PKXKAOXUQWISLAMX

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Memberikan pelayanan prima
kepada pasien menuntut
kepemimpinan yang efektif.
6 September 2017
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Governing board/
Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi
Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
Antara lain :
1) menyediakan modal serta
TANGGUNG dana operasional dan
sumber daya lain yang
JAWAB DAN
diperlukan untuk menja-
WEWENANG lankan RS dalam meme-nuhi
YANG PERLU visi dan misi serta rencana
strategis RS; dan
DIATUR ANTARA
2) menunjuk atau menetap kan
PEMILIK DAN direksi RS, dan melakukan
REPRESENTASI evaluasi tahunan terhadap
PEMILIK kinerja masing-2 individu
direksi dng menggunakan
proses dan kriteria yang
6sudah baku
September 2017
Antara lain :
3) menunjuk atau menetapkan
TANGGUNG representasi pemilik, tang
gung jawab dan wewenang
JAWAB DAN
dan melakukan penilaian
WEWENANG kinerja representasi pemilik
YANG PERLU secara berkala, minimal
setahun sekali.
DIATUR ANTARA
4) Menetapkan struktur
PEMILIK DAN organisasi Rumah Sakit
REPRESENTASI 5) Menetapkan regulasi
PEMILIK pengelolaan keuangan
Rumah Sakit dan
pengelolaan sumber daya
6manusia
September 2017 Rumah Sakit.
6) Tanggung jawab dan
TANGGUNG kewenangan memberikan
arahan akan Rumah Sakit
JAWAB DAN
WEWENANG kewenangan menetapkan visi
dan misi Rumah Sakit dan
YANG PERLU memastikan bahwa masyarakat
DIATUR ANTARA mengetahui visi dan misi
Rumah Sakit serta mereview
PEMILIK DAN secara berkala misi Rumah
REPRESENTASI Sakit
PEMILIK kewenangan menilai dan
menyetujui rencana anggaran;
6 September 2017
9) Tanggung jawab dan kewenangan
menyetujui rencana strategi
TANGGUNG Rumah Sakit
JAWAB DAN
kewenangan mengawasi dan
WEWENANG
membina pelaksanaan rencana
YANG PERLU strategis;
DIATUR ANTARA 11) Tanggung jawab dan
PEMILIK DAN kewenangan menyetujui
diselenggarakan pendidikan
REPRESENTASI
profesional kesehatan dan dalam
PEMILIK
penelitian serta mengawasi kualitas
program-program tersebut.;
6 September 2017
kewenangan menyetujui program
TANGGUNG
peningkatan mutu dan
JAWAB DAN keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan
WEWENANG peningkatan mutu dan
YANG PERLU keselamatan yang diterima.
13 )Tanggung jawab dan
DIATUR ANTARA kewenangan mengawasi
PEMILIK DAN pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
REPRESENTASI 14 )Tanggung jawab dan
kewenangan mengawasi dan
PEMILIK
menjaga hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan Rumah Sakit;
6 September 2017
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS diatur
sebagai berikut:
1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan
hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
6 September 2017
PEMILIK
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan
hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

Direktur Rumah Sakit
6 September 2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah
Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

adalah pengurus yayasan.
b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

pemilik adalah pengurus perkumpulan.
c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

representasi pemilik adalah Direksi PT.
6 September 2017
d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan
layanan umum dapat menunjuk dewan pengawas
sebagai representasi pemilik
e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

layanan umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi
representasi pemilik diserahkan kepada pemilik
Rumah Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

representasi pemilik diatur didalam standar ini.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari,
pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama
jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau
direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila
Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah
Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan Direktur
Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil
direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung
jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit

untuk selanjutnya disebut Direktur Rumah
Sakit
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS.
Sesuai peraturan perundangan tentang RS,
persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus seorang
tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh
dirangkap oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan
Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai
Peraturan Perundangan.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan
perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,
keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi
keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk
menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan
pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam
peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen
serupa sesuai dengan peraturan

6 September 2017 perundangan
Menjalankan Mematuhi
Direktur RS Peraturan
RS perundangan
6 September 2017
KEPALA BIDANG/DIVISI
• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum dan
keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen,
divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai
dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur
organisasi Rumah Sakit tersebut dapat digabungkan sesuai
kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
6 September 2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab secara
keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai
misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah kepala
bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini
digunakan nama jabatan sebagai kepala bidang/divisi.
Dengan demikian, dalam standar ini pimpinan unsur
pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis
rumah sakit.
6 September 2017
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur
umum dan keuangan dapat disebut kepala
bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya,
yaitu semua orang lain yang ditentukan rumah sakit,
seperti ketua komite medik, ketua komite
keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6 September 2017
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab
staf klinis dan pengaturan staf klinis ini dapat secara
formal sesuai dengan regulasi yang berlaku di
Indonesia.
• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang
medis, serta administrasi dan keuangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien
KEPALA
BIDANG/DIVI • Menjamin komunikasi yang efektif di
SI  Medis, seluruh area RS
Keperawatan, • Menjamin program rekruitmen, retensi,
penunjang
pengembangan & edukasi
medis,
administrasi berkelanjutan untuk staf
dan lainnya Peran :
• Peningkatan mutu & keselamatan
pasien
• Manajemen kontrak
• Manajemen
6 September 2017 sumber daya
• Kepala unit/instalasi/
departemen sesuai
ketentuan
KEPALA
• Menyediakan pelayanan di
UNIT/DEPARTEME
N/INSTALASI unit nya dan melakukan
PELAYANAN
integrasi dan koordinasi dng
unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit
nya
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN.
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-

hari menjadi efektif dan efisien, RS umumnya
dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti
departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan
tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan
pelayanan yang dapat disebut Kepala
unit/instalasi/departemen, Standar ini
menjelaskan ekspektasi dari kepala departemen
atau pelayanan tertentu ini.
6 September 2017
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu
atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau
departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium
klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi
maupun yang terdistribusi di seluruh RS; serta pelayanan
penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi,
umum, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan
sumber daya manusia.
6 September 2017
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai
manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai contoh,
perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar
operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan,
departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer
untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis Rumah
Sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi
bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol
tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat
persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua
level di atas. 6 September 2017
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup
budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian profesional
kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut
sebagai berikut :
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan,
pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan,
sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.
6 September 2017
Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala Kepala
pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/DIREKSI
RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
PELAYANAN
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,
 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSI
• KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

1 PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
8 ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

STAF
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan
resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik,
1. PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )(TKRS
1,1.1,1.2,1.3 .)
2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).
KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

perencanaan jenis pelayanan,
3.
kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk
masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,)
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
4. :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat (TKRS
3.3 )
MANAJEMEN PMKP:Regulasi
5. ,program,laporan,prioritas pengukuran (TKRS
4,4.1,5 )
6. MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7. ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai
distribusi (TKRS 7,7.1)
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

8. KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis
medis,keperawatan, (TKRS 8 )
UNIT PELAYANAN :Pedoman

pengorganisasian,identifikasi dan koordinasi
9. pelayanan,program PMKP,data dan informasi
untuk Evaluasi kinerja unit dan individu,(TKRS
9,10,11,11.1.11.2)
6 September 2017
MANAJEMEN ETIS
:Regulasi,Kerangka kerja,
10 Penanganan dilema etis klinis /non
klinis /sistem pelaporan (TKRS
12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t
indakan memperbaiki budaya
11
keselamatan (TKRS 13,13.1 )
6 September 2017
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan
tanggung jawab pemilik &
PEMILIK representasi pemilik

• Menyetujuai program PMKP
dan menindaklanjuti laporan
dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah
Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

kewenangan antara pemilik, - -
mengatur a) s/d g) yang ada di dalam representasi pemilik yang tercantum 0 TT
maksud dan tujuan, yang dapat dalam corporate bylaws/ peraturan
internal RS/ dokumen lain serupa
berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 T

representasi pemilik - L
pemilik termasuk representasi pemilik
0 -
sesuai dengan bentuk badan hukum
T
kepemilikan RS dan sesuai peraturan T
perundang undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
harus secara jelas disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL

oleh pemilik atau representasi pemilik - -
RS sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10 TL

penetapan/pengangkatan Direktur RS - -
peraturan perundang-undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik,

1. Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk
corporat bylaws/peraturan internal RS atau
dokumen lainnya yang serupa yang
mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan
representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16) yang ada di atas,
6 September 2017
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada
representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur
Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit --> Lihat Perpres 77
tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan
representasi pemilik meliputi (penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain
yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab
dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi
pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan
sumber daya manusia RS 6 September 2017
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan
RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS
serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui
rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan rencana strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti
laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali
mutu dan kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan
penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
6 September 2017
PEMILIK
REPRESENTASI
PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedikit meliputi :
1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS  
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaan internal.

6 September 2017
Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
6 September 2017
Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik

telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL

/investasi dan operasional dalam 5 TS
anggaran/ budget investasi/modal dan RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen 0 TT
operasional serta sumber daya lain yang lain serupa
2) 2) Bukti tentang persetujuan
diperlukan untuk menjalankan Rumah RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
Sakit sesuai dengan misi dan rencana atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W) W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 T
representasi pemilik - L
dari representasi pemilik, sekurang-
0 -
kurangnya setahun sekali (D,W)
W Pemilik dan representasi pemilik T
T

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
Direktur RS - -
dari direktur Rumah Sakit sekurang- 0 TT
kurangnya setahun sekali. (D,W) W • Representasi pemilik
• Direktur

Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
misi secara berkala, publikasi/ 5 TS
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi 0 TT
pemilik
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis 10 T

yang disetujui oleh pemilik atau 5 L
rencana kerja dan anggaran Rumah representasi pemilik
2) Bukti Rencana kerja dan anggaran
0 T
Sakit sehari-hari sesuai dengan
RS yang disetujui oleh pemilik atau S
regulasi. (D,W) representasi pemilik T
W T
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS peserta didik klinis 10 TL
Bukti tentang rencana strategi dan 5 TS
program pendidikan dan penelitian program pendidikan dan penelitian staf 0 TT
staf klinis dan pengawasan mutu klinis serta pengawasan mutu program
pendidikan, yang sudah disetujui.
program pendidikan tersebut. (Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit • Pemilik/ representasi pemilik,
W • Direktur RS,
pendidikan) (D,W ) • Bidang Diklat/ Diklit RS ,
• komkordik (komite koordinator
pendididkan

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit
kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis
dengan menggunakan metode root cause
analysa(RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL

telah disetujui pemilik atau representasi 5 TS
keselamatan pasien rumah sakit telah pemilik 0 TT
disetujui oleh pemilik atau
W • Pemilik atau representasi pemilik,
representasi pemilik. (D,W) • Direktur RS
• Komite Medik
D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d 10 T

2. Pemilik atau representasi pemilik
c);
telah menerima laporan program 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 L
3) Bukti laporan tepat waktu 0 T
peningkatan mutu dan keselamatan
S
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) T
• Pemilik atau representasi pemilik
s/d c) yang ada di maksud dan tujuan W • Direktur RS T
• Komite PMKP
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 64
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL

antara lain berupa disposisi, melakukan 5 TS
lanjuti laporan dari RS. (D,W) rapat pembahasan rencana perbaikan, 0 TT
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.
W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program
program program
PMKP
PMKP PMKP
10 mei 2017
Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik
menerima
kegiatan menindaklan
laporan
PMKP juti lap PMKP
PMKP
10 mei 2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI
RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R 10 TL
tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur - -
Direktur RS dan uraian tugas, yang diuraikan dalam struktur organsisasi 0 TT
dan tata kelola RS (SOTK RS)
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) s/d g)
di maksud dan tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 T

persyaratan jabatan , dalam file 5 L
dengan persyaratan dan peraturan kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
0 T
perundang-undangan. (D,W)
2) S2 perumahsakitan dan S
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan T
T
W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Bagian kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R 10 TL
perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
peraturan perundang-undangan (lihat 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku.
MFK 1 EP 4) (D,O,W) 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 T
4. Direktur Rumah Sakit telah
yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
mengatur operasional rumah sakit RS,. 5 L
2) Bukti kumpulan surat disposisi. 0 T
setiap hari, termasuk semua 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya S
tanggung jawab yang dijelaskan T
• Direktur RS,
dalam uraian tugas (D,W) W AKREDITASI
STANDAR NASIONAL • ParaRUMAH
pemimpin
SAKIT edisi RS
1 73 T
D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 TS
menyusun dan mengusulkan rencana dan anggaran . 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
strategis dan anggaran biaya kepada (surat ke pemilik/representasi pemilik)
pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS,
sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1, W • Bagian perencanaan RS.
• Bagian Keuangan
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 10 T

ceklis-ceklis) 5 L
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan
regulasi, seperti penggunaan APD,
0 T
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit
cuci tangan, larangan merokok, S
yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll T
T
W • Direktur RS,
• Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

dari pemerintah atau badan 5 TS
menindaklanjuti semua hasil laporan eksternal lainnya. 0 TT
pemeriksaan internal dari pemerintah 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat
atau badan ekternal lainnya yang berbentuk laporan, foto-foto,
mempunyai kewenangan melakukan pengeluaran anggaran, dll)
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

W • Direktur RS,
• Para Pemimpin di RS


10 mei 2017
Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL

uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
persyaratan jabatan, uraian tugas, wewenang (UTW), setiap kepala 0 TT
tanggung jawab dan wewenang dari bidang/divisi di rumah sakit
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit

secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 10 T

sesuai persyaratan ,dalam file 5 L
sudah sesuai dengan persyaratan kepegawaian ,meliputi:
1) Keputusan pengangkatan,
0 T
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
2) Ijazah S
3) Sertifikasi T
T
W • Pemilik / representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala HRD
• Para Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
bidang/divisi dalam menjalankan misi 0 TT
Rumah Sakit. (D,W) W Para Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 T

berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 L
kolaboratif para kepala bidang/divisi secara kolaboratif oleh para kepala
bidang/ divisI, meliputi
0 T
dalam menyusun berbagai regulasi
undangan, absensi, materi, S
yang diperlukan untuk menjalankan notulen(UMAN ) T
misi (D,W) T
W Para Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL

2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan 5 TS
pengawasan oleh para kepala staf dalam menjalankan regulasi 0 TT
bidang/divisi untuk menjamin
• Para kepala bidang/divisi dan
kepatuhan staf terhadap W • SPI / asesor internal
pelaksanaan regulasi Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.
(D,W)

Standar TKRS 3.1
• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit

mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL

pelayanan RS sesuai dengan misi RS - -
yang diberikan di RS sesuai dengan 0 TT
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1,
EP 1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi 10 T

kepala unit pelayanan dan kepala - L
unit pelayanan termasuk koordinator departemen (koordinator)
0 -
pelayanan baik untuk unit pelayanan
Catatan : regulasi bisa tertulis di T
diagnostik, therapeutik maupun pedoman pengorganisasian unit T
rehabilitative. (R) pelayanan/departemen pelayanan

3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL

dengan kepala unit pelayanan 5 TS
dengan Kepala unit pelayanan telah tentang penyusunan cakupan dan 0 TT
menyusun cakupan dan jenis jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
pelayanan yang disediakan di masing- pelayanan di masing-masing unit
masing unit sesuai
W • Para kepala bidang/divisi
kebutuhan pasien yang dilayani di RS. • Kepala unit pelayanan
(Lihat juga ARK.1, EP 1) • Staf terkait
(D,W)

D Notulen rapat (UMAN ) dengan : 10 TL
4. Rumah sakit memberikan informasi
1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 5 TS
tentang pelayanan yang disediakan 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit 0 TT
diabet,stoke dll. )
kepada tokoh masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau
kepentingan, fasilitas pelayanan
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja
dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
dapat menerima masukan untuk Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan.
peningkatan pelayanannya. (D,W)
Bagian Tata Usaha /marketing
W

5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di 10 TL

publikasikan (bisa berupa brosur, 5 TS
informasi sesuai dengan a) dan b) website,dll) 0 TT
pada maksud dan tujuan (D,W)
W • Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing

Standar TKRS 3.2
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - -
pertemuan di setiap dan antar tingkat 0 TT
di rumah sakit. (R) Regulasi tentang pertemuan di setiap
dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 T

RS terdiri dari: 5 L
antar professional pemberi asuhan 1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
0 T
(PPA) dan antar unit/instalasi/
2) Komunikasi efektif antara PPA S
departemen pelayanan. (R) dengan pasien/keluarga T
3) 3) Komunikasi efektif antar PPA T
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL

(undangan,materi,absen,notulen =UMAN 5 TS
pertemuan di setiap dan antar ) 0 TT
tingkat di rumah sakit. (D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 T

komite profesi 5 L
antar PPA dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
0 T
unit/instalasi/departemen
S
pelayanan sudah dilaksanakan W • PPA T
(D,W) • Komite medis T
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

pemberian informasi.(Bisa berupa 5 TS
informasi yang tepat waktu, akurat dan buletin, media sosial, intra net, surat 0 TT
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
W)
W • Para kepala bidang
• Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
• Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi 10 T
tentang capaian program dan capaian 5 L
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah RENSTRA (undangan, meteri, absensi,
notulen =UMAN ). Bisa juga melalui
0 T
menyampaikan informasi tentang
buletin dan kegiatan diklat . S
capaian program sesuai visi, misi dan T
rencana strategik kepada staf Rumah W • Direktur T
• Kepala bidang
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W ) • Kepala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHunit
SAKIT edisi 1 91
Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, 10 TL

retensi, pengembangan staf dan 5 TS
perencanaan dan pelaksanaan kompensasi 0 TT
rekruimen, pengembangan staf serta 2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan
kompensasi yang melibatkan kepala pengembangan staf
bidang /divisi dan kepala unit 4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 T
pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 L
pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
0 T
melibatkan kepala bidang /divisi dan
dan unit S
kepala unit pelayanan. (lihat juga, T
KKS.2 dan KKS.8) D,W) W • Para kepala bidang/divisi T
• Kepala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHunit pelayanan
SAKIT edisi 1 93
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

program remunerasi/kompensasi untuk 5 TS
melaksanakan proses kompensasi retensi staf 0 TT
untuk retensi staf (D,W)
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri setiap D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 T

program pengembangan dan 5 L
staf dan pendidikan melibatkan kepala pendidikan staf yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan unit
0 T
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
S
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi T
yang dibutuhkan. (D,W) W Para kepala bidang/divisi/kepala unit T
pelayanan

6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi
sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke
staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL

2) Program PMKP yang sudah 5 TS
berupa pedoman peningkatan mutu dan
disetujui oleh pemilik/representasi 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik
sampai dengan h) di maksud dan tujuan 3) Regulasi tentang penetapan
indikator mutu dan keselamatan
beserta programnya serta penetapan
pasien
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 T
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi program PMKP yang dihadiri Direktur, 5 L
dalam merencanakan, mengembangkan, komite PMKP dan seluruh kepala 0 T
bidang S
melaksanakan program peningkatan mutu 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
T
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
W • Direktur T
(D,W) • Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL

indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 TS
dan para kepala bidang /divisi dalam rencana tindak lanjut untuk 0 TT
memilih indikator mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para
merencanakan perbaikan dan kepala bidang/Ketua PMKP dan para
mempertahankan perbaikan mutu dan kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
keselamatan pasien serta lanjut
menyediakan staf terlatih untuk 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
untuk komite PMKP dan PIC
program peningkatan mutu dan pengumpul data
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi (lihat juga
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) PMKP 4 EP1)
W
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
4. Direktur Rumah Sakit telah D 10 TL
2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk
indikator mutu dan sumber daya yang
paper maupun elektronik
cukup untuk pelaksanaan program
O 1. Lihat hardware dan software SIMRS
peningkatan mutu dan keselamatan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
keselamatan pasien terintegrasi dengan
2.1 EP 2). (D,O,W) angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
W • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada

pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah
45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL
1. Direktur RS telah 5 TS
tentang pemantauan dan
melaksanakan pemantauan 0 TT
implementasi tindak lanjut dari
dan koordinasi program rencana tindak lanjut (RTL)
2) Bukti hasil analisis data dan
PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjutnya
struktur dan proses serta 3) Bukti implementasi RTL
hasil (D, O, W) O Lihat hardware dan software SIMRS
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP

2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 T

representasi pemilik tepat waktu, 5 L
pelaksanaan program (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 0 T
PMKP kepada pemilik atau IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, S
RCA nya dalam 45 hari) T
representasi pemilik T
sebagaimana diatur di 1) W • Pemilik/representasi
pemilik/Direktur
sampai dengan 3) yang ada • Ketua komite mutu dan keselamatan
di maksud dan tujuan. pasien.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,

PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL

hasil program peningkatan mutu 5 TS
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan dalam undangan,materi,absensi ,notulen
pencapaian Sasaran Keselamatan /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian
Pasien (D,W) informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding atau
pada saat kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan unit


10 mei 2017
Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang

akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL

2) Program peningkatan mutu riset 5 TS
peningkatan mutu prioritas dengan klinis dan pendidikan profesi 0 TT
memperhatikan poin a) sampai dengan kesehatan (untuk RS pendidikan)
f) yang ada di maksud dan tujuan

(lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 T
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi yang membahas tentang :
5 L
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 T
dalam proses penyusunan program kajian dasar pemilihan prioritas. S
peningkatan mutu prioritas, • monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
T
monitoring pelaksanaan dan rencana indikator prioritas T
• rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis

data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang

W • Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan sebagai 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
salah satu program peningkatan mutu program pendidikan profesi
kesehatan
prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. 3) Bukti hasil pengumpulan dan
(D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 T
data 6 indikator SKP 5 L
Sasaran Keselamatan Pasien
0 T
tercantum pada program peningkatan
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien S
mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) T
(D,W) T
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data 10 T
PMKP serta dampak perbaikan terhadap 5 L
di Rumah Sakit secara keseluruhan peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang telah dicapai di tingkat RS
0 T
dan juga pada tingkatan
maupun ditingkat departemen S
departemen/unit layanan terhadap T
efisiensi dan sumber daya yang Komite Mutu Keselamatan pasien T
W /Kepala unit Pelayanan
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
TERHADAP
5 Panduan Praktik Indikator
EFISIENSI
Klinis yang di penerapan SKP
&
evaluasi (ISKP) EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 biaya) 116
MANAJEMEN
KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 10 TL
manajemen. 5 TS
tentang kontrak atau perjanjian lainnya 0 TT
Catatan :
yang antara lain meliputi a) s/d g) yang Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
ada di maksud dan tujuan. (R)
a. RS dengan individu staf klinis berupa
pakta integritas staf klinis untuk
mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa
kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat
) dan pelayanan non klinis sesuai maksud
dan tujuan

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL

sama RS dengan staf medis untuk 5 TS
tentang perjanjian kerja staf medis mematuhi peraturan perundang- 0 TT
yang antara lain meliputi kredensial, undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 T

bentuk lainnya untuk semua 5 L
kontrak untuk semua kontrak yang pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
0 T
sudah dilaksanakan (D,W)
S
W kepala bidang/divisi /kepala unit T
pelayanan/kepala unit kerja T

4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf 10 TL

medis pegawai RS 5 TS
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf 0 TT
menandatangani perjanjian sesuai medis tamu
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat W • Staf medis

KKS 9 EP 2 • Kepala /kepala SDM

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 TL

klinis di RS 5 TS
pelayanan klinis dan Kepala unit b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 TT
pelayanan telah berpartisipasi dan c. Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi klinis dan kepala unit
peninjauan, pemilihan, dan pelayanan terkait:
1. pemilihan vendor
pemantauan kontrak pelayanan klinis 2. penetapan indikator-indikator
termasuk kontrak peralatan medis dan mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak
telah dilaksanakan. (Lihat juga klinis
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 3. hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomer 2)
W • Kepala bidang/divisi /unit pelayanan

• Komite PMKP

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL

RS 5 TS
manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak manajemen 0 TT
berpartisasi dan bertanggung jawab c. Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi
terhadap peninjauan, pemilihan, dan mamajemen dan kepala unit kerja
pemantauan kontrak manajemen (D,W) terkait:
1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja

W • Komite PMKP

7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada 10 TL

klausul pemutusan sepihak 5 TS
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, diajukan minimal 3 (tiga) bulan 0 TT
Rumah Sakit tetap menjaga sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon
kontinuitas dari pelayanan pengganti
pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan :
bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan
Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan kontrak
W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 T

indikator mutu pelayanan yang 5 L
indikator mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
kontrak
0 T
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data S
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme T
pelaporan mutu T

Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit
Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 10 TL
pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
analisis data dan feedback data dan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke 0 TT
unit pelayanan/unit kerja
laporan (D,W) 3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 T
informasi mutu oleh kepala 5 L
dan manajemen ikut berpartisipasi bidang/divisi
0 T
dalam program peningkatan mutu
W • Kepala bidang/divisi S
dengan menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait T
informasi mutu pelayanan yang yang T
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 131
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter

praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan pelayanan 10 TL

yang akan diberikan oleh dokter praktik - -
pelayanan yang akan diberikan oleh mandiri dari luar RS 0 TT
dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 TL
RKK oleh RS untuk semua dokter 5 TS
sakit yang memberikan pelayanan praktik mandiri dari/di luar RS 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
W • Sub komite kredensial komite medik
kedokteran jarak jauh (telemedicine), pelayanan/medik
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan • Kepala unit pelayanan terkait.
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan 10 TL

yang diberikan oleh semua dokter 5 TS
oleh dokter praktik mandiri seperti praktik mandiri 0 TT
tersebut pada EP 2 telah dipantau
W • Komite /Tim PMKP
sebagai bagian dari program • Kepala bidang/divisi
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) • Kepala unit pelayanan

MANAJEMEN
SUMBER DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL

teknologi medik dan obat . 5 TS
pemilihan teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan 0 TT
sesuai dengan a) dan b) yang ada di teknologi medik dan obat yang
maksud dan tujuan serta regulasi masih dalam uji coba (trial)
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta memiliki
tim penapisan teknologi bidang kesehatan.
(R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 T

teknologi bidang kesehatan\
kesehatan telah menggunakan data dan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5 L
informasi dalam pemilihan teknologi medik dan obat yang telah menggunakan data 0 T
dan informasi point a) dan b) S
serta obat sesuai dengan regulasi rumah
W Tim Penapisan Teknologi T
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf 10 TL

klinis dan atau pemerintah atau 5 TS
kesehatan telah menggunakan organisasi nasional dan international 0 TT
rekomendasi dari staf klinis dan atau telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
pemerintah dan organisasi profesi
nasional atau internasional dalam W Tim Penapisan Teknologi
pemilihan teknologi medik dan obat di

rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) 10 T

sudah sesuai regulasi 5 L
melaksanakan regulasi terkait dengan
0 T
penggunaan teknologi medik dan obat
W Direktur S
baru yang masih dalam taraf uji coba T
(trial). (D,W) T
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL

dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
melakukan evaluasi mutu dan pengadaan dan penggunaan 0 TT
keselamatan pasien terhadap hasil teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan
dari pengadaan dan penggunaan pasien.
teknologi medik serta obat W
menggunakan indikator mutu dan • Kepala unit terkait
laporan insiden keselamatan pasien. • Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)

Telusur
TIM
TEKNOLOGI Keamanan
PENAPISAN
MEDIK Teknologi
TEKNOLOGI
Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada data
PEMBELIAN
KTD
(Mfk 8) sebelumnya)
Traning
Pemantauan Pemeliharaan -
operator dan
KTD alat Kalibrasi
teknisi
SCM 9 Maret 2018 143

Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang

rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes, Memperhatikan Menjamin
obat, perbekalan manajaemen Keselamatan
farmasi rantai distribusi Pasien

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL

distribusi (supply chain management) 5 TS
pengelolaan pengadaan alat untuk pembelian/pengadaan alat 0 TT
kesehatan, bahan medis habis pakai kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dengan memperhatikan alur Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
W instalasi Farmasi
rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
2. RS telah melakukan identifikasi D 10 TL
distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5 TS
risiko penting dari rantai distribusi alat penyimpanan, pengiriman obat dan 0 TT
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
kesehatan, bahan medis habis pakai distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
dan obat yang berisiko termasuk
palsu, terkontaminasi dan rusak
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut 2) Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak
untuk menghindari risiko. (D,W) pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu-
waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam
maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrikan/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL

dari pemasok 5 TS
tentang integritas setiap pemasok di 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 TT
rantai distribusi. (D,W) integritas setiap pemasok di rantai
distribusi.
W • Direktur/kepala bidang terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai 10 T
distribusi pengadaan alat kesehatan , 5 L
distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari aspek 1
0 T
bahan medis habis pakai dan obat
s/d 8 seperti tercantum pada maksud S
yang berisiko termasuk vaksin untuk dan tujuan. T
mencegah penggelapan dan T
W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHPengadaan
SAKIT edisi 1 150
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan
dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan (dari prinsipal)

Tidak semua Seleksi
Tracing The Supply
persediaan farmasi berdasarkan
Chain For Critical
dan teknologi prioritas risiko
Items
adalah kritis tertinggi
Pengiriman/ Pabrikan/
Distributor
storage manufactur
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi
Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur Items
Pengiriman/
Distributor
storage

Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,

pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

1. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL

2) Struktur organisasi masing-masing 5 TS
rumah sakit sampai dengan unit unit dan tata hubungan dengan unit 0 TT
pelayanan. (R) lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis 10 T

dengan uraian tugas dan tata 5 L
komite medis dan komite keperawatan hubungan kerja dengan para
pimpinan
0 T
dan tata hubungan kerja dengan para
2) Struktur organisasi komite S
pimpinan di rumah sakit. (R) keperawatan dengan uraian tugas T
dan tata hubungan kerja T

3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

organisasi yang bertanggung jawab 5 TS
mendukung proses budaya terhadap upaya peningkatan mutu 0 TT
keselamatan di rumah sakit dan dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di
RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 T
bidang /divisi yang bertanggung jawab - L
mendukung proses perencanaan pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
0 -
pelayanan klinik dan penyusunan
T
regulasi pelayanan. (R) T

5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik 10 TL

atau komite etik dan hukum RS yang - -
mendukung proses pengawasan atas mengkoordinasikan sub komite etik dan 0 TT
berbagai isu etika profesi. (R) disiplin profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 T

lainnya yang dilengkapi dengan uraian - L
mendukung proses pengawasan atas tugas yang antara lain mempunyai
tugas melakukan pengawasan mutu
0 -
mutu pelayanan klinis. (R)
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan T
tata hubungan kerja T

UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala

unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan

1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing- 10 TL

masing unit/departemen pelayanan - -
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
0 TT
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1)
(R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10 T

jabatan pada file kepegawaian setiap 5 L
koordinator pelayanan (bila ada) telah kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/
0 T
sesuai dengan persyaratan jabatan
kepala departemen S
yang ditetapkan. (D,W) T
W Kepala unit pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 163 T
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 TL
telah mempunyai pedoman 5 TS
melakukan identifikasi dan pelayanan 0 TT
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-
teknologi medis, peralatan, usulan untuk memenuhi standar
ketenagakerjaan sesuai dengan fisik bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan telah W Para Kepala unit pelayanan dan
mempunyai proses yang dapat koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi

kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 165
III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan V. Logistik

4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga luwi-tkp-14 jan

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pola ketenagaan 5 TS
menyusun pola ketenagaan yang (tercantum di dalam pedoman 0 TT
dipergunakan untuk rekruitmen yang pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
akan ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
tersebut sesuai peraturan perundang- kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
1 dan EP 2) W • Kepala bidang/divisi
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 T
unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 L
menyelenggarakan orientasi bagi semua
hadir, evaluasi peserta dan laporan
staf baru mengenai tugas dan tanggung pelaksanaan orientasi
0 T
jawab serta wewenang mereka di unit
S
W Kepala bidang/divisi T
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
T
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 167
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
tentang Peningkatan Mutu dan 0 TT
Keselamatan Pasien serta
W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. • Pimpinan SDM/diklat
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan

oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 10 TL

pelayanan 5 TS
mempunyai pedoman pelayanan yang 2) Program tentang rencana 0 TT
menguraikan tentang pelayanan saat pengembangan pelayanan disetiap
unit pelayanan.
ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan 10 T

termasuk pengaturan format usulan - L
untuk unit pelayanan yang mengatur yang seragam
0 -
format dan isi yang seragam untuk
T
dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat T
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan 10 T

pelayanan di unit pelayanan - L
yang mengatur sistem pengaduan
0 -
pelayanan di unit pelayanan. (R)
T
T

4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang 10 T

seragam antara lain tentang obat, 5 L
menggunakan format dan isi yang perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
0 T
seragam untuk dokumen perencanaan.
S
(D,O,W) O Lihat format usulan perencanaan dari T
unit pelayanan T
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 T
dengan regulasi (bukti pengaduan 5 L
pelayanan telah sesuai dengan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
0 T
regulasi (D,W)
lain S
T
Para kepala unit pelayanan T
W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 T

regulasi pada file pegawai 5 L
klinis di unit pelayanan telah sesuai
0 T
dengan regulasi. (D,W)
S
T
T
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang 10 T

disediakan rumah sakit antara lain 5 L
pelayanan telah sesuai dengan berupa brosur/leaflet
0 T
regulasi. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan S
O di unit terutama rawat jalan, rawat inap, T
IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium T
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
W AKREDITASI
STANDAR NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1
keperawatan dan penunjang medis 173
D 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 10 T
8. Ada koordinasi dan integrasi
koordinasi di masing-masing unit
pelayanan di unit pelayanan dan antar pelayanan yang dipimpin oleh kepala 5 L
unit pelayanan masing-masing. 0 T
unit pelayanan (D,W) 2) bukti rapat tentang pelaksanaan S
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan T
medik/keperawatan T
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
W Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf

klinis tentang koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit dan antar unit.
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 T

indikator mutu unit - L
kriteria pemilihan indikator mutu unit
0 -
seperti di a ) sampai dengan c ), yang
T
ada di maksud dan tujuan (R) T
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu 10 T

dari masing-masing unit pelayanan 5 L
mutu untuk setiap unit pelayanan
Kepala unit pelayanan dan Komite
0 T
sesuai dengan a) sampai dengan c)
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang S
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat proses pengusulan indikator T
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) T
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 T

data dari setiap unit 5 L
pengumpulan data dan membuat 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu,
0 T
laporan terintegrasi secara berkala.
insiden keselamatan pasien dan S
(D,W) sentinel T
T
W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim
PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
tentang proses pengumpulan data dan
pelaporan secara berkala

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian
mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti tentang data indikator mutu di 10 T
unit yang dipergunakan untuk 5 L
yang digunakan untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap praktik
terhadap praktik profesional berkelanjutan profesional berkelanjutan dari dokter
0 T
dari dokter yang memberikan layanan di yang memberi asuhan medis di unit S
tersebut T
Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
W • Kepala unit pelayanan T
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 • Kepala bidang pelayanan medik/
EP 1(D,W) keperawatan/penunjang medik dan
komite medik
2. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 T
data yang digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap kinerja
perawat yang memberikan asuhan
0 T
evaluasi terhadap kinerja staf perawat,
keperawatan di unit tersebut S
sesuai regulasi rumah sakit (periksa T
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP W • Kepala unit pelayanan T
• kepala bidang pelayanan
1. (D,W) keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dan komite 181
3. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 T

data yang digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf klinis lainnya yang memberikan
0 T
evaluasi staf klinis pemberi asuhan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut S
lainnya sesuai regulasi rumah sakit T
(lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP W • Kepala unit pelayanan T
• kepala bidang pelayanan penunjang
4.1).4.EP 1.(D,W) medik

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum)
ada)
9 MARET 2018 183
PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan
panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 T

penyusunan dan evaluasi pelaksanaan - L
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
PPK
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, 0 -
alur atau protokol klinis prioritas untuk
T
T
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 T

PPK, alur klinis dan atau protokol 5 L
panduan praktik klinis, alur klinis atau
• Kepala bidang/divisi medis
0 T
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
W • Komite medis S
• Kepala unit pelayanan T
T

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 T
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 L
klinis, alur klinis dan atau protokol
W PPA terkait
0 T
tersebut telah dilaksanakan sesuai
S
regulasi. (D,W) T
T
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 T

monitoring kepatuhan DPJP 5 L
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
0 T
penerapan panduan praktik klinik, alur
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP S
dan atau protokol klinis sehingga terhadap PPK T
berhasil menekan terjadinya W T
• Komite medik
keberagaman proses dan hasil. (D,W) • Komite PMKP

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik klinik,
alur klinis (clinical
pathway) dan/atau
protokol klinis dan
SPO pelayanan kedokteran
atau prosedur dan
atau standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 192
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam
rektal
Bandung 29-30 Nov 193

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya
di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman
atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan
evaluasi dari proses dan hasil
6 September 2017 proses
ETIKA ORGANISASI
DAN ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai

agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 T
dari : 5 L
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik rumah 2. penetapan Komite Etik RS yang
0 T
sakit nasional, membentuk komite etik dilengkapi dengan uraian tugas dan S
tata hubungan kerja dengan sub T
yang mengelola etika Rumah Sakit dan
komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) T
mengkoordinasikan sub komite etik profesi 3. penetapan kode etik profesi dan
dan menetapkan kode etik pegawai rumah kode etik pegawai
sakit. (R)

2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 T

terhadap pelaksanaan asuhan pasien
asuhan pasien tidak melanggar norma- yang tidak melanggar norma bisnis,
5 L
norma keuangan, etik dan hukum contoh: 0 T
norma bisnis, norma keuangan, etik
1) RS memastikan tidak ada tagihan S
dan hukum. (D,W) yang tidak sesuai dengan asuhan T
yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
T
gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
• Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite
W etik/subkomite etik dan disiplin profesi

3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 T

diskriminatif menyangkut suku, 5 L
praktek non diskriminatif dalam agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
0 T
hubungan kerja dan ketentuan atas
diskriminatif menyangkut suku, S
asuhan pasien dengan mengingat agama, ras dan gender T
norma hukum dan budaya. (D,W) T
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien

4.Direktur rumah sakit memastikan D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap 10 T

etika pegawai 5 L
kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap 0 T
rumah sakit. (D,W)
pelanggaran etik pegawai S
T
Direktur/Kepala bidang/divisi T
W Staf

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS 10 T
1. Rumah sakit mengungkapkan
antara lain di kop surat, papan nama,
kepemilikannya serta mencegah website, brosur dan leaflet 5 L
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik 0 T
konflik kepentingan bila melakukan kepentingan S
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). T
O Ada nama kepemilikan pada papan nama
(D,O,W ) RS, brosur dan website RS T
W • Kepala bidang pelayanan medik
• Kepala unit pelayanan
D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu 10 T
2. Rumah Sakit secara jujur
admisi (general consent)
menjelaskan pelayanan yang
5 L
O Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 T
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1
S
W • PIC admisi
EP 3). (D,O,W) T
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan T
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat D Bukti tentang tagihan yang 10 T

akurat antara lain tidak ada 5 L
tagihan yang akurat untuk tagihan susulan setelah pasien 0 T
layanannya dan memastikan pulang S
T
bahwa insentif finansial dan W • Bagian keuangan/kasir T
pengaturan pembayaran tidak • Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.

(D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan

keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
R Regulasi tentang sistem pelaporan bila 10 T
1. Rumah sakit mempunyai sistem
terjadi dilema etis
pelaporan bila terjadi dilema etis
- L
0 -
dalam asuhan pasien dan dalam
T
pelayanan non klinis (R) T
D Bukti tentang manajemen etis telah 10 T

2. Regulasi tentang manajemen etis
dilaksanakan sesuai regulasi dengan
yang mendukung hal-hal yang melibatkan komite etik 5 L
0 T
dikonfrontasi pada dilema etis dalam W • Kepala bidang pelayanan medik dan S
keperawatan
asuhan pasien telah dilaksanakan T
• Komite etik
(D,W) T

3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
yang mendukung hal-hal yang 0 TT
dikonfrontasikan pada dilema etis W • Kepala bidang keuangan/kasir
• SPI
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
dilaksanakan (D,W)

BUDAYA
KESELAMATAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja
sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti
kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal
yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan
maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang
perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama,
suku termasuk gender
 pelecehan seksual. 6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan

operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak

takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera
6 September 2017
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan

pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti

staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan
sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan
suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan
suatu budaya belajar, merancang sistem2 yang aman, dan
mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk
behavior dan reckless behavior). Model ini melihat
peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang perlu diperbaiki, tetapi
sebagai peluang2 untuk memperbaiki pemahaman baik
terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara
pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara
cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan
hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup
kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi
tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang
mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat
yang sama, RS harus memelihara pertang
gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku
yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas),
dan perilaku sembrono (seperti mengabai kan
langkah- langkah keselamatan yang sudah ditetapkan
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin
dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi,
wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat
terbentuk kerja sama untuk membuat struktur, proses
dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku

yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part
time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung

kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan
pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan
pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga kesehatan
yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik perilaku yg
tercantum dalam peraturan internal RS/corporate bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan
membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat,
nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien

kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi
RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan
atas kebijakan melalui tata cara yg berlaku di RS
tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan

pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk
menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2
dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak

pantas kepada pasien dan atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang,

merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga
medis di depan pasien atau di dalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim asuhan

pasien atau pihak lain tanpa alasan yg jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat
kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau
keluarga pasien.
6 September 2017
1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL

• Kepala unit pelayanan - -
terciptanya budaya keterbukaan yang • Kepala bidang/divisi 0 TT
dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan 5 TS
mengidentifikasi, mendokumentasikan pendokumentasian 0 TT
dan melaksanakan perbaikan perilaku 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) O PPA dalam melaksanakan

asuhan/pelayanan
W • Kepala unit pelayanan

• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

2) Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
menyelenggarakan pendidikan dan laporan terkait dengan budaya 0 TT
menyediakan informasi (seperti keselamatan
bahan pustaka dan laporan) yang O Perpustakaan rumah sakit

terkait dengan budaya keselamatan
W • Direktur RS
Rumah Sakit bagi semua individu yang • Kepala bidang pelayanan
bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) • Kepala unit pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL

- -
bagaimana masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL

meliputi: 5 TS
sumber daya untuk mendukung dan 1) Bukti staf telah terlatih dalam 0 TT
mendorong budaya keselamatan di budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
dalam Rumah Sakit.(D,O,W) mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W • Direktur
• Staf terkait

Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh
area di Rumah Sakit
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

budaya keselamatan rumah sakit - -
regulasi pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan D Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL
rahasia 5 TS
mudah diakses oleh fihak yang 0 TT
mempunyai kewenangan untuk W • Direktur RS
• Para kepala bidang/divisi
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 10 T

5 L
keselamatan rumah sakit telah W • Direktur RS 0 T
di investigasi secara tepat • Staf terkait S
T
waktu. (D,W) T
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 T

2) Bukti pelaksanaan 5 L
masalah pada sistem yang pendokumentasian 0 T
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya S
W perbaikan T
melakukan perilaku yang T
berbahaya. telah dilaksanakan. • Direktur RS
• Staf terkait
(D, W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 235
D 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 T
5. Direktur Rumah Sakit telah keselamatan
2)Bukti evaluasi 5 L
menggunakan pengukuran/indikaor mutu
W 3)Bukti perbaikan 0 T
untuk mengevaluasi dan memantau Direktur RS S
budaya keselamatan dalam rumah sakit Komite PMKP.
T
serta melaksanakan perbaikan yang telah T
teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 T

dengan staf terkait
sebuah proses untuk mencegah 5 L
kerugian/dampak terhadap individu yang O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen 0 T
pertemuan dengan staf terkait S
melaporkan masalah terkait dengan
Direktur RS T
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
W Komite PMKP. T
Staf RS
TERIMA KASIH

PKXKAOXUQWISLAMX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKXKAOXUQWISLAMX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama

jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau

direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila

Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah

Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil

direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit

Sesuai peraturan perundangan tentang RS,

persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus seorang

tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan

keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh

dirangkap oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan

Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai

tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan

perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi

keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk

menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan

pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam

peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen

serupa sesuai dengan peraturan

• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-

Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

Peran, tugas, tanggung jawab dan

Komunikasi dan integrasi kegiatan

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

8 ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

UNIT PELAYANAN :Pedoman

PEMILIK representasi pemilik

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 T

3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS

1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS  