Anda di halaman 1dari 7

A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. Sumiyati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMP
Agama: Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kademangan RT 02 RW 02
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 19 April 2017

B. Anamnesis
No. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Seluruh jari dan telapak tangan kaku (< 30 menit),
kesemutan, nyeri, dan terasa panas yang dirasakan lebih dari satu
bulan yang lalu. Keluhan tersebut bertambah pada pagi (bangun
tidur) dan malam hari (sebelum tidur), sedangkan pada siang dan
sore hari yang dirasakan hanya kesemutan, kecuali jika sedang
beraktifitas (menjahit dll). Keluhan tersebut berkurang jika pasien
tidak beraktifitas. Tidak ada kemerahan, benjolan, dan bengkak
pada seluruh jari dan telapak tangan.
2. Keluhan Tambahan :
- Tumit kanan kesemutan
- Lutut, siku, dan panggul (Normal)
- Malam hari : tidur tidak nyenyak
3. Keluhan Sistem :
- Tidak ada demam
- Tidak anoreksia
- Tidak ada penurunan berat badan
- Tidak ada keringat malam
- Tidak cepat lelah
4. Riwayat penyakit dahulu : Pernah (hanya satu sisi), hipertensi (-)
(baru prehipertensi)
5. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit
yang sama.
6. Riwayat psikososial : Tidak merokok, tidak mengonsumsi jamu, dan
makan jeroan (+).
7. Riwayat pengobatan : Belum pernah minum obat warung, ke dokter,
dan ke rumah sakit.
8. Riwayat alergi : Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit ringan (masih bisa berjalan)
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 26,3 (Obesitas 1)
Gaya berjalan : normal

Pemeriksaan Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler
Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler
Temperatur : 36,8̊ C
No. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi - Tidak ada tanda-tanda inflamasi


: kemerahan, benjolan
- Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada deformitas
- Siang hari : hanya kesemutan

Palpasi
2 - Terdapat nyeri tekan
. - Tidak ada krepitasi

No. Status Generalisata

1. Kepala Normocephal

2. Mata Konjungtiva anemis (-)


Sklera ikterik (-)
Pupil isokor

3. Hidung Sekret (-), darah (-)

4. Mulut Bibir sianosis (-)


Faring & tonsil hiperemis (-)

5. Telinga Sekret/darah (-)

6. Leher Pembesaran KGB (-)

7. Thorax Inspeksi :
-Paru-paru Dinding dada simetris +/+
Retraksi dinding dada -/-
Palpasi :
Vocal fremitus normal pada kedua
lapang paru
Nyeri tekan (-)
Thorax
7 Perkusi :
-. Paru-paru Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler
Wheezing -/-
Ronkhi -/-

- Jantung Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Redup
Auskultasi :
Tidak ada suara tambahan

8. Abdomen Inspeksi :
Tidak ada efloresensi, tidak ada bekas
operasi
Palpasi :
Nyeri epigastrium (-)
Nyeri tekan di 4 kuadran abdomen (-)
Perkusi :
Tympani di 4 kuadran abdomen
Auskultasi :
Bising usus (normal)
9. Ekstremitas Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-), bekas luka (-)
D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Kimia Klinik :


• GDS : 92 mg/dL (Normal : < 160 mg/dL )  Normal
• Kolesterol Total : 241 mg/dL (Normal : < 200 mg/dL) Meningkat
• Asam Urat : 3,9 mg/dL (Normal: 2,4-5,7 mg/dL)Normal

E. Resume
Ny. Sumiyati, 44 tahun datang dengan keluhanseluruh jari dan telapak
tangan kaku (< 30 menit), kesemutan, nyeri, dan terasa panas yang
dirasakan lebih dari satu bulan yang lalu. Keluhan tersebut bertambah
pada pagi (bangun tidur) dan malam hari (sebelum tidur), sedangkan pada
siang dan sore hari yang dirasakan hanya kesemutan, kecuali jika sedang
beraktifitas (menjahit dll). Keluhan tersebut berkurang jika pasien tidak
beraktifitas. Tidak ada kemerahan, benjolan, dan bengkak pada seluruh jari
dan telapak tangan.Tumit kanan kesemutan; lutut, siku, dan panggul
(normal); pada malam hari tidur tidak nyenyak.
Demam (-), anoreksia (-), penurunan berat badan (-), keringat malam (-),
dan cepat lelah (-). RD (-), RPK (-), RP (makan jeroan), RO (-), RA (-).

Pemeriksaan Fisik : TD :130/80 mmHg, N : 80 x/menit, reguler, RR: 20


x/menit, reguler, T : 36,8 ̊ C. Tanda-tanda inflamasi : kemerahan, benjolan
(-), pembengkakan (-), deformitas (-), dan siang hari : hanya kesemutan.

Pemeriksaan Penunjang : GDS : 92 mg/dL, Kolesterol Total : 241 mg/dL,


Asam Urat : 3,9 mg/dL
F. Diagnosis Banding
DD 1 : Osteoartritis
DD 2 : Artritis Reumatoid
DD 3 : Artritis Gout
G. Assessment

S: Seluruh jari dan telapak tangan kaku (< 30 menit), kesemutan,


nyeri, dan terasa panas yang dirasakan lebih dari satu bulan yang
lalu. Keluhan tersebut bertambah pada pagi (bangun tidur) dan
malam hari (sebelum tidur), sedangkan pada siang dan sore hari
yang dirasakan hanya kesemutan, kecuali jika sedang beraktifitas
(menjahit dll). Keluhan tersebut berkurang jika pasien tidak
beraktifitas. Tidak ada kemerahan, benjolan, dan bengkak pada
seluruh jari dan telapak tangan.Tumit kanan kesemutan; lutut,
siku, dan panggul (normal); pada malam hari tidur tidak
nyenyak.
Demam (-), anoreksia (-), penurunan berat badan (-), keringat
malam (-), dan cepat lelah (-). RD (-), RPK (-), RP (makan
jeroan), RO (-), RA (-).
O: KU: sakit ringan (masih bisa berjalan), kesadaran : compos mentis,
BB : 64 kg, TB : 156 cm, IMT : 26,3 (Obesitas 1), gaya berjalan :
normal.
TD : 130/80 mmHg; N : 80 x/menit; reguler; RR: 20 x/menit,
reguler; T : 36,8 ̊ C. Tanda-tanda inflamasi : kemerahan,
benjolan (-), pembengkakan (-), deformitas (-), dan siang hari
hanya kesemutan.
A: Osteoartritis
P: Rencana Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan serologi : Rheumatoid Factor (RF) dan C-reactive
protein (CRP).
2. Pemeriksaan hematologi (H2TL, LED)
3. Pemeriksaan kimia klinik (Ureum, Kreatinin)
4. Rontgen (tangan)
Rencana Terapi :
Non farmakologi :
1. Diet
2. Olahraga
3. Mengurangi aktivitas
4. Istirahat cukup
Farmakologi :
Paracetamol 3x1 500mg no.X
Natrium diclofenac 2x1 no. X
Simvastatin 1x1 no. X
B complex 2x1 no. X
Antasida doen 3x1 no. X ac