Anda di halaman 1dari 3

04-01-2016

Kategori : TKHI Propinsi : BANGKA BELITUNG Kab/Kota : KAB. BELITUNG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1438 H / 2017 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1438 H / 2017 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1902015710880006
Nama : IRMA OKTARINA YULANDARI
Tempat Lahir : TANJUNGPANDAN
Tanggal Lahir : 17-10-1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 542,14,VIII,2012
Alamat : JL.LANGSAT BLOK D383 PERUM
BILLITON REGENCY RT 043/ RW 014
DESA AIK RAYAK TANJUNGPANDAN
BELITUNG
Kode Pos : 33412
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081929655038
Email : OKTARINA.YI@YAHOO.CO.ID
Email : OKTARINA.YI@YAHOO.CO.ID
Propinsi : BANGKA BELITUNG
Kabupaten/Kota : KAB. BELITUNG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN28MA0406623
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-06-2006
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 229367
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-09-2009
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : BTCLS / 2010 / -
#2 : - / - /-
#3 : - / - /-
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198810172010012007
Nomor SK : 821/187/KEP/BKD/2011
Tanggal SK : 23-12-2011
Masa Kerja Pegawai : 5
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : -
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS
TANJUNGPANDAN
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA
Mulai Tugas : 01-03-2010
Alamat Unit Kerja : JL.DEPATI RAHAT
Telp. Unit Kerja : 0719 21074
Propinsi : BANGKA BELITUNG
Kabupaten/Kota : KAB. BELITUNG

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

IRMA OKTARINA YULANDARI


NIP/NRP : 198810172010012007
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership