PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey.IV Pulang Pisau Kode Pos 74811

SKPD : Badan Pemberdayaan Perempuan Perlindungan

Anak dan KB Kabupaten Pulang Pisau

Lembar ke :
Kode :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan,
1.
memberi perintah Perlindungan Anak dan KB Kabupaten Pulang Pisau

1. WIDYAS RATNA NINGSIH / 19861110 200903 2 001

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 2. MERANTI UTARI / 19740325 200604 2 017
3. ELLY ROYANI / 19750118 200701 2 008

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. 1. Penata Muda III/a

3. Menurut PP No. 34 tahun 2014 2. Pengatur II/c
3. Pengatur Muda TK.I II/b

b. Jabatan / Instansi b. 1. Bidan

2. Bidan
3. Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelatihan Tenaga

4. Maksud Perjalanan Dinas
R/R Klinik di Kabupaten Pulang Pisau
5. Alat Angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Dari : Puskesmas Pulang Pisau
b. Tempat Tujuan Ke : Aula Losmen Ani Jl. Masrumi Layar RT.1
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) Hari
b. Tanggal Berangkat b. Desember 2015
c. Tanggal Harus Kembali c. Desember 2015
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak
dan KB Kabupaten Pulang Pisau
b. Mata Anggaran b. Belanja Langsung
Kode Rekening :
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada Tanggal : Desember 2015
Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan,
Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pulang Pisau

Ir. BRAMULIA ELBAAR, MT

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19590615 198903 1 008
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pulang Pisau
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : Desember 2015
Ke : Aula Losmen Ani

An. UPT. Kepala Puskesmas

Pulang Pisau

dr. ERLINAWATI
NIP. 19790130 201001 2 004
II. Tiba di : Aula Losmen Ani Berangkat dari : Puskesmas Pulang Pisau
Pada Tanggal : Desember 2015 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke : Aula Losmen Ani
Pada tanggal : Desember 2015
Kepala

An. Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan, An. Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan,
Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pulang Pisau Kabupaten Pulang Pisau
Kabid KB & KS Kabid KB & KS

HIDAYAT BIRYANTARA,S.IP HIDAYAT BIRYANTARA,S.IP

NIP. 19790515 200604 1 010 NIP. 19790515 200604 1 010
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
An. UPT. Kepala Puskesmas Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk
Pulang Pisau
An. UPT. Kepala Puskesmas

dr. ERLINAWATI ………………………………………..

NIP. 19790130 201001 2 004 NIP. 197901 30 201001 2 004
VI. Catatan lain-lain

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
VIII. Pejabat yang menandatangani berangkat dari tempat kedudukan dan tiba ditempat kedudukan minimal pejabat Eselon IV
pada SKPD yang melaksanakan perjalanan dinas.