Anda di halaman 1dari 37

Bab 1

Laporan Pendahuluan

1.1 Definisi
Stroke (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak, biasanya merupakan akumulasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer, 2001).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak progresif
cepat, serta berupa defisit neurologis lokal dan atau global yang berlangsung 24
jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan
yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah
ke otak di suplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-
arteri ini bercabang dari lengkungan aorta jantung (arcus aorta)(Smeltzer, 2001 :
2131).

1.2 Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu sebagai berikut :
1. Trombosis serebral.
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral yang merupakan penyebab paling umum dari
stroke.Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi.Sakit kepala adalah onsep yang
tidak umum.Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau
kejang, dan beberapa mengalami onset yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi
intraserebral atau embolisme serebral.Secara umum, trombosis serebral tidak
terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilagan bicara sementara hemiplegia, atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului onset paralisis berat pada
beberapa jam atau hari.

1
2. Embolisme serebral
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tenagh atau cabang-cabang
nya sehingga merusak sirkulasi serebral.Onset hemiparesis atau hemiplagia tiba-
tiaba dengan afasia, tanpa afasia, atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan
penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.
3. Iskemia serebral
Iskemia serebral (insufiensi suplai darah ke otak) terutama karena
kontriksi arteroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

1.3 Klasifikasi

Menurut Smeltzer (2001), klasifikasi CVA Infark terbagi menjadi:

1. Stroke iskemik

Disebabkan oleh bekuan darah. Merupakan 70%-80% dari seluruh kasus


stroke, dan merupakan satu-satunya stroke yang dapat diobati dengan
fibrinolitik.Stroke iskemik dibagi menjadi 2 :

a. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab


utama trombosis serebral, yang adalah penyebab paling umum dari stroke.Tanda-
tanda trombosis serebral bervariasi.Sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum.Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang,
dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi
intraserebral atau embolisme serebral.Secara umum, trombosis serebral tidak
terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan kemampuan berbicara sementara,
hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

b. Embolisme serebral

Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif,


penyakit jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi pulmonal, adalah
tempat-tempat asal emboli.Pemasangan katup jantung prostetik juga dapat

2
memungkinkan tercetusnya stroke, karena terdapat peningkatan insiden
embolisme setelah prosedur ini. Kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium adalah
kemungkinan penyebab lain dari emboli serebral dan stroke.Embolus biasanya
menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi
serebral.

1.4 Manifestasi Klinis

Menurut smeltzer(2001) manifestasi klinis stroke adalah sebagai berikut :


1. Defisit lapang penglihatan
a. Homonimus hemianoksia (kehilangan setegah lapang penglihatan): Tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilanhgan, penglihatan, mengabaikan
salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
b. Kehilangan penglihatan perifer: Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
c. Diplopia: Penglihatan ganda
2. Defisit motorik
a. Hemiparesis: Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Parelisis wajah(karen alesi pada hemisfer yang berlawanan).
b. Ataksia: Berjalan tidak mantap, tegak. Tidak mampu menyatukan kaki,
perlu dasar berdiri yang luas.
c. Disartria: Kesulitan dalam membentuk kata.
d. Disfagia: Kesulitan dalam menelan
3. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif: Tidak mampu membentuk kata yang dipahami, mungkin
mampu bicara dalam respons kata tunggal.
b. Afasia reseptif: Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu
bicara tidak masuk akal.
c. Afasia global: Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

3
4. Defisit kognitif
Penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, alasan
abstrak buruk, dan perubahan penilaian.
5. Defisit emosional
Akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan
toleransi padasitiasi yang menimbulkan stres, depresi, menarik diri, rasa takut,
bermusuhan dan marah, serta perasaan isolasi(Ariani, 2012).

1.5 Pemeriksaan Diagnostik


Menurut Harsono(1996) pemeriksaan penunjang pada penderita stroke adalah
sebagai berikut :
1. CT- scan bagian kepala
Pada stroke non hemoragi terlihat adanya infark, sedangkan pada stroke
hemoragi terlihat pendarahan.
2. Lumbal Fungsi
Pada pemeriksaan lumbal fungsi untuk pemeriksaan diagnostik diperiksa
kimia sitologi, mikrobiologi, dan virologi. Disamping itu dilihat pula tetesan
cairan cerebospinal saat keluat baiknya kecepatan, kejernihan, warna dan tekanan
menggambarkan proses terjadi intraspinal. Pada stoke non hemoragi akan
ditemukan tekanan normal dari cairan cerebro spinal jernih. Pemeriksaan pungsi
sisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan fungsi lumbal. Prosedur ini
dilakukan dengan superfisi neurolog yang te;ah berpengalaman.
3. Elektro ecephalo grafi
Elektro ecephalo grafi mengidentivikasi masalah berdasarkan gelombang otak,
menunjukan area lokasi secara spesifik.
4. Elektrokardiografi (EKG)
Untuk mengetahui keadaan jantung berperan dalam suplai darah ke otak
5. Angiografi serebral
Pada serebral angiografi membantu secara spesifik sebab stoke seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, memperhatikan secara tepat letak oklusi atau
ruptur.

4
6. Magnetik resonansi imagine (MRI)
Menunjukan darah yang mengalami infark, hemoragi, Malformasi Arterior
Vena (MAV).pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT scan.
7. Ultrasonografi Dopler
Ultrasonografi Dopler dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit MAV
(Harsono,1996). Menurut Wibowo (1991), pemeriksaan sinar x kepala dapat
menunjukan perubahan pada glandula pineal pada sisi yang berlawanan dari masa
yang meluas, klasifikasi karotis internal yang dapat dilihat pada trombosis
serebral, klasifikasi parsial pada dinding aneurisme pada perdarahan subaraknoid.
(Ariani, 2012).
8. Pemeriksaan Laboratorium
Pemerikaanlaboratorium-termasukantibodiantikrdiolpin, antifosfolipid, faktor
V (leiden yang menglamimutasi, anti thrombin III, protein S, dan protein C
dapatmenunjukkanpeningkatanrii]siko thrombosis.

1.6 Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Satyanegara(1998) adalah sebagai berikut:
1. Komplikasi dini (0-48 jam pertama).
a. Edema serebri : defisit neurologis cenderug memberat, dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intra kranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.
b. Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama).


a. Pneumonia : akibat immobilisasi lama.
b. Infark miokard
c. Emboli paru : cenderung terjadi 7-14 hari paca stroke, sering kali pada saat
penderita mulai mobilisasi.
d. Stroke rekuren : dapat terjadi pada setiap saat.
3. Komplikasi jangka panjang.
Menurut Smeltzer(2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke yaitu sebagai
berikut :

5
a. hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.
b. penurunan darah serebral.
c. embolisme serebral

1.7 Penatalaksanaan
Menurut Harsono (1996), kematian dan deteriosasi neurologis minggu
pertama stroke iskemia terjadi karena adanya edema otak. Edema otak timbul
dalam beberapa jam setelah strok iskemik dan mencapai puncaknya 24-96 jam.
Edema otak mula-mula citofosic karena terjadi gangguan pada metaboliusme
seluler kemudian terdapat edema vasogenik karena rusaknya sawar darah otak
setempat. Untuk menurunkan edema otak, dilakukan hal-hal berikut ini :

1. Naikkan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20-30 ⁰.


2. Hindarkan pemberian intravena yang berisi glukosa atau cairan hipotonik.
3. Pemberian osmoterapi seperti berikut ini :
a. Bolus marital 1 gr/kg BB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan
dosis 0,25 gr/kg BB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target osmolaritas
300-200 mmol/liter.
b. Gliserol 50 % oral 0,25 sampai 1gr/kg BB setiap 4atau 6 jam atau gliserol 10
% Intravena 10 ml/kg BB dalam 3-4 jam(untuk edema cerebri ringan, sedang).
c. Furosemide 1mg/kg BB intravena.
4. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai PCO2
= 29-35 mmHg
5. Tindakan bedah dikompresif perlu dikerjakan apabila terdapat supra tentoral 8.
Denganpergeseran linea mediarea atau cerebral infark disertai efek rasa.
6. Steroid dianggap kurang menguntungkan untuk terapi udara cerebral karena
disamping menyebabkan hiperglikemia juga naiknya resiko infeksi(Ariani, 2012).

6
Bab 2

Konsep Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
2.1.1.1 Identitas pasien:
1) Umur : 70% > 65 tahun, disebabkan angka kejadian risiko stroke,
semakin tua semakin mudah terkena, juga keadaan pembuluh darah yang
sudah tidak elastis
2) Jenis kelamin : kebanyakan laki - laki dihubungkan dengan kebiasaan
merokok.
2.1.2 Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak atau sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
2.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, DM, penyakit
jantung, anemia, trauma kepala.

2.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi,DM,jantung,disritmia,ginjal,pernah mengalami trauma kepala.

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, jantung,adanya riwayat sroke dari generasi sebelumnya.

2.1.6 Data Psikososial Spiritual

Adanya ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan


untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (Mutaqqin, 2008).

2.1.7 ADL

7
Aktifitas/istirahat :
Sulit beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralis (hemiplegia),
merasa mudah lelah, susah untuk bernafas (nyeri/kejang otot), gangguan tonus
otot, gangguan tingkat kesadaran.
Nutrisi :
Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi (rasa
kecap) pada lidah, pipi,dan tenggorok, disfagia, obesitas pada sebagai faktor
resiko
Eliminasi :
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine,anuria,distensi abdomen
(distensi kandung kemih berlebihan),bising usus negatif (ileus paralitik)
(Doenges, 2000).
2.1.8 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik pada CVA menurut Arif Mutaqqin (2008), yaitu :

Keadaan Umum : penurunan kesadaran, mengalami gangguan bicara yaitu sulit


dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : TD meningkat,
dan denyut nadi bervariasi.

1. B1 (Breathing)

Batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas,
serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan. Adanya ronchi akibat
peningkatan produksi secret.

2. B2 (Blood)

Adanya hipertensi arteri, denyut nadi bervariasi, TD > 200 mmHg.

3. B3 (Brain)

Adanya koma, ekstremitas lemah, tidak dapat menggenggam, paralise wajah,


tidak dapat berbicara/komuunikasi verbal, kehilangan pendengaran, reflek pupil
dilatasi.

4. B4 (Bladder)

8
Adanya anuria, incontinentia urin, distensi abdomen, tidak ada bising usus (ileus
paralitik).

5. B5 (Bowel)

Adanya kesulitan menelan,nafsu makan menurun, mual dan muntah, terjadi


konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.

6. B6 (Bone)

Adanya kelemahan

2.2 Diagnosa Keperawatan


1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi (hambatan)
aliran darah, gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema
serebral.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya
penumpukan secret.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan neuromuskuler VII, kehilangan tonus/kontrol otot
fasial/oral, kelemahan/kelelahan umum.
5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit), stres psikologi.

9
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Perubahan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan kepada pasien 1. Dengan penjelasan pasien
berhubungan dengan interupsi keperawatan pasien mengenai tujuan tindakan akan mengerti tujuan tindakan
(hambatan) aliran darah, gangguan menunjukkan perubahan yang akan dilakukan yang dilakukan sehingga
oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, perfusi serebral adekuat pasien menjadi kooperatif.
edema serebral ditandai dengan dengan kriteria hasil:
perubahan tingkat kesadaran, - Mempertahankan tingkat 2. Letakkan kepala dengan 2. Menurunkan tekanan arteri
kehilangan memori, perubahan respon kesadaran pasien (fungsi posisi 15º (head up) dan dengan meningkatkan drainase
motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, kogntif dan dalam posisi anatomis dan meningkatkan sirkulasi
bahasa, intelektual dan emosi, motorik/sensori). (netral). serebral.
perubahan tanda - tanda vital. - Mendemonstrasikan tanda
tanda vital stabil (TD, nadi, 3. Pertahankan keadaan tirah 3. Aktivitas dapat meningkatkan
RR) dan tak ada tanda baring, ciptakan lingkungan TIK. Istirahat untuk
peningkatan TIK. yang tenang, batasi pencegahan terhadap
- Menunjukkan tidak ada pengunjung/ aktivitas pasien perdarahan dalam kasus stroke
kekambuhan defisit sesuai indikasi. Berikan hemoragi/ perdarahan.
istirahat secara periodik
antara aktivitas perawatan,
batasi lamanya setiap
prosedur.

4. Cegah terjadinya mengejan 4. Manuver Valsava dapat


saat defekasi dan pernapasan meningkatkan TIK dan
yang memaksa (batuk terus - memperbesar resiko
menerus). perdarahan.

10
5. Catat status neurologis 5. Mengetahui tingkat kesadaran
sesering mungkin dan dan potensial peningkatan TIK
bandingkan dengan keadaan dan mengetahui kemajuan/
normalnya. resolusi kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA yang
merupakan tanda terjadinya
trombosis CVS baru.

6. Pantau TTV: 6.
a. Adanya hipertensi/ a. Hipertensi/ hipotensi postural
hipotensi, bandingkan dapat menjadi faktor pencetus.
tekanan darah yang terbaca Hipotensi dapat terjadi karena
pada kedua lengan. syok. Peningkatan TIK dapat
terjadi (karena edema, formasi
bekuan darah). Tersumbatnya
arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan perbedaan
tekanan darah pada kedua
lengan.
b. Frekuensi dan irama b. Adanya bradikardia dapat
jantung, auskultasi adanya terjadi akibat adanya
mur – mur kerusakan otak. Disritmia/
mur mur mencerminkan
adanya penyakit jantung yang
mungkin telah menjadi
pencetus CSV (seperti stroke
setelah IM/ penyakit jantung).
c. Catat pola dan irama c. Ketidakteraturan pernapasan

11
pernapasan. memberikan gambaran lokasi
kerusakan serebral/ peningatan
TIK dan kebutuhan intervensi
selanjutnya.

7. Reaksi pupil diatur oleh saraf


7. Evaluasi pupil, catat ukuran, kranikal okulomotor (III) dan
bentuk, kesamaan dan reaksi menentukan apakah batang
terhadap cahaya. otak masih baik. Respon
terhadap refleks cahaya
mengkombinasikan fungsi dari
saraf kranial optikus(II) dan
saraf kranial okulomotor.
8. Perubahan dalam bicara
8. Kaji fungsi bicara jika pasien merupakan indikator
sadar. gangguan serebral dan
mungkin mengindikasikan
penurunan/ peningkatan TIK.
9. Menurunkan hipoksia yang
9. Berikan oksigen sesuai dapat menyebabkan
indikasi vasodilatasi serebral dan
tekanan
meningkat/terbentuknya
edema.

10.

12
10. Berikan obat sesuai
indikasi a. Digunakan untuk
a. Antikoagulasi mis: Natrium memperbaiki aliran darah
Warfarin, Heparin serebral, dapat mencegah
pembekuan trombus.
b. Mencegah lisis bekuan yang
b. Antibiotik mis: Asam terbentuk dan perdarahan
Aminokarpoid berulang yang serupa.
c. Hipertertensi memerlukan
c. Antihipertensi penanganan yang hati - hati
sebab dapat meningkatkan
resiko terjadinya perluasan
persakan jaringan. Hipertensi
seringkali terjadi selama fase
stroke akut.
d. Digunakan untuk
d. Vasodilatasi perifer mis: memperbaiki sirkulasi
Papaverin, Isoksupresin kolateral/ menurunkan
vasospasme.
e. Mengendalikan edema
e. Steroid, Deksametason serebral.
f. Digunakan untuk mengontrol
f. Fenitoin, Fenobarbital kejang/ aktivitas sedatif.
Fenobarbital memepeerkuat
kerja dari anti epilepsi
g. Mencegah proses mengejan
g. Pelunak feses selama defekasi yang
berhbungan dengan

13
peningkatan TIK.

11. Observasi untuk mengetahui


11. Observasi: keadaan pasien sehingga dapat
- Tanda-tanda vital tiap jam. menentukan tindakan lebih
- Produksi urine tiap jam. tepat dan lebih dini
- Balance cairan tiap 3 jam.
- Keluhan sesak

1. Dengan penjelasan pasien


2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan kepada pasien akan mengerti tujuan tindakan
berhubungan dengan adanya keperawatan pasien mengenai sebab akibat yang dilakukan sehingga
penumpukan secret ditandai dengan menunjukkan pembersihan mengapa terjadinya pasien menjadi kooperatif.
sesak napas, suara nafas tambahan jalan nafas yang efektif dengan penumpukan sekret
(misalnya: rale, crackle, ronki, dan kriteria hasil: 2. Meningkatkan ekspansi paru
mengi), perubahan pada irama dan - Batuk efektif 2. Berikan pasien posisi semi agar dapat bernafas maksimal;
o
frekuensi pernafasan, batuk tidak - Mengeluarkan secret secara fowler 45 .
efektif, sputum berlebihan. efektif 3. Clapping membantu
- Pada saat auskultasi tidak 3. Ajarkan fisioterapi dada: merontokkan secret nafas
ada suara nafas tambahan. clapping ,menarik napas dalam memudahkan ekspansi
- Mempunyai irama dan dalam, dan batuk efektif maksimum paru-paru atau
frekuensi pernapasan dalam (menepuk dada pasien jalan nafas lebih kecil. Batuk
rentang normal dengan tangan berbentuk adalah mekanisme
kuba, kemudian menyuruh pembersihan jalan nafas alami,
pasien tarik nafas membantu silia untuk
ditahan,lalu batukkan mempertahankan jalan nafas

14
paten.

4. Untuk mengetahui apakah ada


4. Observasi tanda-tanda vital perkembangan pada pasien
meliputi tekanan darah,
suhu, respirasi,nadi

1. Menurunkan resiko terjadinya


3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Ubah posisi minimal setiap 2 trauma/ iskemia jaringan.
dengan keterlibatan neuromuskuler, keperawatan pasien jam (terlentang, miring) dsb.
kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis menunjukkan kemampuan 2. Membantu memppertahankan
hipotonik (awal), paralisis spastis bergerak dan peningkatan 2. Letakkan pada ekstensi pinggul fungsional.
ditandai dengan ketidakmampuan kekuatan/ kontrol otot dengan posisitelungkup sat ata dua
bergerak dengan tujuan dalam kriteria hasil: kali sehari jika pasien dapat
lingkungan fisik, kerusakan koordinasi, - Mempertahankan posisi mentoleransinya
keterbatasan rentang gerak, penurunan optimal yang dibktikan 3. Meminimalkan atrofi otot,
kekuatan/ kontrol otot. oleh tidak adanya 3. Mulailah melakukan latihan meningkatkan sirkulasi,
kontraktur. rentang gerak aktif dan pasif membantu mencegah
- Mempertahankan/ pada semua ekstremitas. kontraktur
meningkatkan kekuatan Anjurkan melakukan latihan
dan fungsi bagian tubuh seperti: meremas bola karet,
yang terkena. melebarkan jari- jari kaki /
- Perilaku memungkinkan telapak
elakukan aktivitas. 4. Mencegah kontraktur dan
- Mempertahankan integritas 4. Gunakan papan kaki selama memfasilitasi kegunaannya jika
kulit. periode paralisis flaksid. berfungsi kembali.paralisis
flaksid mengganggu

15
kemampuan ntuk menyangga
kepala, dilain pihak paralisis
spastik dapat mengarah pada
defiasi kepala ke salah satu sisi

5. Penggunaan penyangga dapat


5. Gunakan penyangga lengan menrunkan resiko terjadinya
ketika pasien berada dalam subluksasio lengan dan
posisi tegak. sindrom bahu lengan

6. Mencegah aduksi bahu dan


6. Tempatkan bantal dibawah fleksi siku
aksila untuk melakukan
abduksi pada tangan.
7. Meningkatkan aliran balik vena
7. Tinggikan tangan dan dan membantu mencegah
kepala. terbentknya edema

8. Mempertahankan posisi
8. Posisikan lutut dan panggul fungsional
dalam posisi ekstensi.
9. Membantu dalam melatih
9. Bantu untuk kembali saraf ,meningkatkan
mengembangkan respon propioseptik dan
keseimbangan duduk motoric
menggunakan alat pegangan
(walker).
10. Membantu menstabilkan

16
10. Bangunkan dari kursi segera tekanan darah, meningkatkan
setelah tanda- tanda vital keseimbangan ekstremitas
stabil kecali pada hemoragik dalam posisi normal
serebral.
11. Latihan aktif untuk
11. Anjurkan pasien untuk menyatukan kembali sebagai
latihan denngan bagian dari tubuhnya sendiri.
menggunakan ekstremitas
yanng tidak sakit untuk
menggerakan daerah tubuh
yang mengalammi
kelemahan.
12. Mengidentifikasi kekuatan
12. Kaji kemampuan secara atau kelemahan dan dapat
fungsional/ luasnya memberikan informasi
kerusakan awal dengan cara mengenai pemulihan.
yang teratur melalui skala 0-
4

13. Meningkatkan distribusi


13. Berikan tempat tidur air atau merata berat badan dan
tempat tidur khusus sesuai membantu dekubitus. Tempat
indikasi. tidur khusus meningkatkan
sirkulasi dan menurunkan
terjadinya vena statis untuk
menurunkan resiko cedera pada
jaringan.
14. Program yang khusus

17
14. Konsultasikan dengan ahli dapat dikembangkan untk
fisioterapi secara aktif dan kebuthan yang berarti/ menjaga
ambulasi pasien kekrangan dalam
keseimbangan , koordinasi dan
kekuatan.

15. Diperlukan ntuk


15. Berikan obat relaksan otot, menghilangkan spastisitas pada
anti spasmodik sesuai ekstremitas yang tergganggu
indikasi seperti baklofen,
dantrolen

1. Melakukan penilaian terhadap


4. Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan 1. Mintalah pasien untuk adanya kerusakan sensorik
berhubungan dengan kerusakan keperawatan pasien mampu mengikuti perintah (afasia sensorik).
sirkulasi serebral, kerusakan untuk berbicara, memahami sederhana seperti bka mata,
neuromuskuler VII, kehilangan bahasa tertlis atau ucapan tunjuk ke pintu ulangi
tonus/kontrol otot fasial/oral, dengan kriteria hasil: dengan kalimat yang
kelemahan/kelelahan umum ditandai - Mengindikasikan sederhana.
dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat pemahaman tentang 2. Tetapi tidak dapat
berbicara (disartria), ketidakmampuan masalah komunikasi. 2. Tunjukkan obyek dan minta menyebutkannya
menemukan dan menyebutkan kata - - Membuat metode pasien untuk menunjukkan
kata, mengidentifikasi obyek, komunikasi dimana nama benda tersebut.
ketidakmampan memahami bahasa kebutuhan dapat 3. Menilai kemampuan menulis
tertulis/ ucapan, ketidakmampuan diekspresikan. 3. Minta pasien untuk menulis (agrafia) dan kekurangan
menghasilkan komunikasi tertulis - Menggunakan sumber- nama atau membaca dalam membaca yang benar
sumber dengan tepat. kalimat yang pendek. (aleksia).

18
4. Memberikan komunikasi
4. Berikan metode komunikasi tentang kebutuhan
alternatif seperti menulis. berdasarkan keadaan atau
Berikan petunjk visual defisit yang mendasarinya.
(gambar- gambar, gerakan
tangan).
5. Sebagai proses latihan
5. Katakan secara langsung kembali untuk lebih
dengan pasien, bicara mengembangkan komunikasi
perlahan dan dengan lebih lanjut dan lebih
tenang. kompleks akan menstimulasi
memori dan meningkatkan
asosiasi ide.

6. Mengurangi isolasi
6. Anjurkan orang terdekat sosialpasien dan
mempertahankan usahanya meningkatkan penciptaan,
untuk berkomunikasi komunikasi yang efektif.
dengan pasien seperti
diskusi tentang hal- hal
yang terjadi pada keluarga.
7. Kemampan pasien untk
7. Hargai kemampuan pasien merasakan harga diri, sebab
sebelum terjadi penyakit, kemampan intelektual pasien
hindari pembicaraan yang seringkali tetap baik.
merendahkan pada psien.
8. Membantu menentukan

19
8. Kaji derajat disfungsi daerah dan derajat kerusakan
seperti pasien tidak serebral dan kesulitan pasien
memahami atau mengalami dalam beberapa atau seluruh
kesulitan berbicara. tahap proses komunikasi

. .

20
Bab 3

Asuhan Keperawatan CVA Bledding

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 Mei Jam : 09.00 WIB
Tanggal MRS : 20 Mei No. RM : 167019
Diagnose masuk : CVA Bledding
A. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Blitar
Penanggung jawab : Anak
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengungkapkan kepala pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 20Mei 2018 pagi pasien mengeluh kepala pusing kemudian pada
jam 09.00 WIB, pasien masuk IGD RSK Budi Rahayu dengan keluhan pasien
kepala pusing , tangan dan kaki kanan lemas. Keadaan umum kesadaran
composmetis, GCS 4-5-6, akral hangat, TD 186/111 mmHg, Nadi 85x/menit, RR
18X/menit, Suhu 370C CRT <2detik. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan CT
Scan dengan hasil ICH (volume 1,9 ml) di thalamus kiri dengan perifocal edema
dan Chronic ishcemic cerebral infraction di corona radiata kanan kiri. Di IGD
pasien mendapat terapi Kalnex 500 mg IV, Brainact 500 mg IV, Acran 1 amp IV,
Neurosanbe 1x drip, terpasang infus RL 20tpm. Pasien dipindahkan ke paviliun 2
kamar 7 pada jam 10.30 WIB dengan keluhan kepala pusing, tangan dan kaki
kanan lemas. Keadaan umum lemah, kesadaran composmetis, GCS 4-5-6, akral
hangat, TD 180/110 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 22x/menit, Suhu 370C, Pupil

21
isokor 3/3 reaksi cahaya +/+. Pasien mendapat terapi Kalnex 500 mg IV, Brainact
500 mg IV, Acran 1 amp IV, infus RL 20tpm. Keadaan umum lemah, kesadaran
composmetis, GCS 4-5-6, akral hangat, TD 170/100 mmHg, Nadi 98x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36,80C, Pupil isokor 3/3 reaksi cahaya +/+.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengalami stroke 5 bulan lalu dan memiliki riwayat hipertensi sudah
kurang lebih 1 tahun, pasien minum obat Captopril 12,5 mg bila ada keluhan
pusing.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
melitus
5. Riwayat psikososial-spiritual
Pasien menerima kondisi yang sakit yang dialaminya terlihat dari pasien yang
tidak pernah mengeluhkan kondisinya.
Pasien memiliki sosial yang baik saat dirumah pasien rutin mengikuti
pengajian yang diadakan di lingkungan rumahnya juga mengikuti kegiatan ibu-ibu
yang rutin dilaksanakan di lingkungan rumah, saat di rumah sakit pasien juga
memiliki sosial yang baik dengan keluarga terlihat dari keluarga yang menunggu
pasien di Rumah Sakit.
Saat dirumah pasien bisa sholat 5 waktu tetapi saat di Rumah Sakit kegiatan
ibadah pasien tidak dapat dilakukan karena keadaan pasien yang lemas.
6. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengungkapkan pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan.
Pasien memiliki alergi makanan terhadap telur yang akan bereaksi gatal-gatal.
7. Kondisi Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga pasien mengungkapkan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
dekat dengan orang-orang yang sering merokok
8. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga pasien mengungkapkan pasien tidak rutin minum obat Captopril

C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar


1. Nutrisi

22
Di rumah : Keluarga pasien mengungkapkan pasien makan 3x sehari
menggunakan nasi dan lauk pauk. Pasien minum kurang lebih 1500-2000 cc
perhari.. Pasien bisa makan sendiri.
Di RS : Keluarga pasien mengungkapkan saat makan di Rumah Sakit, pasien
menghaniskan makanan yang disediakan di rumah sakit 3xsehari menggunakan
lauk pauk dan minum dalam botol 500ml perhari.
2. Eliminasi
Di rumah :
BAB : 1x sehari. Konsistensi lembek berwarna kecoklatan
BAK : BAK lancar 4x sehari berwarna kuning jernih.
Di RS :.
BAB : Saat dikaji keluarga mengungkapkan pasien belum BAB selama ada
dirumah sakit.
BAK : BAK hanya 2-3x sehari menggunakan pampers karena mobilitas pasien.
3. Aktifitas dan istirahat
Di rumah : pasien melakukan aktivitas dirumah sebagai ibu rumah tangga. dan
pada siang hari pasien beistirahat selama 3 jam, sedangkan malam hari selama 8
jam tetapi saat tidur sering terbangun.
Di RS : pasien mengalami kelemahan ekstremitas, Sehingga aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.selama pasien dirawat tetapi miring kanan dan kiri masih
bisa dilakukan secara mandiri. Tidur masih bisa selama 7 jam tetapi sering
terbangun karena tidak nyaman berada di rumah sakit
4. Hygiene perseorangan
Di rumah : sebelum sakit pasien melakukan hygine perseorangan secara mandiri.
Setelah sakit pasien juga melakukan hygine perseorangan secara mandiri
Di RS : hygine perseorangan pasien di bantu oleh perawat. Pasien tidak dapat
membersihkan tubuh secara mandiri sehingga dibantu perawat

D. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Harga Normal

Hematologi :

WBC/Leko x 10 9/L4,0 ± 11,0 7, 3

RBC/Eri x 10 12/L4,0 ± 5,1 4,56

HGB/Hb g/dl ♀ 11,5-16,5 13,3

23
HCT/PCV % 35-47 39,4

MCV 82-94 fL 86,4

MCH 23-32 pg 29,2

MCHC 32-36 g/dL 33,8

PLT/Thrombo x 10 9/L150-400 181

LED/BBS mm/jam 12-18 26-46

diff :

Eos 1-2 % -

Ba 0.1 % -
3-5 %
Stab 1
54-66 %
Seg 69
25-33 %
Lym 29
3-7%
Mo 1

Faal Hati :

Bilirubin Direk mg/dl ≤C,25 0,37

Bilirubin Total mg/DL 1,00 1,23

SGOT/ASAT 37˚C ♀ U/L 31 24

SGPT/ALAT 37˚C U/L 32 16

Gamma GT 37˚C ♀ U/L 7-36 15

Alkali Phosp 37˚C ♀ U/L 35-105 107

Faal Ginjal :

Creatinin ♀ mg/dl 0,5-0,9 0,69

24
UridAcid ♀ mg/dl 2,4-5,7 4,1

BUN mg/dl 6-20 10,7

Urea mg/dl 20-40 23

Lemak Darah :

Cholesterol mg/dl < 200 218

Triglycerid mg/dl <150 69

Cholest-HDL direk mg/dl 6-20 56

Cholest-LDL direk mg/dl 20-40 154

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah
2. B1 breath
Inspeksi : tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi dada ringan, RR:
22x/menit.
Askultasi : suara napas vesikuler
Palpasi : fremitus vocal sama kiri kanan
Perkusi : sonor
3. B2 blood
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis
Auskultasi : TD : 160/100, MAP 120 mmHg, suara jantung S1 S2 tunggal.
Palpasi: N: 80x / menit, akral hangat, S:37oC, CRT < 2 detik
4. B3 brain
Inspeksi : GCS: 4-5-6, kesadaran composmetis, isokor reflek pupil +/+ diameter
3mm.
Palpasi : skala nyeri 0
5. B4 bladder
Inspeksi : tidak adanya distensi vesika urinaria
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba lembek

25
6. B5 bowel
Inspeksi : tidak adanya distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 15x/menit
7. B6 bone dan integument

4 5
4 5

Adanya kelemahan.
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit

C. Terapi
1. Kalnex 3 x 500 mg IV
Komposisi : Tranexamic Acid
Indikasi :
1) Fibrinolisis lokal seperti epistaksis, prostatectomy, servical conisation
2) Herediter angioneurotic edema
3) Perdarahan abnormal setelah operasi
4) Perdarahan setelah pencabutan gigi pada pasien dengan riwayat hemofilia
Kontraindikasi : gagal ginjal berat, pembekuan intravaskuler aktif, penyakit
trombo emboli, gangguan penglihatan warna, perdarahan sub aranoid
Efek samping : mual, muntah
2. Brainact 2 x 500 mg IV
Komposisi : Citicolin
Indikasi : gangguan kesadaran akibat cidera kepala, bedah otak, dan infark
serebral stadium akut
Kontraindikasi : hipersensivitas, pemberian bersamaan dengan levodopi
Efek samping : insomnia, sakit kepala, diare, mual dan muntah
3. Acran 2 x 1 amp IV
Komposisi : Ranitidine HCl 150 mg
Indikasi : Meredakan gejala akibat peningkatan asam lambung, rasa panas pada
uluhati dan untuk tukak duo denum.
Kontraindikasi : penderita alergi ranitidine atau obat golongan antagonis reseptor
H2, penderita dengan riwayat pofiria stadium akut
Efek samping : sakit kepala, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo
4. RL 20 tpm
Komposisi : per 1000 ml natrium laktat 3,1 gram, NaCl 6 gram, KCl 0,3gram,
CaCl2 0,2 gram
Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Kontraindikasi : Hiperatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hari, laktat asidosis

26
Efek samping : nyeri dada, penurunan tekanan darah, sakit kepala

27
D. ANALISA DATA
NO Tanggal Data Etiologi Problem
1. 21 Mei 2018 S: Infark serebral Perubahan perfusi jaringan
Pasien mengungkapkan
serebral
kepala pusing
Penekanan pada
O:
- Kesadaran midbrain
composmetis, GCS 4-
5-6 Depresi saraf
- TD: 160/100 mmHg kardioveskuler
- N: 84x/menit
- RR: 20x/menit
- MAP 120 mmHg Tekanan darah
- ICH (volume 1,9 ml) di
meningkat
thalamus kiri dengan
perifocal edema
Perubahan perfusi
- Chronic ishcemic
jaringan
cerebral infraction di
corona radiata kanan
kiri.
2 21 Mei 2018 S : Pasien mengungkapkan Disfungsi sistem Defisit Perawatan Diri
mandi dibantu oleh perawat motorik
O:
- Hygiene dibantu
Gangguan koordinasi
perawat
gerak ekstremitas
- Tidak dapat
membersihkan tubuh
secara mandiri Hemiparesis

Kelemahan

Defisit perawatan diri

28
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan
1. Senin/ 21 Mei 2018 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hemoragi yang ditandai dengan pasien mengungkapkan kepala
pusing, kesadaran composmetis GCS 4-5-6, TD: 160/100
mmHg , N: 84x/menit, RR: 20x/menit , MAP 120,
2. Senin/ 21 Mei 2018 Pupil isokor reflek cahaya +/+ diameter 3mm.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler yang ditandai dengan pasien mandi dibantu
perawat, hygiene dibantu perawat, tidak dapat membersihkan
tubuh secara mandiri

29
E. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
1. Perubahan perfusi Pasien dapat 1) Jelaskan 1) CVA Tgl : 21/05/2018 S:Pasien
jaringan serebral menunjukkan kepada pasien mengakibatkan Jam : 09.00 WIB mengungkapkan
berhubungan dengan peningkatan perfusi dan keluarga perdarahan di otak 1) Menjelaskan kepada pusing hilang
hemoragi yang jaringan serebral setelah tentang yang mengagnggu pasien dan keluarga O:
ditandai dengan pasien dilakukan tindakan perubahan sirkulasi ke tentang perubahan - Kesadaran
mengungkapkan keperawatan 3x 24 jam perfusi jaringan jaringan sehingga perfusi jaringan composmetis
pusing, kesadaran dengan kriteria hasil : serebral yang terjadi perubahan serebral yang , GCS 4-5-6
composmetis GCS 4-5- - Pusing hilang dialami pasien perfusi jaringan dialami pasien - TD: 140/90
6, TD: 160/100 mmHg - Kesadaran mmHg
, N: 84x/menit, RR: composmetis GCS 4- 2) Berikan posisi 2) Posisi esofagus 2) Memberikan posisi - N: 80x/menit
20x/menit , MAP 120 5-6 head up 30° lebih atas daripada head up 30° - RR:
mmHg, - TD dalam batas lambung sehingga 20x/menit
normal(sistole 90-120 dapat mencegah 3) Mempertahankan - MAP 107
diastole 70-90 aspirasi keadaan tirah baring mmHg
mmHg) A: Masalah belum
- Nadi dalam batas 3) Aktivitas dapat 4) Menciptakan teratasi
normal(60- meningkatkan lingkungan yang P: Intervensi no.
100x/menit) 3) Pertahankan TIK. Istirahat tenang dengan cara 2,3,6,7
- Respirasi dalam batas keadaan tirah untuk pencegahan membatasi keluarga dilanjutkan
normal(16- baring, terhadap yang menunggu
20x/menit) perdarahan dalam pasien
- MAP normal (70-100 kasus stroke
mmHg) hemoragi/ 5) Membatasi
perdarahan. pengunjung/

30
aktivitas pasien
4) Ciptakan 4) Lingkungan yang sesuai kondisi
lingkungan tenang dapat pasien tirah baring
yang tenang, meningkatan
kenyamterlalu Jam: 09.20
banyakanan untuk 1) Memberikan obat
pasien Kalnex 500 mg IV
dan Brainact 500
5) Batasi 5) Pengunjung yang mg IV
pengunjung/ terlalu banyak
aktivitas pasien dapat Jam: 11.00
sesuai indikasi. mengakibatkan 2) Mengobservasi
pasien kesulitan kesadaran, GCS,
untuk istirahat Tekanan Darah,
Nadi, RR dan MAP
6) Kolaborasi 6) Terapi obat yang
dengan dokter diberikan sesuai
pemberian obat dengan keadaan
anti perdarahan pasien untuk
dan citicolin menghentikan
perdarahan, untuk
menghasilkan
stimulasi sel saraf
sehingga dapat
meningkatkan
kemampuan otak
secara keseluruhan

31
7) Observasi 7) Untuk mengetahui
kesadaran, apakah ada
GCS, Tekanan perkembangan
Darah, Nadi, pada pasien
RR dan MAP

2. Defisit perawatan diri Pasien mampu 1) Jelaskan pada 1) Pasien dengan Tgl : 21/05/2018 S : Pasien
berhubungan dengan melakukan perawatan pasien dan CVA Bledding Jam : 09.00 mengungkapkan
kerusakan diri: mandi setelah keluarga dibutuhkan tirah 1) Menjelaskan pada mandi masih
neuromuskuler yang dilakukan tindakan pentingnya baring maka sebab pasien dan keluarga dibantu perawat
ditandai dengan pasien keperawatan 4x 24 jam bantuan saat itu perawatan diri pentingnya bantuan O:
mandi dibantu perawat, dengan kriteria hasil : mandi untuk pasien dibantu saat mandi - Hygiene
hygiene dibantu - Pasien mandi tidak pasien dibantu
perawat, tidak dapat dibantu perawat 2) Hygiene 2) Membantu pasien perawat
membersihkan tubuh - Hygiene mandiri 2) Bantu pasien diperlukan untuk untuk memenuhi - Pasien mampu
secara mandiri - Pasien mampu untuk memenhi meningkatkan hygiene pribadi membersihkan
membersihkan tubuh hygiene pribadi kebersihan dan tubuh secara
secara mandiri kenyamanan 3) Menciptakan mandiri
dengan bantuan pasien rutinitas aktivitas dengan
minimal 3) Berikan perawatan diri bantuan
lingkungan 3) Lingkungan minimal
hangat, santai diperlukan untuk 4) Memberikan A : Masalah
dan tertutup menjaga lingkungan hangat, belum teratasi
saat mandi kenyamanan dan santai dan tertutup P : Lanjutkan
privasi pasien saat mandi intervensi no.
4) Pertimbangan 2,3,6,7
usiapasien 4) Usia lanjut 5) Mengajarkan
ketika perawatan diri keluarga untuk

32
meningkakan harus dilakukan mendukung
aktivitas secara hati-hati kemandirian dengan
perawatan diri hanya membantu
ketika pasien tak
5) Ajarkan mampu melakukan
keluarga untuk 5) kemandirian
mendukung pasien diperlukan 6) Mengobservasi
kemandirian agar pasien tidak kemampuan
dengan hanya terbiasa dengan perawatan diri
membantu bantuan yang
ketika pasien diperlukan
tak mampu
melakukan

6) Ciptakan 6) rutinitas yang


rutinitas dilakukan mampu
aktivitas membantu pasien
perawatan diri untuk mengetahui
aktivitas
7) Untuk mengetahui
7) Observasi sejauh mana
kemampuan kemampuan
perawatan diri pasien untuk
merawat diri

33
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE


Selasa/22 Mei 1. Perubahan perfusi S: Pasien mengungkapkan pusing hilang
2018 jaringan serebral O:
berhubungan dengan - Kesadaran composmetis, GCS 4-5-6
hemoragi yang - TD: 150/90 mmHg
ditandai dengan - N: 86x/menit
pasien - RR: 18x/menit
mengungkapkan - MAP 110 mmHg
pusing, kesadaran A: Masalah belum teratasi
composmetis GCS 4- P: Lanjutkan intervensi no 2,3,5,6,7
5-6, TD: 160/100 I: 22/05/2018
mmHg , N: Jam : 15.00 WIB
84x/menit, RR: 1) Mempertahankan keadaan tirah baring
20x/menit , MAP 120 2) Memberikan posisi kepala head up 30°
mmHg 3) Menciptakan lingkungan yang tenang
4) Membatasi pengunjung/ aktivitas pasien sesu
kondisi pasien tirah baring
Jam : 16.00
1) Memberikan obat Kalnex 500 mg IV dan Braina
500 mg IV
Jam 17.00
1) Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi tekana
darah, respirasi,nadi, kesadaran
E: Pasien mengungkapkan sudah tidak pusing, TD
140/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20/menit , MAP 107
mmHg

2. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu


berhubungan dengan keluarga
kerusakan O:
neuromuskuler yang - Hygiene dibantu perawat
ditandai dengan - Pasien tidak mampu membersihkan tubuh secar
pasien mandi dibantu mandiri dengan bantuan minimal
perawat, hygiene A : Masalah belum teratasi
dibantu perawat, P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,5,6,7
tidak dapat I : 22/05/18

34
membersihkan tubuh Jam 16.00
secara mandiri 1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutu
saat mandi
3) Mengajarkan keluarga untuk mendukun
kemandirian dengan hanya membantu ketika pasie
tak mampu melakukan
4) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
5) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, Hygiene pasien masih dibantu, pasien masih
tidak mampu untuk membersihkan tubuh secara mandir
pasien masih tidak mampu untuk mengakses kamar
mandi secara mandiri

Rabu/23 Mei 1. Perubahan perfusi S: Pasien mengungkapkan pusing hilang


2018 jaringan serebral O:
berhubungan dengan - Kesadaran composmetis GCS 4-5-6
hemoragi yang - TD: 140/90 mmHg
ditandai dengan - N: 62x/menit
pasien - RR: 18x/menit
mengungkapkan - MAP 106 mmHg
pusing, kesadaran A: Masalah belum teratasi
composmetis GCS 4- P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6,7
5-6, TD: 150/90 I: 23/05/2018
mmHg , N: Jam : 15.00 WIB
86x/menit, RR: 1) Mempertahankan keadaan tirah baring
18x/menit , MAP 110 2) Memberikan posisi kepala head up 30°
mmHg, 3) Menciptakan lingkungan yang tenang
4) Membatasi pengunjung/ aktivitas pasien sesu
indikasi.
Jam : 16.00
1) Memberikan obat Kalnex 500 mg IV dan Braina
500 mg IV
Jam 17.00
2) Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi tekana
darah, respirasi,nadi, kesadaran
E: Pasien mengungkapkan sudah tidak pusing, TD
140/90 mmHg, N: 62x/menit, RR: 18x/menit , MAP
106 mmHg

2. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu


berhubungan dengan perawat
kerusakan O:
neuromuskuler yang - Pasien mandi dibantu perawat
ditandai dengan - Hygiene dibantu perawat
pasien mandi dibantu - Pasien mampu membersihkan tubuh secara mandi
perawat, hygiene dengan bantuan minimal

35
dibantu perawat, A : Masalah belum teratasi
tidak dapat P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,6,7
membersihkan tubuh I : 23/05/18
secara mandiri Jam 16.00
1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutu
saat mandi
3) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
4) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, hygiene pasien masih dibantu, pasien mampu
membersihkan tubuh tertentu secara mandiri tetapi
maish berada diatas tempat tidur, pasien masih tidak
mampu untuk mengakses kamar mandi secara mandiri

Kamis/ 24 Mei 1. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
2018 berhubungan dengan keluarga
kerusakan O:
neuromuskuler yang - Hygiene dibantu perawat
ditandai dengan - Pasien mampu membersihkan tubuh secara mandi
pasien mandi dibantu dengan bantuan minimal
perawat, hygiene A : Masalah teratasi sebagian
dibantu perawat, P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,6,7
tidak dapat I : 24/05/18
membersihkan tubuh Jam 08.00
secara mandiri 1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutu
saat mandi
3) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
4) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, hygiene pasien masih dibantu, pasien mampu
membersihkan tubuh tertentu secara mandiri dengan
bantuan minimal.

36
Daftar Pustaka

Ariani, Tutu April. 2012. Sistem Neurobehavior. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca, F.B. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Pernafasan.Jakarta : Selemba Medika

Chandrasoma, Parakrama dan Clive R.Taylor.2005.Ringkasan Patologi


Anatomi.Edisi 2.Jakarta:EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana asuhan keperawatan pedoman untuk


perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.Jakarta : EGC

Henderson,Leila.2002.STROKE Panduan Keperawatan.Jakarta:Arcan.

Mansjoer,Arif dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran Ed.3.Jilid 2.Jakarta:EGC.

Muttaqin,Arif.2005.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem


Persyarafan.Jakarta:Salemba Medika

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8,Vol


3.Jakarta:EGC.

Syafudin, Haji. 2011. Anatomi Fisiologi :Kurikulum berbaris kompetensi untuk


keperawatan dan kebidanan. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis


NANDA, intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta: EGC

37