CEKLIST REKAM MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal :

No RM :

NO KELENGKAPAN LENGKAP TIDAK

LENGKAP

1 Identitas Pasien

2 Tanggal dan Waktu

3 Hasil Anamnesis ( Keluhan dan Riwayat

Penyakit )

4 Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik

5 Diagnosis

6 Rencana Penatalaksanaan

7 Pengobatan dan Tindakan

8 Pelayanan Lain Yang Telah Diberikan Kepada

Pasien

9 Persetujuan Tindakan Apabila Diperlukan

10 Edukasi

11 Paraf Petugas