Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANJUK
Email : pkm.nganjuk@gmail.com
Jl. BARITO No. 149 Telp (0358) 323614
NGANJUK Kode Pos 64413

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Umur/kelamin : ......................... Laki-laki / Perempuan *

Alamat : ..........................................................................................

Bukti diri/KTP : ..........................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini saya SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa :

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / orang tua / anak saya / saudara *, dengan

Nama : ...........................................................................................

Umur/kelamin : ......................... Laki-laki / Perempuan *

Alamat : ...........................................................................................

Bukti diri/KTP : ...........................................................................................

No rekam medis : ...........................................................................................

Saya membuat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan yang
timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa : ................................................................................

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.

c. Saya bersedia bertanggung jawab dan menerima resiko setuju tindakan medis yang di anjurkan dokter

Nganjuk ,tgl ...................................

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan

Saksi – Saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan

1. ..............................
2. .............................. (.... .............................) ( ....................................)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan


*Lingkari dan coret yang lain
INFORMED CONSENT
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................
Umur/kelamin : ......................... Laki-laki / Perempuan *
Alamat : ..........................................................................................
Bukti diri/KTP : ..........................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini saya MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa :
........................................................................................................................ **
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / orang tua / anak saya *, dengan
Nama : ...........................................................................................
Umur/kelamin : ......................... Laki-laki / Perempuan *
Alamat : ...........................................................................................
Bukti diri/KTP : ...........................................................................................
No rekam medis : ...........................................................................................
Saya membuat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
d. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan yang
timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa : ................................................................................
**
e. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
f. Saya bersedia bertanggung jawab dan menerima resiko menolak tindakan medis yang di anjurkan dokter.
Nganjuk ,tgl ..............................
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi – Saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
3. ..............................

4. .............................. (...................................) (.......................................)