.1.3. Tinjauan Awal, HIRADC, Perundangan, dan info Safety Plan RIS OK
K3 dari Dalam dan Luar perusahaan
Menetapkan Objective dan Target dalam Safety
13 OHS Program & monitoring KI/FORM/OHS/004/058 Bukti Monitoring Obj (siapkan Back up data) 2.1.4. Safety Plan dan Monitoring Objective RIS OK
Plan
Safety performance 2013
List of KI equipment (all site)
Legal comply
Emergency drill report
List of Competence dan Copy sertifikat
Objective monitoring
Event Event Tahun 2013 (HQ dan Project)
Monitoring actual event HQ dan Project

4.4. IMPLEMETASI DAN OPERASI 3.IMPLEMENTASI
3.1.3. Tanggung Jawab dan Tugas dan tanggung jawab personil (job
4.4.1. Sumber Daya, Peran Tanggung Jawab, Tanggung Gugat dan Wewenang 1.2.1. HR OK
Tanggung Gugat description) ada item terkait K3
Competence List dan copy sertifikat, surat

Struktur organisasi KIHQ dan Job desc Top Penunjukkan Sekretaris dan Safety Officer
Management - pasang di dinding
1.2.2. sesuai UU (AK3K license)
tugas MR, SK Sekretaris, surat tugas Safety HR OK
Officer dll
Struktur organisasi TTD, Job Desc dan Pasang Pimpinan unit kerja bertanggung jawab terhadap Safety Objective tggjwb Pimpinan Unit kerja
1.2.3. Ris OK
didinding Kinerja (manager dan PM), P2K3
Sertifikat P2K3 dari Depnakertrans untuk HO -rev

2011 - Buat surat ke Dinas Nakertrans - Tgl. 1
Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap P2K3, Jadwal patrol HQ, PM, Objective,
15 Certifcate of P2K3 Juni 2011 ; karena perubahan Presdir, lampirkan 1.2.4. RIS OK
pelaksanaan K3 MRM
dengan Organisasi P2K3 yang baru. buat juga
bukti kirim ke Depnaker
Petugas Keadaan darurat telah mendapat Surat Tugas dan daftar hadir training
P2K3 UCI 3RD 1.2.5. Ris OK
pelatihan dan sudah ditetapkan Damkar untuk Tim TTD Proyek dan HQ
Saran2 dari ahli dibidang K3 yang berasal dari Bukti kunjungan APHOSO, Seminar SGS,
P2K3 HOTEL 1.2.6. Ris OK
dalam atau luar Kunjungan ke Depnaker dll
Kinerja termuat dalam laporan tahunan
P2K3 NGK 1.2.7. MRM, Annual Report Kajima Ris OK
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
P2K3 HPSI 1.2.8.
Establishment/ Duty letter to safety employees (
16 Safety committee members, safety section/ Up date CV berdasarkan Training 1.2.9.
department, emergency respons team)
Job description (Roles, responsility, accountability Job description semua personil proyek (terutama Sertifikat P2K3 Kajima, dan sertifikat Unit
17 1.4.3. Pembentukan P2K3 Ris OK
and authority) for all employees personil safety dan emergency respons) K3 internal untuk proyek
18
employees kepada personil ybs (Bukti kirim)
1.4.4. Ketua P2K3 adalah Presdir/ Pucuk pimpinan Ketua P2K3 Presdir dan ketua Unit K3 PM Ris OK
Surat penetapan Internal Auditor (lihat didalam

1.4.5. Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 Sekretaris P2K3 dan Unit K3 adalah AK3K Ris OK
list kompetensi)
Titik berat P2K3 adalah pengembangan MRM dan Risalah rapat Unit K3 di proyek
1.4.6. Ris OK
kebijakan dan prosedur pengendalian resiko (Report SSP)
4.4.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian 3.1.5. Pengembangan

Keterampilan dan Kemampuan Analisis kebutuhan pelatihan K3 (Gap analysis
12.1.1. Gap analisis kompetensi HR NOK
KI/OHS-P/005 : Training procedure kompetensi)
Program pelatihan (sosialisasi K3) kepada :

HQ : 1. Manajemen, 2. Staff, 3. Safety
Officer (based on Gap analysis); Project : 1.
Staff, 2. Safety Subkont, 3. Worker specialis
Gap analisys & competence (training need (lifting, welding, operator dll), 4. General
19 KI/FORM/OHS/005/063 Gap Analysis 12.1.2. Rencana pelatihan K3 untuk semua tingkatan HR dan Safety NOK
identification) worker, 5. Supervisor (WI), 6. TTD, 7.
Kantin/ Food handler, 8. Scaffolder, 9.
Digger, 10. Masonry, 11. ME, 12. Ass.
Safety , 13. Carpenter, 14. Operator
(simper), 15. Welder, 16. Work at height dll
Training matrix (job description and risk identification Jenis pelatihan sesuai dengan kebutuhan untuk
20 KI/FORM/OHS/005/064 Training matrix 2012 12.1.3. Gap analisis dan resiko RIS
based) pengendalian bahaya
Pelatihan oleh badan yang kompeten dan
Training matrix 2013 12.1.4. A2K4, Damkar, Depnaker, Dinkes dll Ris
berwenang
Ruang meeting, Ruang Induction dan
21 Training program and realization KI/FORM/OHS/005/065 Training program 2012 dan Actual Training 2012 12.1.5. Terdapat fasilitas training HR
infocus
Training Program 2013 12.1.6. Penyimpanan dokumen training Dokumentasi actual training HR
Meninjau ulang program pelatihan agar tetap Risalah rapat review training (Risalah rapat
Bukti2 sertifikat, dokumentasi dan daftar hadir 12.1.7. Gp
relevan dan efektif P2K3/ MRM)
22 Training evaluation KI/FORM/OHS/005/066 12.1.8.
TTD Gap analysis, program pelatihan dan
PERSONAL COMPETENCY (KI belonging) 12.2.1. Anggota manajemen berperan dalam pelatihan menyetujui materi pelatihan, menyetujui
pelatihan external
Manajer dan Spv menerima pelatihan yang Program pelatihan K3 untuk Manajer dan
23 Safety Expert (Ahli K3) 12.2.2. HR
sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya Spv sesuai Gap analysis
Safety Induction, Training khusus dan
Pelatihan kepada tenaga kerja baru dan yang
24 Electrical Safety License 12.3.1. Training kepada tenaga kerja yang
dipindahkan
dipindahkan (training scaffolding dll)
Pelatihan kpd tenaga kerja bila ada perubahan
25 Scaffolder competency 12.3.2. Buat program saja
sarana produksi
26 Electrical safety 12.3.3. Pelatihan penyegaran Masukin program
Prosedur Komunikasi / Briefing kepada Tamu
27 Rigger & Lifting Competency 12.4.1. Visitor Safety Induction
Buat list personnel competency 2012 (incld. dan Mitra kerja
subkont ) DAN COPY SERTIFIKAT Prosedur kepatuhan terhadap persyaratan
28 First Aider Competency 12.5.1. Prosedur Safety Inspection (SIO dan SILO) OK
lisensi
30 Safety Awareness
List of Operator License (SIO) - KI Belonging
32 Welder License
33 Excavator
Lit of Equipment certificate - KI Belonging
34 Scaffolding Sertifikat dari manufacture

35 Tower crane
36 Excavator
RIS
37 Genset
38 Compressor
Wire Rope
Jadwal SSP, Minutes meeting dan daftar
Keterlibatan dan Jadwal konsultasi dengan
3.1.4. Konsultasi, Motivasi dan hadir SSP, Laporan SSP, Bukti kirim
4.4.3. Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi 1.4.1. tenaga kerja di dokumentasikan dan Project OK
Kesadaran disebarluaskan
Minutes Meeting dan Ditempel di Papan
Info
(1. Pembangunan dan

KI/OHS-P/006 : Communication, pemeliharaan Dokumen/ 1.4. Prosedur Konsultasi tersedia untuk
1.4.2. Prosedur Konsultasi OK
participation and Consultation procedure Keterlibatan dan Konsultasi memudahkan bila ada perubahan K3
dengan Tenaga Kerja)
Bukti Kirim / email pengurus P2K3 dan Unit
Susuan pengurus P2K3 didokumentasikan dan
39 Safety Information board 1.4.7. di informasikan kepada tenaga Kerja
K3 kepada semua subkont dan ditempel di Project OK
papan info
MRM, bukti kirim MRM dan Schedule SSP,
Rapat P2K3 dilaksanakan teratur dan minutes
40 P2K3/ Safety committee report to Depnakertrans Kirim report, Surat Revisi P2K3 1.4.8. minutes meeting SSP dan bukti kirim SSP Ris dan Project OK
meeting di sebarluaskan
dan ditempel
Laporan triwulan P2k3 , maret 2012, Juni 2012 ,
Laporan P2K3 ke DInasnakertrans dan Unit
41 Laporan Unit K3 ke P2K3 October 2012 dan Deember 2012Ke Sudin 1.4.9. P2K3 melaporkan kegiatannya kepada Disnaker RIS OK
K3 ke HQ (SK Unit K3 proyek)
Nakertrans
SK Unit K3, Data Tim KY Meeting (Leader
1.4.10. Pembentukan kelompok kerja K3 ditempat kerja Project OK
dan Anggotanya)
Prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh,

3.2.1. Komunikasi 2.3.1. memelihara dan memahami UU, standard, Prosedur Legal Ris OK
pedoman teknis
Penanggung jawab untuk memelihara dan

(2.3. Peraturan Perundangan dan
2.3.2. mendistribusikan peraturan terbaru telah Job desc DC (ris) HR OK
Persyaratan lain dibidang K3) ditetapkan
12.4.2.
Manual SMK3 meliputi Kebijakan, tujuan,

rencana, prosedur K3, IK, Formulir, catatan dan
4.4.4. Dokumentasi 3.2.3. Dokumentasi 2.2.1. Daftar Manual, Prosedur, IK, Job Desk Ris OK
tanggung jawab serta wewenang untuk semua
tingkatan
(2. Pembuatan dan Manual khusus untuk produk, proses, dan

2.2.2. WI Confined space dll Ris OK
Pendokumentasian Rencana K3) tempat kerja tertentu

untuk Manual, prosedur dan WI dan akses
2.2.3. Manual, prosedur, WI, form mudah di dapat Aksan/ Ris OK
LAN untuk Manual, Prosedur, WI dan form2
Dokumen K3 mempunyai Identifikasi status,

4.4.5. Pengendalian Dokumen 3.2.3. Pengendalian Dokumen 4.1.1. wewewnang, tanggal pengeluaran dan tanggal Status Master, Control Copy dll Ris OK
modifikasi
Penerima distribusi dokumen tercantum dalam
KI/OHS-P/007 : Control of document (4. Pengendalian Dokumen) 4.1.2. Dokumen Master List, Distribution List RIS OK
dokumen tersebut

Document Master List up date 2013, WI terakhir Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara untuk Manual, prosedur dan WI dan akses
42 Document masterlist - controller KI/FORM/OHS/007//039 4.1.3. RIS
sudah masuk sistematis pada tempat khusus LAN untuk Manual, Prosedur, WI dan form2
Dokumen usang disingkirkan dari
Distribution list of Document (Manual, Prosedur, Work Distribution List, up date 2013, semua proyek Berita Acara pemusnahan, Stempel
43 KI/FORM/OHS/007//040 4.1.4. penggunaannya, dokumen usang yang RIS OK
Instruction) yang ada sudah di distribusikan Absolute (untuk yang disimpan)
disimpan diberi tanda khusus
Sistem untuk membuat, menyetujui perubahan
Bukti kirim Dokumen 4.2.1. Prosedur pengendalian Dokumen RIS OK
dokumen K3
Cek ohs doc di komputer Site Office dan HO 4.2.2. Alasan perubahan Kronologi dokumen RIS OK
Dokumen Master - Ada Daftar isi dan di Stempel

4.2.3. Pengendalian dokumen Master List Dokumen dan status RIS OK
master
3.3. Identifikasi Sumber Bahaya,

4.4.6. Pengendalian Operasional Penilaian dan Pengendalian 6.1.3 Terdapat prosedur HIRADC Prosedur HIRADC OK
Resiko
Kepatuhan terhadap UU dan standard

KI/OHS-P/008 : Project safety plan procedure (6.1. Sistem Kerja) 6.1.4. WI Ris OK
diperhatikan ketika membuat WI
Senayan Apart, Hotel, UCI3rd, HPSI, NGK,

44 Project Safety Plan 6.1.5. Terdapat sistem izin kerja PTW OK
Musashi dll
Prosedur APD, Daftar dan Matrix APD dan

KI/OHS-P/009 : Safety aspects in the project planning phase procedure 6.1.6. APD disediakan dan dipelihara schedule masa pakai (ada tgl pakai dan Project OK
masa expired, tgl pengantian)
APD yang digunakan ber SNI (buat daftar

45 List of input document planning phase KI/FORM/OHS/009//094 6.1.7. APD yang digunakan layak sesuai aturan UU HQ dan Project NOK
APD dan SNI nya)
HIRADC di evaluasi berkala apabila terjadi
46 Planning phase checklist KI/FORM/OHS/009//095 6.1.8. perubahan atau ketidaksesuaian pada proses Revisi HIRADC HQ dan Project OK
kerja
47 Verifikasi form of safety aspect in planning phase KI/FORM/OHS/009//096 6.1.9.
Dilakukan pengawasan untuk menjamin kerja Project dan Schedule

48 Preliminary risk assesment-Planning phase KI/FORM/OHS/009//097 (6.2. Pengawasan) 6.2.1. Schedule, actual dan report Safety patrol OK
aman patrol Gp
Buat daftar pekerjaan/ task, kompetensi

Buat daftar Subkontraktor terpakai dan check
Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kelompok, awarenessnya dan beri penilaian
49 Subcontractors questioner/ assesment KI/FORM/OHS/010//042 yang sudah mengembalikan questionnaire (lihat 3.3.1. Identifikasi Sumber Bahaya 6.2.2. Project NOK
kemampuan dan tingkat resiko tugas tingkat resikonya (link ke Hasil patrol dan
data prosentase di MRM)
HIRADC), dan level pengawasannya
Ada lampiran persyaratan safety dalam kontrak Spv ikut serta dalam Identifikasi bahaya dan
50 Clauses of safety req. in Vendors pre-qualification 6.2.3. Daftar hadir pembuatan HIRADC HQ dan Project OK
dengan vendor (PO/WO) pengendaliannya
Supervisor ikut dalam investigasi dan
Clauses of safety requirement in vendor contracts (in Ada lampiran persyaratan safety dalam kontrak Buat daftar Tim Investigasi (Spv harus ikut)
51
Work Order and PO) dengan vendor (PO/WO)
6.2.4. pembuatan laporan accident dan menyerahkan
dan lengkapi dengan daftar hadir
HQ dan Project OK
laporan kepada pimpinan
Daftar Hadir Konsultasi pembuatan : WI,
List of Equipment KI-HQ (9 alat) 6.2.5. Supervisor ikut dalam proses Konsultasi HQ dan Project NOK
Rapat P2K3, HIRADC dll
Tetapkan jenis penyakit berbahaya (minta

data asuransi), Buat Persyaratan kesehatan
untuk staff, DW dan Subkont (untuk staff
Persyaratan tugas tertentu termasuk
bila hasil MCU menunjukkan memiliki
KI/OHS-P/011 : Control of subcontractors procedure 6.3.1. persyaratan kesehatan di identifikasi dan dipakai HQ dan Project NOK
penyakit yang berbahaya atau bawaan,
untuk seleksi dan penempatan kerja
maka kontrak kerja bisa putus, untuk DW
dan subkont buat data Surat Keterangan
sehat dokter/RS)
Coretan bahwa safety menjadi pertimbangan Penugasan harus berdasarkan kemampuan dan
52 Vendor determination check list 6.3.2. List of Competence HR OK
dalam comparison form keterampilan serta kewenangan
Pengurus melakukan penilaian resiko untuk Buat daftar area yang memerlukan izin
53 Vendor evaluation ISO form 3.3.2. Penilaian resiko 6.4.1. mengetahui area yang memerlukan izin masuk masuk
Project
Terdapat pengendalian atas area dengan

KI/OHS-P/012 : Operational, maintenance & service of equipment procedure (6.4. Area Terbatas) 6.4.2. Input dalam HIRADC dan pasang rambu Project
pembatasan izin masuk
Terdapat fasilitas dan layanan ditempat kerja

KI/OHS-P/013 : Working permit procedure 6.4.3. Input dalam Presentasi Safety Action Ris OK
sesuai dengan standard dan pedoman teknis
Apabila ada pekerjaan perbaikan di dalam office

Rambu-Rambu K3 harus dipasang sesuai
54 Working permit KI/FORM/OHS/013//071 harus membuat Work Permit kepada OHS 6.4.4. Rambu di HQ (Komputer dan Plotter) Project dan HQ
dengan standard dan pedoman teknis
Section
Jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana

Buat jadwal inspeksi, Jadwal Maintenance
produksi serta peralatan mencakup verifikasi
KI/OHS-P/014 : Lock out Tag out procedure 3.3.3. Tindakan Pengendalian 6.5.1. Alat (kalau punya subkont, minta ke Project
alat-alat pengaman dan persyaratan sesuai
subkont) dan Jadwal Kalibrasi alat
standard
Semua catatan data kegiatan pemeriksaan,
Data Safety Patrol, Data Inspection, Data
(6.5. Pemeliharaan, Perbaikan pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang
KI/OHS-P/015 : Housekeeping procedure 6.5.2. Maintenance alat, Data perubahan Project
dan Perubahan sarana produksi) dilakukan atas sarana dan peralatan harus
perbaikan alat
disimpan
Program house keeping area kantor
Daftar peralatan dan sertifikatnya (SILO dan
55 House keeping program KI/FORM/OHS/015/077 (pembuangan sampah, cleaning telepon, 6.5.3. Peralatan memiliki sertifikast yang masih berlaku
SIO)
Project dan Ris
cleaning kantor dll)
Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, Di dalam schedule Inspection dan
KI/OHS-P/016 : Health & hygiene procedure 6.5.4. perbaikan serta perubahan dilakukan oleh Maintenance memuat nama badan Project
petugas yang kompeten pemeriksa/ PIC
Terdapat prosedur apabila terjadi perubahan
sarana produksi dan peralatan, perubahan
3.3.4. Perancangan (design) dan
56 Health & Hygiene facilities program KI/FORM/OHS/016/088 6.5.5. tersebut harus sesuai dengan persyaratan Ris
Rekayasa peraturan perundangan, standard dan pedoman
teknis
Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan

sarana dan peralatan produksi dengan kondisi
KI/OHS-P/017 : PPE procedure 6.5.6. Form Premob Project
K3 yang tidak memenuhi syarat dan perlu
segera diperbaiki
Terdapat sistem penandaan bagi peralatan yang

KI/OHS-P/018 : Safety meeting procedure 6.5.7. sudah tidak aman digunakan atau sudah tidak Prosedur Rambu Project
digunakan
Safety report - Monday meeting, data kecelakaan Apabila diperlukan dapat diterapkan system
57 KIHQ Safety Committee Minutes Meeting KI/FORM/OHS/018/023 6.5.8. LOTO Project
terakhir di Hitachi jgn dimasukkan Lock Out System
Terdapat prosedur yang dapat menjamin

Bukti koordinasi ke Building Management, Dinas Keselamatan dan Kesehatan tenaga kerja dan
58 Communication list of emergency bodies concerning KI/FORM/OHS/018//023 6.5.9. Ris
PMK, PMI, Kepolisian dll orang lain pada saat proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
Apabila perusahaan di kontrak untuk

penyediaan pelayanan yang tunduk pada
6.6.1. standard dan perundangan mengenai K3, maka Dokumen Tender, Cek list persyaratan K3 Ris NOK
perlu disusun prosedur untuk menjamin bahwa
pelayanan memenuhi persyaratan
Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui

kontrak dan pelayanan tunduk pada standard
KI/OHS-P/019 : Safety promotion procedure 3.3.5. Pengendalian Administratif 6.6.2. dan peraturan perundangan K3, maka perlu Ceek list persyaratan K3 Ris NOK
disusun prosedur yang menjamin bahwa
pelayanan memenuhi standard
Pengusaha menerapkan dan meninjau cara

(9. Pengelolaan material dan
60 House keeping assesment report KI/FORM/OHS/019/034 9.1.3. pengendalian resiko yang berhubungan secara HIRADC HQ dan Project OK
Perpindahannya) manual dan mekanis
Terdapat prosedur untuk penanganan bahan

KI/OHS-P/020 : Safety inspection procedure 9.1.4. meliputi metode pencegahan terhadap WI HQ dan Project OK
kerusakan, tumpahan dan kebocoran
Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan

61 Safety assesment report KI/FORM/OHS/020/002 Bulanan 9.2.1. disimpan dan dipindahkan dengan cara yang WI HQ dan Project OK
aman sesuai dengan peraturan perundangan
Terdapat prosedur yang menjelaskan

Bulanan (peralatan keselamatan : fire alarm,
62 Cek list ruangan 9.2.2. persyaratan pengendalian bahan yang dapat WI Ris NOK
splingker, smoke detector, emergency lamp)
rusak dan kadaluarsa
Terdapat prsedur yang menjamin bahwa bahan

63 Fire extinguisher KI/FORM/OHS/020/017 Cek list Bulanan 9.2.3. dibuang dengan cara yang aman sesuai WI RIS NOK
peraturan
Penerapan prosedur penyimpanan,

64 First aid box KI/FORM/OHS/020/021 Cek list Daftar, kelengkapan, form penggunaan 3.3.6. Tinjauan Ulang Kontrak 9.3.1. penangganan dan pemindahan BKB sesuai WI OK
dengan standard
(9.3. Bahan Kimia Berbahaya) 9.3.2. Terdapat LDKB / MSDS yang mudah diperoleh WI Project OK
Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

9.3.3. pemberian label pada bahan
WI Project OK
Rambu peringatan bahaya terpasang pada

9.3.4. Pasang rambu Project OK
bahan
Penanganan BKB/ B3 dilakukan oleh Petugas
3.3.7. Pembelian 9.3.5. Project OK
yang kompeten
(3.Pengendalian perancangan dan
9.3.6.
Peninjauan Kontrak)
Prosedur yang terdokumentasi
mempertimbangkan identifikasi potensi bahaya,
(3.1. Pengendalian Perancangan) 3.1.1. penilaian dan pengendalian resiko yang Prosedur Planning Phase
dilakukan pada tahap perancangan dan
modifikasi
Prosedur, WI dalam penggunaan produk,

pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi,
3.1.2. pesawat atau proses serta informasi terkait K3 Prosedur Planning Phase
telah dikembangkan selama perencanaan dan
modifikasi
Petugas yang kompeten melakukan verifikasi

bahwa peraancangan dan modifikasi memenuhi
3.1.3. Prosedur Planning Phase
persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum
penggunaan hasil rancangan
Semua perubahan dan modifikasi perancangan

yang mempunyai implikasi terhadap K3
3.1.4. diidentifikasi, di dokumentasikan, di review dan Prosedur Planning Phase
disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum
pelaksanaan
Prosedur yang terdokumentasi harus mampu

mengidentifikasi bahaya dan menilai resiko bagi
3.2.1. tenaga kerja, lingkungan kerja dan masyarakat,
dimana prosedur tsb digunakan pada saat
Subkont/ Supplier
memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak

Identifikasi bahaya dan penilaian resiko
3.2.2. dilakukan pada tinjauan kontrak oleh petugas
yang kompeten
Subkont/ Supplier
Kontrak di tinjau ulang untuk menjamin bahwa

3.2.3. pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan
Catatan tinjauan kontrak di pelihara dan

3.2.4.
didokumentasikan
Terdapat prosedur bahwa spesifikasi teknik dan

(5.1. Spesifikasi pembelian Barang
5.1.1. info K3 yang relevan telah di periksa sebelum Purchasing Prosedur
dan Jasa) membeli
Spesifikasi pembelian untuk sarana produksi,

5.1.2. zat kimia atau jasa harus dilengkapi dengan Spesifikasi pada penawaran ditandai Purchasing/ Logistik
spesifikasi yang sesuai dengan persyaratan
Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten

pada saat keputusan pembelian dilakukan untuk
5.1.3. menentapkan persyaratan K3 dicantumkan Purchasing Prosedur
dalam spek pembelian barang dan tenaga kerja
di informasikan
Kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan

perubahan prosedur kerja harus
5.1.4. dipertimbangkan sebelum pembelian dan
Buat form ceklist pembelian material/ bahan Purchasing/ Logistik
penggunaan
Barang dan jasa yang dibeli diperiksa

5.2.1. Buat form ceklist verifikasi pembelian Purchasing/ Logistik
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian
Barang dan Jasa yang dipasok pelanggan, Buat daftar barang dan jasa yang dipasok
5.3.1. sebelum digunakan terlebih dahulu diidentifikasi owner, lakukan HIRADC khusus
Project
5.3.2.
Keadaan darurat yang potensial telah di
3.3.8. Prosedur Menghadapi HIRADC Emergency, Flow chart dan
4.4.7.Kesiagaan dan Tanggap Darurat 6.7.1. identifikasi dan prosedur sdh dibuat dan HQ dan Project
Keadaan Darurat atau Bencana diinformasikan kesemua orang
Prosedur
(6.7 Kesiapan untuk Menangani
KI/OHS-P/021 : Emergency preparedness & response procedure 8.1.1. berhubungan dengan K3 dan diketahui oleh Safety Call Center, Anomaly form Project
Keadaan Darurat) pekerja
Terdapat prosedur bahwa semua kecelakaan
kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
65 Emergency response plan KI/FORM/OHS/021/079 8.2.1. laporan kecelakaan Ris dan Project
peledakan serta kejadian berbahaya lainnya
ditempat kerja di catat dan dilaporkan
66 ER Organization chart & responsibility New Organization 8.2.2.
Penyediaan alat/ sarana dan prosedur keadaan
Cek list Inspecksi alat emergency dan
67 Emergency drill program KI/FORM/OHS/021/080 Buat program tahun 2011 HO 6.7.2. darurat berdasarkan hasil identifikasi dan diuji
APAR
serta ditinjau secara rutin oleh petugas
Tenaga kerja mendapat pelatihan mengenai
68 Flow chart emergency response KI/FORM/OHS/021/081 6.7.3. Program dan actual Drill
prosedur darurat
Daftar komunikasi / koordinasi ke badan terkait Petugas TTD ditetapkan dan mendapat
69 Communication list of emergency bodies KI/FORM/OHS/021/082 emergency (Building Management, Fire Brigade, 6.7.4. pelatihan khusus dan diinformasikan kepada organisasi TTD
kepolisian dll) semua orang
Daftar perlengkapan emergency (Uniform floor Instruksi keadaan darurat diperlihatkan secara Jalur evakusi, muster point dan flowchart
70 List of emergency facility KI/FORM/OHS/021/083 6.7.5.
warden, spanduk evakuasi, tas P3K, senter dll) mencolok keadaan darurat
Peralatan dan sistem bahaya keadaan darurat
Report Building managent dan report internal Daftar peralatan emergency, schedule drill,
71 Emergency minutees drill KI/FORM/OHS/021/084 3.3.2. Pelaporan 6.7.6 disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara
(jumlah peserta) schedule pemeriksaan dll
berkala
Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan
Pemasangan APAR dan alat emergency
72 Emergency response handled report KI/FORM/OHS/021/085 6.7.7. mendapatkan alat keadaan darurat tekah sesuai
lainnya
dengan persyaratan
3.3.9. Prosedur Menghadapi
73 Emergency evaluation KI/FORM/OHS/021/086 Evaluasi drill terakhir
Insiden
3.3.10. Prosedur rencana
74 Emergency facility check list KI/FORM/OHS/021/087 Cek list kelengkapan semua peralatan
pemulihan keadaan darurat
75 Refill programmes of Fire extinguisher Buat program refill (per 2 tahun dari refill terakhir)
76
77
Extinguisher
78 Check list kelengkapan Tas Besar First Aid Bulanan
79 Menimbang berat APAR Data berat APAR
4. PENGUKURAN DAN
4.5. PEMERIKSAAN
EVALUASI
Inspeksi terhadap tempat kerja dilaksanakan Safety inspection dan Safety patrol
4.5.1. Pemantauan dan Pengukuran Kinerja 4.1. Inspeksi dan Pengujian 7.1.1. project
secara teratur schedule and actual report
Pemeriksaan dilakukan oleh petugas yang telah

KI/OHS-P/022 : Measurement, monitoring and calibration procedure 7.1.2.
mendapat pelatihan identifikasi bahaya
Inspeksi juga mencari masukan dari tenaga

79 Safety performance KI/FORM/OHS/022/053 Manhour, FR, SR, IR (MRM) 7.1.3.
kerja yang melakukan tugas ditempat kerja
Buat Program pengukuran faktor fisik, kimia dan Check list tempat kerja telah disusun untuk
80 Measurement & Monitoring workplace program KI/FORM/OHS/022/054 7.1.4. Check list2
biologi tahun 2011 external pada Oktober 2011 digunakan
Laporan inspkesi berisi rekomendasi untuk

81 Analysis of measurement result KI/FORM/OHS/022/055 Analisa dan rekomendasi 7.1.5. tindakan perbaikan dan ditujukan kepada PIC juga kepada CM dan anggota P2K3
pengurus dan P2k3 sesuai kebutuhan
Pimpinan menetapkan penanggung jawab

82 Data of calibration measurement equipment Data kalibrasi alat ukur internal maupun external 7.1.6. tindakan perbaikan dari laporan inspeksi
PIC
Pemantauan/ pengukuran lingkungan kerja

Buat program tahunan pemeriksaan
83 External Measurements : Buat program pengukuran tahun 2011 external 7.2.1. dilaksanakan secara teratur dan hasilnya untuk
Lingkungan Kerja
HIRADC
Pemantauan meliputi : Faktor Fisik, kimia,

84 workplace temperature 7.2.2.
biologi, ergonomi dan psikologi
pemantauan dilakukan oleh petugas yang

85 Lumen/ lighting meausrement 7.3.1.
kompeten
Alat dipelihara dan di kalibrasi oleh petugas yg Minta Kalibrasi alat dan alat internal di
86 Dust concentrate 7.3.2.
kompeten kalibrasi (buat shcedule)
Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja

Program MCU (HO dan Hotel) dan Data
87 Workplace Humidity 7.4.1. yang bekerja yg mengandung potensi bahaya
Pemeriksaan Fisik proyek
tinggi
88 Noise 7.4.2. Identifikasi tempat pemeriksaan kesehatan Klinik Cito
Laporan bulanan safety department ke OHS Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh Dokter
89 Monthly Activity report KI/FORM/OHS/WI/107 7.4.3. Klinik Cito
Section HO yang ditunjuk sesuai UU
Perushaan menyediakan pelayanan kesehatan

90 Safety activity report KI/FORM/OHS/WI/111 7.4.4. Klinik CITO, Bringin Life, Klinik project
kerja sesuai aturan UU
91 Report to KOA KI/FORM/OHS/WI/117 Laporan bulanan safety department ke KOA 7.4.5. Catatan pemantauan kesehatan dilakukan Data MCU, Follow up MCU
KI/OHS-P/023 : Medical check up

procedure
92 Medical check up program KI/FORM/OHS/023/050 Actual program tahun 2011 HR/ ARIF

93 KI/FORM/OHS/023/051 HR/ ARIF
workers
Surat Keterangan Sehat dari Dokter untuk
94 Surat keterangan sehat dari dokter untuk Staff baru Pegawai baru/ DW baru HR

95 HR
Worker baru
96 Medical record hasil MCU MCU Record HR
97 Rekomendasi hasil MCU Follow up MCU HR
KI/OHS-P/024 : Evaluation of compliance
procedure
98 Monitoring of Regulation (percentage of comply) KI/FORM/OHS/024/038 Monitoring tahun 2012 RIS
Data statistik incident, MCU, Percentage Comply

99 Statistic data KI/FORM/OHS/024/052 RIS
dll
4.5.3. Penyelidikan Insiden,
3.3.9. Prosedur Menghadapi Prosedur pemeriksaan dan pengkajian
Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan 8.3.1. Prosedur investigasi
Insiden kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dan Pencegahan
KI/OHS-P/025 : Incident & illhealth Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja

8.3.2.
procedure dilakukan oleh Ahli K3
Cek apakah semua Accident sudah dibuat Laporan pemeriksaan berisi sebab akibat serta Buat target tgl countermeasure (cocokan
reportnya
8.3.3. rekomendasi dan jadwal pelaksanaan perbaikan dengan CAR nya)
RIS
List Incident lengkap dengan Investigasi, CAR Penanggung jawab tindakan perbaikan atau
dan Alert
8.3.4. laporan pemeriksaan telah di tetapkan
Menetapkan PIC (dalam CAR) RIS
Cek apakah semua Accident sudah dibuat Tindakan perbaikan di informasikan kepada
102 Safety alert KI/FORM/OHS/025/061 8.3.5. Catat dalam record TBM/ KY Meeting Project
alertnya tenaga kerja yang bekerja ditempat kerja
KI/OHS-P/026 : Incident investigation Pelaksanaan tindakan perbaikan di pantau, di

8.3.6. Safety Alert Ris
procedure dokumentasikan dan diinformasikan
103 Incident investigation (Accident & Nearmiss) KI/FORM/OHS/026/067 Cek apakah semua Accident sudah di investigasi
4.3. Tindakan Perbaikan dan
KI/OHS-P/027 : NC, CA & PA procedure 8.1.1. berhubungan dengan K3 dan prosedur ini Anomaly box dan Safety Call Center Project
Pencegahan diketahui oleh pekerja

Temuan audit, khusus temuan Joint safety patrol,
Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang
SSP, KIHQ Site Patrol setelah 2x kegiatan namun Proesdur Pelaporan Kecelakaan & Incident
104 Non conformity request KI/FORM/OHS/027/059 8.2.1. menjamin semua kejadian kecelakaan, PAK dan Ris
belum close, keluhan/ komplain Investigation
kebakaran dicatat dan dilaporkan
pelangan/lingkungan/pegawai, hasil pemantauan/
pengukuran, pemenuhan undang-undang

8.2.2.
khusus
Potensial NC saat audit atau berdasarkan

Terdapat prosedur untuk menangani masalah
106 Preventive Action KI/FORM/OHS/027/070 evaluasi 3 bulanan terhadap ketidaksesuaian 8.4.1. Ris
keselamatan dan kesehatan kerja yang timbul
dan insiden yang potensial
107 Register of NCR/CAR/PAR KI/FORM/OHS/027/104 Buat Daftar NC, CAR dan PAR 8.4.2.
Pengusaha telah menetapkan tanggung jawab

7.1.6. untuk melaksanakan tindakan perbaikan hasil Prosedur Inspeksi dan Prosedur Investigasi Ris
pemeriksaan dan inspeksi
Pengurus telah mendokumentasikan dan

4.5.4. Rekaman dan Pengelolaan 3.2.5. Pencatatan dan Manajemen menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
10.1.1.
Rekaman Informasi pengumpulan, arsip, pemeliharaan,
penyimpanan dan pengantian catatan K3
Terdapat prosedur yang menentukan

KI/OHS-P/028 : Record control procedure 10.1.3. persyaratan untuk menjaga kerahasiaan catatan
NAH
Catatan kompensasi kecelakaan dan rehabilitasi

108 Record keeping KI/FORM/OHS/028/062 Buat data lifetime unruk dokumen dan record 10.1.4. ALL
kersehatan tenaga kerja dipelihara
109 Label of ordner, Catalog and list of content Memudahkan pencarian dokumen 10.1.5.
10.2.1. Data K3 terbaru dikumpulkan dan dianalisa
Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan

10.2.2. Laporan MRM
disebarluaskan didalam tempat kerja
Audit internal SMK3 yang terjadwal

4.5.5. Internal Audit 4.2. Audit SMK3 11.1.1. dilaksanakan untuk memeriksa kesesuaian Schedule Internal Audit Ris
perencanaan dan untuk menentukan efektivitas
Audit Internal SMK3 dilakukan oleh Petugas

KI/OHS-P/029 : Internal audit procedure 11.1.2. yang independent, kompeten dan berwenang
Training Internal Auditor SMK3 Ris
Laporan Audit di distribusikan kepada

pengusaha atau pengurus dan petugas lain
110 Annual internal audit program KI/FORM/OHS/029/098 11.1.3.
yang berkepentingan dan dipantau untuk
menjamin tindakan perbaikan
111 Audit check list KI/FORM/OHS/029/100 11.1.4. RIS

112 Detail Audit plan KI/FORM/OHS/029/099 RIS
113 Audit report KI/FORM/OHS/029/102 RIS
114 Audit notes/ observation KI/FORM/OHS/029/101 RIS
115 Internal Audit report KI/FORM/OHS/029/102 RIS
Follow up dari Auditee, mana yg sudah close
mana yang belum, up date sampai kamis 14/7,
116 Status of follow up action KI/FORM/OHS/029/103 RIS
push semua proyek untuk mengirimkan
closingnya
5. TINJAUAN ULANG DAN Tinjauan penerapan SMK3 yang meliputi

PENINGKATAN Kebijakan, Perencanaan, Pelaksanaan,
4.6. TINJAUAN MANAJEMEN 1.3.1 Laporan MRM 2013 (Desember) & MOM
BERKELANJUTAN OLEH Pemantauan dan Evaluasi telah dilakukan,
dicatat dan didokumentasikan
PIHAK MANAJEMEN
KI/OHS-P/030 : Management review Hasil tinjauan dimasukkan dalam perencanaan Status MOM MRM 2013 (Desember) &
1.3.2
procedure tindakan manajemen Program K3 tahun 2014
Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan
117 Management Review Schedule 1.3.3 Pelaksanaan MRM 2013 (Desember) OHS MR
SMK3 secara berkala
118 Management Review Agenda KI/FORM/OHS/030/049 OHS MR
119 Management Review Minutees Meeting OHS MR

120 Attended list, invite letter, distribution list Distribution list MRM dan Minutess OHS MR
SOAL TEST TRAINING LIFTING DAN RIGGING
Hari/ Tgl Score
Nama
Jabatan Status
Perusahaan Pass Re-Tr
No Soal Jawaban
1 PENGOPERASIAN CRANE YANG AMAN ADALAH SBB, KECUALI :
A Posisi Outtrigger dalam keadaan maximal
B Memasang baricade diarea pengangkatan
C Memerhatikan distribusi tiang listrik dan kabel transmisi dari radius crane
D Setelah material diikat dengan benar, material bisa langsung diangkat
2 SAAT MELAKUKAN PENGANGKATAN MATERIAL DENGAN CRANE, URUTAN YANG BENAR ADALAH SBB :
Taksir berat beban, ikat sesuai prosedur, angkat 60cm-1m, goyangkan material dengan
menggunakan tambang atau kaso, bila material aman (tidak ada alat atau material yang lepas),
A
instruksikan operator untuk mengangkat, saat unloading gunakan tambang untuk menstabilkan
dan mengarahkan material
menggunakan tangan langsung, bila material aman (tidak ada alat atau material yang lepas),
B
instruksikan operator untuk mengangkat, saat unloading gunakan tambang untuk menstabilkan
menggunakan tambang atau kaso, bila material aman (tidak ada alat atau material yang lepas),
C
instruksikan operator untuk mengangkat, saat unloading gunakan tangan untuk menstabilkan
D Jawaban diatas salah semua
3 PEMASANGAN SLING PADA HOOK YANG BENAR ADALAH :
1 3
4
2
A 1&2
B 1&4
C 3&4
D 2&4
4 PADA GAMBAR DIBAWAH, MANA YANG BENAR?
1 2
A 1
B 2
C Salah semua
D 1 & 2 benar
5 SALAH SATU PERSYARATAN WIRE ROPE DAPAT DINYATAKAN RUSAK ADALAH BERKURANG DIAMETER SEBANYAK……%
A 5%
B 10%
C 15%
D 20%
PERHATIKAN GAMBAR DISAMPING

6 NO. 1 PADA GAMBAR ADALAH :
A Core
B Wire
C Strand
D Wire Rope
7 NO. 2 PADA GAMBAR ADALAH :

A Core
B Wire
C Strand
D Wire Rope
8 KODE KONSTRUKSI YANG BENAR PADA GAMBAR DISAMPING ADALAH :

A 1x7
B 7x7
C 7x19
D 7x16
9 CARA PENGUKURAN DIAMETER YANG BENAR ADALAH :

A No. 1
B No. 2
C Semua benar
D Salah semua 1 2
10 PADA GAMBAR DIATAS, KERUSAKAN YANG TERJADI PADA NO. 1 ADALAH AKIBAT :
A Deformation (Perubahan bentuk)
B Corotion (Korosi)
C Pengelasan
D Retak
B Corotion (Korosi)
C Pengelasan
D Retak
B Corotion (Korosi)
C Pengelasan
D Retak
untuk dapat Lulus (Ps), minimal harus mendapat Nilai 10 dan Soal No. 2 harus BENAR
Novan & is 1
Lalu & Is
Yudi
Heri 2
Rendi
Ris
Andi 3
Adi & Is
Gp 4

Cek SMK & Ohsas 1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek SMK & Ohsas 1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KI/FORM/OHS/029/100

4.2. KEBIJAKAN K3 1. KOMITMEN DAN KEBIJAKAN

Materi MRM dan Daftar Hadir MRM

4.3. PERENCANAAN 2. PERENCENAAN

Sistem Kerja Hirarchi Pengendalian dalam HIRADC

Buat monitoring efektivitasnya, tambahkan kolom

Bukti bahwa HIRADC selalu ditinjau setelah

Apabila ada item pekerjaan yang belum ada

2.2. Peraturan Perundangan dan

Legal monitoring harus sama dengan legal list RIS

List of Competence dan Copy sertifikat

Event Event Tahun 2013 (HQ dan Project)

Monitoring actual event HQ dan Project

4.4. IMPLEMETASI DAN OPERASI 3.IMPLEMENTASI

Competence List dan copy sertifikat, surat

Sertifikat P2K3 dari Depnakertrans untuk HO -rev

Surat penetapan Internal Auditor (lihat didalam

4.4.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian 3.1.5. Pengembangan

Program pelatihan (sosialisasi K3) kepada :

List of Operator License (SIO) - KI Belonging

Lit of Equipment certificate - KI Belonging

34 Scaffolding Sertifikat dari manufacture

(1. Pembangunan dan

Prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh,

Penanggung jawab untuk memelihara dan

Manual SMK3 meliputi Kebijakan, tujuan,

(2. Pembuatan dan Manual khusus untuk produk, proses, dan

Katalog, daftar isi, Distribusi Hard Copy

Dokumen K3 mempunyai Identifikasi status,

Katalog, daftar isi, Distribusi Hard Copy

Dokumen Master - Ada Daftar isi dan di Stempel

3.3. Identifikasi Sumber Bahaya,

Kepatuhan terhadap UU dan standard

Senayan Apart, Hotel, UCI3rd, HPSI, NGK,

Prosedur APD, Daftar dan Matrix APD dan

APD yang digunakan ber SNI (buat daftar

47 Verifikasi form of safety aspect in planning phase KI/FORM/OHS/009//096 6.1.9.

Dilakukan pengawasan untuk menjamin kerja Project dan Schedule

KI/OHS-P/010 : Purchasing procedure

Buat daftar pekerjaan/ task, kompetensi

Tetapkan jenis penyakit berbahaya (minta

Terdapat pengendalian atas area dengan

Terdapat fasilitas dan layanan ditempat kerja

Apabila ada pekerjaan perbaikan di dalam office

Jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana

Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan

Terdapat sistem penandaan bagi peralatan yang

Terdapat prosedur yang dapat menjamin

Apabila perusahaan di kontrak untuk

Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui

Pengusaha menerapkan dan meninjau cara

Terdapat prosedur untuk penanganan bahan

Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan

Terdapat prosedur yang menjelaskan

Terdapat prsedur yang menjamin bahwa bahan

Penerapan prosedur penyimpanan,

Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

Rambu peringatan bahaya terpasang pada

Prosedur, WI dalam penggunaan produk,

Petugas yang kompeten melakukan verifikasi

Semua perubahan dan modifikasi perancangan

Prosedur yang terdokumentasi harus mampu

Prosedur pengendalian Subkontractor,