TATALAKSANA GAWAT DARURAT OBSTETRI.

PERLUASAN PERAN DOKTER DAN

PARAMEDIS

“Dipersembahkan untuk ibu-ibu yang seharusnya tidak meninggal akibat komplikasi

kehamilan dan atau persalinan”

Abstrak

Gawat Darurat Obstetri (GDO) telah memakan korban ratusan ribu nyawa ibu hamil di
seluruh dunia – dikatakan setiap menit ibu hamil- melahirkan meninggal. Pendekatan
klinis yang telah dilakukan di seluruh dunia dianataranya adalah sbb: pelatihan Asuhan
Pasca Keguguran, penapisan risko persalinan dan rujukannya, skrining disproporsi kepala
panggul dengan grafik Soedarto, Asuhan Persalinan Normal dengan P4Knya, PONED
untuk tim Puskesmas, PONEK untuk tim Rumah Sakit, upaya lintas sektoral misalnya
Gerakan Sayang Ibu, Safemotherhood Initiatives, Making Pregnancy Safer dsb yang pada
dasarnya mengatur jumlah dan jarak kehamilan, mendeteksi komplikasi kehamilan/
persalinan, melakukan rujukan tepat waktu, menangani komplikasi secepat dan setepat
mungkin(response time- stabilisasi) dan mencegah komplikasi lebih loanjut dan
rehabilitasi. Peran bidan dan perawat di tingkat primer selama ini lebih ke arah rapid
initial assesment, stabilization and Refer baik di tingkat individu maupun tim. Namun
peran tsb bisa diperluas dengan tatalaksana yang lebih promotif preventif misalnya
secara proaktif mendukung kesetraan gender, melakukan health promotion – dengan
edukasi pasangan usia subur, membantu perencanaan jumlah dan jarak kehamilan,
melakukan Risk approach yang telah ditinggalkan, dan mendukung upaya meng KLB kan
kematian, maternal, preeklamsia dan HPP. Dengan kombinasi upaya-upaya medis dan
nonmedis ini maka diharapkan seluruh determinan kematian maternal dapat lebih
terakomodasi yang pada gilirannya penurunannya dapat lebih signifikan dan dipercepat.

Kata kunci: gawat darurat obstetris, perluasan peran perawat dan bidan,tatalaksana
medis dan non medis
 I. Pendahuluan

Gawat Darurat Obstetri (GDO) seringkali berakhir dengan kematian ibu dan atau
janin/ bayinya. Sebagian besar kasus kematian ibu hamil/ melahirkan terjadi di Negara
berkembang, dapat dicegah dan pencegahannya tidak memerlukan tehnologi canggih.

Tatalaksana GDO yang dikembangkan pemerintah RI/ Kementrian Kesehatan-

sesuai MDG 4 dan 5, saat ini diantaranya dengan melakukan

Pemberdayaan masyarakat dengan desa atau suami siaga

Revitalisasi program keluarga berencan

Antenatal care minimal 4 kali

Making Pregnancy safer

Pengisian kartu P4K

Nampaknya hal ini sesuai dengan yang dianjurkan oleh badan-badan dunia
terutama WHO. Sedangkan di Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi
(JNPK KR) dilaksanakan berbagai pelatihan di berbagai tingkat pelayanan yaitu

Asuhan Persalinan Normal untuk bidan mandiri

GDO untuk bidan mandiri

Asuhan Pasca Keguguran untuk tim puskesmas

PONED untuk tim puskesmas

PONEK untuk tim Rumah Sakit

Bagaimana permasalahan, peran perawat dan bidan serta Sp OG dalam

matarantai tatalaksana GDO akan dibahas dalam makalah ini tentunya dengan usulan
yang mungkin bisa meningkatkan survival dari ibu dan bayinya.

Pembahasan akan dimulai dengan adaptasi maternal, keterbatasn provider

kesehatan, GDO, serta tatalaksana GDO dan diakhiri dengan usulan dan rangkuman

II. Adaptasi maternal

Adaptasi maternal selama kehamilan seringkali dilupakan padahal adaptasi ini

meliputi hampir seluruh sistim dan organ. Adaptasi ini ditujukan untuk kepentingan janin
dan persiapan kelahiran. Dampak dari mengabaikan adaptasi ini adalah semua penyakit
lain dalam kehamilan (medical disorders in pregnancy) ditatalaksana seperti pada wanita
tidak hamil bahkan ditatalaksana seperti laki-laki.
 Contoh klasik yang penulis sering sampaikan adalah tatalaksana anemia dalam
kehamilan. Hasil penelitian seperti di bawah ini, namun tidak berpengaruh terhadap
kebijakan pemerintah atau WHO.

Oral Iron Therapy (Williams Obstetrics edisi 23) tahun 2010

Oral iron therapy has been shown to be effective in correcting iron-deficiency

anemia in most cases. 37 Its efficacy may, however, be limited in many patients because of
the dose-dependent side effects, lack of compliance and insufficient duodenal iron
absorption. 17, 21 It should also be noted that while there is evidence supporting the
correction of hematological and iron status parameters with oral iron supplementation,
data on improving birth weight and decreasing preterm delivery are still lacking. 38

Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during
pregnancy (RHL Commentary by Kongnyuy E and van den Broek N) tahun 2010

Outcomes such as preterm delivery, birth weight, low birth-weight-related

perinatal mortality, etc. are more likely to be dependent on factors other than anaemia
and iron status per se, and it may be unrealistic to expect that these are affected by iron
supplementation.

Namun algoritma seperti di bawah ini merupakan salah satu gambaran

diabaikannya adaptasi maternal selama kehamilan.
Gambar 1. Algoritma Penanganan Anemia dalam kehamilan
Tiga perubahan selama hamil yang sangat berhubungan dengan resusitasi akan dibahas
secara khusus di sini.

Perubahan kardiovaskuler

Tabel 1. Adaptasi maternal di bsitim kardiovaskuler

Perubahan hematologic

Gambar 2. Perubahan hemodinamik menurut usia kehamilan

Gambar 3. Perubahan metabolism besi selama hamil dibanding nonhamil

Dari aspek hematologis yang terjadi diantaranya terjadi leukositosis sampai 12 000

Tabel 2. Perubahan sistim hematologis selama hamil

Perubahan respiratorik

Tabel 3. Perubahan sistim respiratorik selama hamil

III. Keterbatasan provider kesehatan

William Ossler menyatakan bahwa kedokteran (medicine) merupakan ilmu

tentang ketidak pastian dan seni dari kemungkinan (the science of uncertainty and the
art of probability). Dari sekian ratus pasien akan ada beberapa kasus yang mengalami
perbedaan hasil pengobatan, seperti kurva normal- sekian persen akan lebih baik sekian
persen akan menjelek dan sebagian besar sesuai dengan yang kita harapkan. Jadi adalah
bijaksana bila selalu bersiap akan menemui kasus GDO/ tidak terduga bila menghadapi
kasus yang paling sederhana. Pengalaman pribadi penulis beberapa tahun yang lalu,
terjadinya kasus anafilaksis pada penyuntikan depo provera pada suntikan ke 8 dan
emboli air ketuban pada kasus yang baru inpartu tanpa tindakan medis.

Bahwa tindakan medis yang kita lakukan keberhasilannya sangat tergantung

kepada kemampuan tubuh untuk menyembuhkan diri. Hal ini yang menyebabkan dunia
kedokteran tidak dapat menjamin keberhasilan satu tindakan medis. Hal ini sesuai
dengan yang disebutkan oleh A. Pare beberapa ratus tahun yang lalu: “The task of
medicine: Cure sometimes, Relieve often, and Care always”.

Dengan mengingat keterbatasan ini maka seyogyanya dunia medis selalu

melaksanakan informed for consent dan informend consent sebelum melakukan tindakan
medis.
 IV. Tatalaksana GDO

IV.1. Pencegahan kasus GDO

Dalam 5 tingkatan pencegahan, aspek promotif dan preventif sering terlupakan.

Aspek promotif dapat dilakukan dengan edukasi masyarakat akan pentingnya kehidupan
dalam rahim, pentingnya perjanjian pranikah, kesetraan gender, pentingnya keluarga
berencana, pentingnya antenatal care dan menganggap eklamsia dan perdarahan
sebagai kejadian luar biasa

Tidak semua kasus GDO dapat diditeksi dan dicegah namun skrining kehamilan
risiko tinggi dapat dipakai untuk mendeteksi bebrapa kasus bahkan mencegah terjadinya
kasus gawat darurat. Yang termasuk kehamilan risiko tinggi adalah

Adanya riwayat obstetric yang jelek(terutama adanya tindakan operatif

pervaginam), adanya riwayat pembedahan rahim (persalinan sesar, miomektomi, adanya
riwayat/ sedang menedrita penyakit lain (sesak, mudah berdarah, kelainan jantung,
anemia dll), usia diatas 35 tahun, grandemulti, jarak anak yang terlalu jauh dan terlalu
dekat. Ibu yang kecil, ibu yang gemuk/ sangat gemuk, kenaikan berat badan yang
berlebihan, bayi besar, ketakutan,

IV.2. Penanganan GDO

Gawat Darurat Obstetrics yang dibahas di kesempatan ini adalah yang

berhubungan dengan GD maternal misalnya eklamsia dan perdarahan serta emboli air
ketuban sedangkan yang berhubungan dengan janin/ bayi misalnya preterm labor,
gawat janin, distosia bahu, tali pusat menumbung atau asfiksia tidak dibahas.

Cunningham et al mengusulkan pembagian tingkatan pelayanan GDO menjadi

tingkat 1 seperti ICU pada hamper semua rumah sakit, tingkat 2 H, High-Dependency
Care Unit (HDU) dan yang ke 3 Obstetrical ICU. Untuk di Puskemas di Indonesia mungkin
akan dirancang seperti tingkat 1.

Tatalaksana Eklamsia adalah dengan memberikan obat-obatan untuk mengobati

kejang dan mencegah kejang ulangan, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan
umum dan terminasi kehamilan

Tatalaksana perdarahan pada Kehamilan Ektopik Terganggu dan postpartum

adalah secara bersamaan menghentikan perdarahan dengan mencari penyebab
(misalnya a/hipotonia uterus, robekan jalan lahir atau inversion uteri) dan memperbaiki
keadaan umum. Selanjutnya dilakukan tindakan definitive.

Tatalaksana emboli air ketuban masih ada standarnya namun sebagian besar buku
memandang emboli air ketuban lebih sebagai reaksi anafilaksis karena tidak semua kasus
ditemukan debris atau ketuban di organ yang diperiksa.
 Tatalaksana Umum adalah sbb:

1. Selalu siap menghadapi kasus yang tidak terduga baik dalam peralatan, obat-
obatan maupun secara psikologis
2. Upayakan adanya simulasi menghadapi kasus GDO secara tim
3. Buat prosedur tetap tertulis dan mudah ditemukan
4. Buat prosedur Code red atau Code blue
5. Rapid Initial Assesment dan Stabilization adalah kata kunci
6. Basic Life Support dan Advanced Life Support dengan sedkiti perubahan

Gambar 4. Algoritma CPR dalam kehamilan

Di sini nampak jelas bahwa tatalaksana GDO pada wanita hamil berbeda dengan
laki-laki karena memang wanita adalah mahluk yang special, adanya adaptasi maternal
dan adanya janin dalam rahim yang perlu dipertimbangkan dalam setiap keputusan.
 V. Perluasan peran provider kesehatan

Yang kami maksud di sini adalah upaya yang lebih promotif dan preventif dalam
mencegah dan menangani GDOyaitu

1. Menyepakati perjanjian pra nikah sebagai salah satu upaya meningkatkan

kesetaraan gender. Menjadikan perkawinan sebagai upaya untuk memperoleh
keluarga yang berkualitas – melengkapi NKKBS yang kurang mendapat angin
akhir-akhir ini. Di samping itu, pendekatan ini akan menyebabkan semua
kehamilan diinginkan dan direncanakan- salah satu aspek Making Pregnancy
Safer.
2. Menyepakati pendekatan risiko sebagai salah satu upaya mencegah GDO,
kunjungan ke rumah dapat dilakukan oleh siapa saja tidak terbatas bidan. Kartu
risiko Poedji Rochjati, kartu prediksi disproporsi kepala panggul dan kartu P4K
(Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) meruapakan syarat mutlak
asuhan antenatal.
3. Memandang kehamilan dan periode kehamilan adalah periode untuk menyiapkan
calon pemimpin (khalifah)- bukan menyiapkan kelahiran saja. Satu perubahan pola
piker dari 9 bulan ke depan menjadi 90 tahun ke depan
4. Mendukung upaya menjadikan eklamsia dan HPP sebagai kejadian luar biasa.
Apabila eklamsia dan perdarahan postpartum dianggap sebagai kejadian luar
biasa maka semua anggota masyratakat bergerajk membantu, semua rumah sakit
wajib menerima pasien tsb. Dampaknya adalah response time yang lebih pendek.

Rangkuman

Mohon dalam menangani GDO ada perbedaan menetap yang harus diakomodasi
yaitu:

Selalu siap menghadapi segala kemungkinan pada kasus yang paling sederhana.

Menyadari keterbatasan kedokteran dimana tidak ada yang pasti dan segala
sesuatu bisa terjadi kepada siapapun maka informed for consent dan informed consent
jangan dilupakan termasuk pada kasus yang kelihatannya sedrhana

Pendekatan promotif dan preventif bisa dilakukan sebagai pelengkap dari upaya
menyelamatkan ibu-ibu dari komplikasi kehamilan dan persalinan

Pasien wanita apalagi hamil tua mempunyai keadaan yang berbeda dengan laki-
laki baik dalam privasi, otonomi dan patofisiologi.

Adaptasi maternal mohon dipertimbangkan dalm melakukan resusitasi

kardiopulmoner

Mohon diases juga keadaan janin di samping mengases kondisi ibu

Kepustakaan

AFFP. 2006. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO). Canberra

Cochrane 2010. Reproductive Health Library

Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR (eds). 2009. Maternal Fetal-
Medicine. Principles and Practice. 6th ed. : Elsevier
Cunningham FG et al. 2010. Williams Obstetrics. 23rd ed. Norwalk: Appleton Lange

Foley MR, Strong TH, Garite TJ. 2011. Obstetric Intensive Care Manual. New York:
McGraw-Hill

Hermanto TJ. 2010. Kematian ibu hamil dan melahirkan. Dari Eklamsia ke
Ketidaksetaraan gender. Dari Kuratif ke Promotif-Preventif. Dari “Making Pregnancy Safer”
ke Kejadian Luar Biasa. Seminar Ilmiah dan Reuni Alumni FK Unair 1974 di Surabaya –
Aula FK Unair Desember

Hermanto TJ. 2006.Basic Obstetric & Neonatal Emergency Care in Rural Area.

Houry D, Abbott JT. 2004. Emergency Management of the Obstetric Patient. Dalam
Burrow GN, Duffy TP, Copel JA (eds) Medical Complications During Pregnancy. 6 th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders

Karen F. 2007. Maternal Anemia. Dalam Berghella V(ed). Maternal-Fetal Evidence Based
Guidelines. Philadelphia: Informa

Kem Kes. 2010. Kursus Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONEK). Jakarta

Kem Kes, 2008. Kursus Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar(PONED). Jakarta

Russel M, Dunn-Albannese L. 2005. Anemia. Dalam Craigo SD, Baker ER (eds). Practical
Patways in Obstetrics & Gynecology. Medical Complications in Pregnancy. 6th ed. New
York: McGraw-Hill

SOGC. 2003. Advances in Labor and Risk Management (ALARM). Jakarta