PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Raya No. 14, Menteng, Jakarta Pusat
Telp (021) 31935836/3103439 Fax. (021) 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

KAJIAN AWAL

NO RM : TANGGAL :

NAMA LENGKAP :

TANGGAL LAHIR/USIA : L/P*

ALAMAT :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT KEBIASAAN :

RIWAYAT ALERGI :

KEBUTUHAN BIOPSIKOSOSIAL :

KEBUTUHAN SPIRITUAL :

KEBUTUHAN TATA NILAI & BUDAYA :

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran :

Tekanan darah :__________mmHg Frekuensi nadi :_________x/menit

Frekuensi Napas :_________x/menit Suhu Tubuh :_________oC

Berat Badan :_________kg Tinggi Badan :_________cm

STATUS GENERALISATA

Kepala :

Leher :

Thoraks :

Paru :

Jantung :

Abdomen :

Genitalia :

Anus/Perineum :

Ekstremitas :

PETUGAS PENGKAJI

( )